成人慢性失眠共病常见神经精神疾病治疗指南总结2026

成人慢性失眠共病常见神经精神疾病治疗指南总结2026该指南由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组制定，发表于《中华内科杂志》2026年1月第65卷第1期，针对成人慢性失眠与10类神经精神疾病共病问题，基于GRADE证据分级体系给出规范化诊疗建议，旨在改善共病患者预后、降低复发、提升治疗有效率。一、指南制定基础1.制定依据：参照《世界卫生组织指南制定手册》《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》；检索文献截止2025‑06；采用GRADE进行证据质量（高A、中B、低C、极低D）与推荐强度分级（1强推荐、2弱推荐；“推荐”代表强使用，“建议”代表弱使用，“不建议”弱反对，“不推荐”强反对）；部分缺乏文献依据内容采用专家共识。2.纳入对象：符合ICSD‑3‑TR慢性失眠障碍诊断人群；阿尔茨海默病患者失眠可依靠照护者报告、神经精神量表、体动记录仪评估；使用PSQI、AIS、ISI等睡眠量表判定失眠亦可纳入。3.慢性失眠障碍诊断标准（ICSD‑3‑TR，A‑F全部满足）◦A：入睡困难、睡眠维持困难、早醒等夜间睡眠问题；◦B：伴随日间损害：疲劳、注意力下降、情绪不稳、日间嗜睡、事故风险升高等；◦C：不能用睡眠机会不足、睡眠环境差解释；◦D：症状每周≥3次；◦E：持续≥3个月；◦F：不能完全由其他睡眠障碍、躯体/精神疾病、物质药物直接解释。二、疾病概述与双向病理关系慢性失眠与10种神经精神疾病双向恶性循环，失眠升高共病患病风险，共病反过来加重失眠；共病状态会加重病情、升高复发、社会功能受损、全因死亡风险上升、增加治疗难度。10类共病及相互机制简述：1.偏头痛：失眠降低痛阈、促炎，加重偏头痛；偏头痛激活HPA轴升高皮质醇诱发失眠。2.卒中：失眠升高缺血性卒中风险；卒中后失眠高发，女性、重症患者风险更高。3.阿尔茨海默病(AD)：失眠促进β‑淀粉样蛋白、tau蛋白聚集，加速AD；AD损伤睡眠调控脑区，造成睡眠碎片化；长期镇静催眠药可能升高AD风险。4.帕金森病(PD)：递质紊乱、运动症状、情绪、药物多重因素诱发失眠；失眠会加重PD运动、认知损害，升高痴呆风险。5.癫痫：失眠增加癫痫发作及放电频率；癫痫破坏睡眠结构，造成睡眠维持困难、睡眠效率下降。6.广泛性焦虑障碍(GAD)：失眠‑焦虑互为因果，形成恶性循环。7.抑郁障碍：失眠是抑郁危险因素、常见残留症状，升高抑郁复发；5‑羟色胺异常同时介导情绪与睡眠紊乱；长期苯二氮䓬类（BZDs）可加重抑郁。8.躯体痛苦障碍（ICD‑11命名）：躯体症状与失眠互相加重、恶性循环。9.创伤后应激障碍(PTSD)：PTSD高警觉、创伤记忆造成睡眠破碎；失眠降低心理应激应对能力，维持PTSD症状。10.酒精使用障碍(AUD)：部分人群借酒助眠，但酒精破坏睡眠结构，诱发耐受，促进酒精依赖；饮酒及戒断阶段均出现严重失眠、日间思睡。流行病学要点我国成人慢性失眠患病率约15%；指南表格罗列各类疾病普通人群患病率、失眠人群中共病患病率、原发病中失眠患病率，如抑郁障碍患者失眠可达90%，PTSD患者失眠63%，酒精使用障碍失眠60‑70%等。三、临床评估需要同时对失眠和共病神经精神疾病分别开展：病史采集、体格检查、主观量表评估、客观评估，明确诊断、鉴别诊断，评估严重程度与疾病危害；诊断需要同时满足慢性失眠以及对应共病ICD‑11诊断标准。四、总体治疗原则1.兼顾原发病与失眠，治疗不加重任一疾病，减少不良反应，延缓疾病进展，改善生活质量与社会功能。2.证据不足时参考各疾病独立指南，动态评估疗效与副作用。3.失眠基础干预：睡眠卫生教育、运动、生活方式调整；药物遵循最低剂量、短期使用原则，联合心理、物理治疗，减少依赖与副作用。五、10类共病分病种诊疗推荐提示：CBTI=失眠认知行为治疗；BZDs=苯二氮䓬类；nBZDs=非苯二氮䓬类（唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆等）；rTMS=重复经颅磁刺激；tDCS=经颅直流电刺激。1.慢性失眠共病偏头痛1.心理：CBTI（C级，1级推荐）：改善失眠、减少偏头痛发作；睡眠限制卧床时间不少于8h。2.失眠药物：直接证据少；用药关注头痛不良反应；右佐匹克隆头痛副作用发生率高。阿戈美拉汀可辅助预防偏头痛；褪黑素疗效存争议。3.偏头痛用药：关注药物失眠不良反应；CGRP单抗依瑞奈尤单抗需留意睡眠影响。4.其他：星状神经节/枕大神经节阻滞、穴位按摩可辅助改善失眠头痛（D级，2级推荐）。2.慢性失眠共病卒中1.心理：推荐CBT/CBTI改善失眠（B级，1级推荐）。2.失眠药物：不推荐BZDs，增加卒中复发、跌倒、认知损害风险；短期选用苏沃雷生、褪黑素、右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦；右佐匹克隆可联合阿戈美拉汀/氟哌噻吨美利曲辛/米氮平，监测副作用。3.卒中药物：他汀可致失眠，失眠严重者避免睡前服用；抗血小板、抗凝失眠不良反应少见。4.中医药：辨证使用中药（单药或联合西药/CBTI）；针灸优先，艾灸、耳穴、推拿可辅助。5.物理治疗：rTMS、光照疗法改善失眠。3.慢性失眠共病阿尔茨海默病（AD）1.非药物：光照疗法、步行/快步运动、光照+运动、多感官刺激联合CBTI、穴位按压。2.失眠药物：优先苏沃雷生（B级，2级）、曲唑酮（C级，2级）；慎重使用佐匹克隆、唑吡坦；褪黑素证据不足；不首选BZDs/nBZDs，会升高跌倒、谵妄、认知下降风险。3.AD对症药服药时机：多奈哌齐、加兰他敏易致失眠，不建议睡前服用；美金刚易思睡，可改为晚间服用。4.慢性失眠共病帕金森病（PD）1.心理：CBTI适用于无痴呆、无精神症状PD患者（C级，2级）。2.失眠药物：褪黑素、右佐匹克隆、阿戈美拉汀优先选用。3.抗PD药物选择：推荐罗替戈汀透皮贴剂、普拉克索；不建议睡前用培高利特、金刚烷胺（加重失眠）。4.神经调控：推荐rTMS改善失眠；DBS改善运动同时可部分改善睡眠。5.辅助：康复放松训练、音乐疗法（C级，2级）。5.慢性失眠共病癫痫1.心理：推荐CBTI（A级，1级），卧床时间≥6h，改善失眠、提升睡眠质量。2.失眠药物：短期nBZDs（唑吡坦、佐匹克隆）；右佐匹克隆+阿戈美拉汀可改善失眠、降低发作频率；部分抗抑郁药存在致癫痫风险。3.抗癫痫药：普瑞巴林可同时改善失眠、控制发作；注意部分抗癫痫药（左乙拉西坦、托吡酯）会诱发失眠，部分易致日间思睡，调整服药时间。6.慢性失眠共病广泛性焦虑障碍（GAD）1.心理：首选CBTI；正念减压、普通CBT、数字CBT、瑜伽均有效。2.药物：优先SSRI/SNRI（艾司西酞普兰优先）；可短期联用右佐匹克隆、唑吡坦缓释剂；普瑞巴林同时改善焦虑失眠；老年人可短期（≤4周）低‑中剂量BZDs。3.物理：rTMS、rTMS联合tDCS辅助改善失眠焦虑（C级，2级）。7.慢性失眠共病抑郁障碍1.心理：强烈推荐CBTI/数字CBTI（A级，1级），优于单纯睡眠卫生教育；抗抑郁药基础上联合CBTI效果更好，有助预防复发。2.失眠药物联合：抗抑郁药短期联合右佐匹克隆（B级，1级）；可联用唑吡坦；食欲素受体拮抗剂赛托雷生、莱博雷生可用于疗效不佳者。3.抗抑郁药选择：优先SSRI/SNRI；失眠突出优先选择失眠风险低、思睡较强的药物；艾司西酞普兰通用优先，老年人优先舍曲林；阿戈美拉汀改善睡眠优于文拉法辛。同时需要权衡各类抗抑郁药失眠、思睡副作用。4.物理治疗：推荐rTMS联合抗抑郁药；可选用tDCS、针刺联合rTMS。8.慢性失眠共病躯体痛苦障碍1.心理：CBTI及其衍生技术（A级，1级）；建议正念冥想。数字CBTI、接纳承诺疗法均有证据。2.药物：抗抑郁药为基础；可联合加巴喷丁、右佐匹克隆、小剂量奥氮平、中药；普瑞巴林、加巴喷丁用于纤维肌痛需权衡利弊，不作为一线。3.中医运动：推荐针灸；足部反射疗法、传统运动（太极拳气功）、推拿、穴位按摩、浴疗作为建议选项。9.慢性失眠共病创伤后应激障碍（PTSD）1.心理：CBTI单用或联合意象预演疗法IRT；IRT也可单用。2.药物：基础用药帕罗西汀、舍曲林；可联合哌唑嗪、利培酮、曲唑酮、奥氮平改善失眠噩梦；短期右佐匹克隆；不推荐BZDs，风险大于获益。10.慢性失眠共病酒精使用障碍(AUD)1.心理：推荐CBTI改善睡眠，但不能降低复饮风险。2.药物：急性戒断期可短期BZDs控制戒断、预防戒断性癫痫；加巴喷丁