2026 年慢病居家自我管理实操课件

慢病管理2026年慢病居家自我管理实操课件政策·模式·实操·培训日期2026年课程导览01政策与形势2026年慢病管理政策要点与基层使命02模式与证据居家自我管理框架与循证效果03病种实操三大慢病居家监测与干预技能04培训落地社区医护分层培训与质控体系05智慧展望数字化与AI赋能慢病管理CHAPTER政策与形势慢病管理，基层是主阵地从政策要求到现实挑战，明确社区医护的角色与责任01慢病负担沉重，基层成主阵地用关键数据锚定慢病防控的紧迫性，引出基层作为主阵地的角色定位全球慢病致死占比4100万人/年年死亡人数超70%致死占比我国慢病患者规模超3亿人患者总数年轻化趋势患病人群持续年轻化老年人群患病与知晓78.6%65岁以上高血压患病率仅58.3%糖尿病知晓率“慢病防控的关口必须前移，基层是承载全周期管理的最佳阵地。”2026国家公卫服务三大要点经费与主动服务2项人均补助标准提升至99元强化「进村庄、进社区、进楼宇、进家庭」主动服务理念主动服务理念引导群众做自己健康的第一责任人分类分级管理2项红、黄、绿三类按年龄、指标控制、并发症情况将患者分为红、黄、绿三类高风险患者管理分级优化服务频次，集中资源管理高风险患者膳食运动指导2项嵌入基层信息系统高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动指导要点嵌入基层信息系统2026年覆盖目标2026年覆盖三分之二以上乡镇卫生院和社区卫生服务中心社区体系全覆盖与能力提升服务网络与人员能力的双重补强，为慢病居家管理落地提供支撑。织密社区服务网络：中心全覆盖、人员强配备、服务进家庭、用药保连续第1环2030年网络全覆盖到

2030年，基本实现建制街道社区卫生服务中心全覆盖。第2环人员人员配备重点加强全科、儿科、中医、康复、护理等专业人员配备。第3环服务服务模式依托家庭医生签约服务，积极开展家庭病床、居家康复护理等服务。第4环药品药品保障扩大药品配备，适应高血压、糖尿病、慢阻肺患者连续用药需要。地方落实：三级体系与硬指标量化目标三级慢病管理体系管理层级机构形态核心职能县级慢性病健康管理中心统筹县域防、治、康、管乡级管理单元整合预防、诊疗、随访村级管理哨点风险评估与早期筛查规范管理服务率高血压·糖尿病高血压、糖尿病基层规范管理服务率达70%以上。健康素养提升居民健康素养水平居民健康素养水平每年提升不低于1个百分点。吸烟率控制15岁以上人群15岁以上人群吸烟率控制在20%以下。CHAPTER模式与证据自我管理，是慢病防控的关键杠杆从国际模型到本土证据，建立居家自我管理的理论根基02居家自我管理模式的根基居家自我管理的本质，是通过赋能患者实现健康结局改善。两者共同指向：让患者从

被动接受

转向

主动参与01系统协同，主动照护CCM美国慢病照护模型积极主动的患者与准备的实践团队结合构建卫生系统、社区资源等多要素协同02同伴赋能，自我提升CDSMP芬兰慢病自我管理计划以患者小组为核心通过同伴支持与技能训练提升自我效能自我管理五大核心模块五大模块构成一个整体，任何一环缺失都会削弱管理效果。疾病监测正确使用家用监测设备（血压计、血糖仪）并记录结果药物管理掌握用药种类、剂量、副作用与服用时机饮食营养理解食物对疾病指标的影响，合理搭配膳食运动指导选择适合的运动方式与强度并坚持执行情绪压力管理识别心理困扰，掌握放松与求助技巧上海实证：自我效能显著提升干预组健康状况9个维度明显优于对照组（P均小于0.05）社区RCT研究显示，自我管理项目6个月后显著改善患者自我管理行为与自我效能居家管理的卫生经济学价值赋能患者自我管理，既改善健康结局，也减轻家庭与社会医疗负担。居家护理观察组

vs

对照组6个月随访住院次数干预组vs对照组0.12次6个月内平均比对照组减少统计显著性

P=0.01急诊次数干预组vs对照组0.01次6个月内平均比对照组减少统计显著性

P=0.02再住院率观察组vs对照组5%居家护理观察组22.5%对照组达老年慢病患者人群CHAPTER病种实操把技能交到患者手中高血压、糖尿病、慢阻肺的居家自我管理实操要点03三大病种居家管理总览三大病种管理路径各异，但都遵循

监测—用药—预防并发症

的共通逻辑。高高血压监测血压家庭血压规范监测规律服药坚持服药，不擅自停药低盐饮食日常限盐控制摄入糖糖尿病监测血糖血糖监测（含CGM）饮食运动饮食与运动协同管理足部防护日常足部防护防并发症肺慢阻肺吸入用药规范吸入用药呼吸康复坚持呼吸康复训练急性加重预警做好急性加重预警高血压：家庭血压测量规范规范的家庭血压测量是评估控制达标率的前提。第1步测量前静息准备测量前静坐5分钟，排空膀胱，不吸烟、不饮咖啡。第2步测量中设备与体位采用经认证的上臂式电子血压计，袖带与心脏齐平。第3步测量中测量频次连续测量2次，间隔1分钟，取平均值记录。第4步测量后长期记录每日早晚各测一次，长期记录形成家庭血压档案。高血压：用药管理与不良反应药物类别服用要点常见不良反应与处理硝苯地平控释片整片吞服，不可掰开头晕、踝部水肿ACEI类遵医嘱长期服用干咳，夜间垫高枕头，影响睡眠需就医美托洛尔空腹服用心率过缓、乏力用药管理原则3种每类疾病用药不超过

3种，优先选择

长效制剂家庭医生不可自行停药，血压波动及时联系

家庭医生糖尿病：自我血糖监测与CGMCGM让血糖管理从"点"到"线"，帮助发现隐匿波动。从选用设备、设定目标到规范记录，把血糖监测落实为日常行动CGM设备配备建议2型糖尿病患者配备

CGM设备，实现连续动态监测。TIR核心目标血糖目标范围内时间（TIR）控制在

70%

以上，即每日不低于16.8小时。传统指尖血糖按医嘱频率监测，做好空腹、餐后记录。糖尿病：膳食与运动协同饮食与运动是糖尿病管理的基石，需与药物协同推进膳食控制3项碳水化合物每日200-250克约占总热量

45%优选低GI食物（GI小于

55）如燕麦、藜麦、荞麦三餐定时定量配合药物避免血糖大幅波动运动管理2项每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、骑车结合每周2次抗阻训练提升肌肉对血糖的利用糖尿病足居家护理实操日常检查3项每日用镜子自查足底重点看趾间、鸡眼、老茧处洗脚水温不超过37℃可用手腕内侧试温涂抹含尿素润肤霜保湿避开趾间，穿纯棉浅色袜高危信号2项足部皮肤温度升高、红肿、麻木或刺痛感24小时内未缓解需立即就医小伤口用生理盐水冲洗涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布每日更换慢阻肺：居家与急性加重预警管居家管理吸入规范使用吸入装置，掌握正确吸入技巧并定期检查康复坚持呼吸康复训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸防护疫苗接种、戒烟，避免油烟粉尘刺激警急性加重预警峰流速昼夜峰流速差值超过

30%

需警惕症状气促加重、痰量增多、痰色转黄提示可能感染，及时就医心脑血管急症家庭急救急性心肌梗死第一步立即卧床，拨打120并告知“疑似心梗”第二步无禁忌证时嚼服阿司匹林300mg第三步血压不低于90/60mmHg时，舌下含服硝酸甘油，每5分钟1片，不超过3片脑卒中识别（FAST原则）F面部一侧口角是否下垂A肢体双上肢平举，一侧是否下落S言语说话是否含糊T时间立即呼叫急救，记录发病时间家庭药箱与用药依从性药管好、药吃对，是慢病居家管理的基本底线。药箱管理常温

10-30℃、避光、干燥保存；胰岛素冷藏

2-8℃，开封后室温不超过28天遵循先进先出原则，每月整理一次，过期药品投放社区回收点依从性提升使用电子药盒/智能药箱，超时未服药自动通知家属设置固定服药时间，结合日常生活场景建立条件反射CHAPTER培训落地培训到位，管理才到位社区医护人员分层培训体系与质量控制机制04分层培训体系设计分层培训的本质，是让不同岗位的医护"各得其所、各展所长"。从社区基层到居家照护，三级培训层级各有侧重、协同衔接基层社区护士占比55%强化基础评估、健康宣教与家庭照护指导二级以上医院护士占比35%侧重并发症管理、多学科协作、急慢分治衔接延续护理团队占比10%重点提升远程监测、居家环境干预、个性化照护培训核心技能模块技能培训既要"知其然"，更要"知其所以然"。评精准评估CGM动态血糖仪

CGM

操作与质控血压智能云血压计操作与质控质控设备质控要点药用药指导控释片控释片不可掰开服用空腹美托洛尔需空腹服用细节其他关键用药细节症急症识别心梗心梗高危信号识别卒中脑卒中高危信号识别酮症酮症酸中毒识别与转诊心心理支持PHQ-9运用

PHQ-9

筛查抑郁GAD-7运用

GAD-7

筛查焦虑困扰识别“糖尿病困扰”三级传导与四级质控层层传导、级级把关，确保培训效果转化为管理质效。三级培训传导四级质控制度村级自查›乡镇卫生院专干复核›分管院长审核›县级健康管理中心抽查1第1级省级

质控中心培训市、县师资2第2级县级

慢病管理中心培训乡级骨干3第3级乡级

管理单元培训村级人员师资逐级下沉，质控逐级设防，培训成效直达村级一线龙湖区培训实践样本2026年专项培训，三甲医院多学科专家团队授课“紧贴基层实际、以实战为核心的培训，才能真正补齐能力短板。”培训时间2026年

5月22日

举办，三甲医院多学科专家团队授课覆盖病种围绕

高血压、糖尿病、慢阻肺

三大病种系统授课参训规模覆盖家庭医生团队、公卫负责人及村卫生站医生

100余人技能重点聚焦

规范化随访、风险评估、急症识别

三项实用技能自我管理小组活动组织技能小组活动让患者聚在一起相互支持，是自我管理落地的有效载体。活动组织第1环背景导入讲清自我管理小组的目标与价值。活动组织第2环活动设置明确活动频次、人员构成与内容安排。活动组织第3环示范教学以糖尿病小组活动为例，现场呈现重点与难点。活动组织第4环问题研讨学员就实际开展中的问题，与专家深入交流。CHAPTER智慧展望从工具到生态，慢病管理新图景数字化、AI与互联网+赋能居家自我管理05慢病管理平台与技术演进数字化不是目的，打破数据孤岛、形成服务闭环才是关键。从单点功能工具向融合服务生态升级核心主线全周期服务+数字化转型+医防融合供给格局医疗机构科技平台药械企业保险机构多元协同演进方向单点功能工具↓融合服务生态评估维度数据互联服务闭环持续运营三大能力聚焦AI赋能：从预测到预警AI将慢病管理从"事后补救"推向"事前预警"。糖尿病低血糖预测3个月内93%低血糖事件预测准确率基于3个月内的连续监测数据，AI模型可提前预判低血糖事件风险，为干预争取时间窗口。高血压卒中风险预测卒中风险预测0.89AUC卒中风险预测AUC值针对高血压人群，AI模型对卒中风险的判别能力达

AUC0.89，支撑分级预警与随访管理。AI早筛识别识别准确率92%识别准确率稳定保持AI早筛识别准确率稳定在

92%，为高风险人群的早期发现提供可靠支撑。数字技术赋能基层公卫智能技术应用探索AI辅助技术在

疾病筛查、体质辨识、随访管理、健康评估

等领域应用智能设备自动采集随访结果，实时汇入居民电子健康档案档案开放推进居民电子健康档案安全、有序向个人开放2026年基本实现以

县（市、区）

为单位开放全覆