高血压病的慢病管理

高血压病的慢病管理从疾病认知到全程管理的规范化路径汇报人慢病管理培训组日期2026年9月内容导览01认知基础高血压慢病管理的疾病负担与政策背景02评估分层风险评估、分级管理与目标设定03规范管理药物治疗与非药物干预的规范化路径04随访优化长期随访体系与持续质量改进01认知基础知晓血压，方能管理血压从疾病负担到管理共识，建立高血压慢病管理的认知框架患病率高，控制率更低知晓率过半，但控制率不足两成，管理链条层层衰减三率逐级衰减知晓率高，治疗率回落，控制率严重偏低患病率高，患病人数庞大27.9%患病率2.45亿患病人数三率51.6%→45.8%→16.8%控制率严重偏低，管理缺口巨大政策驱动管理规范化基层是高血压慢病管理的

主战场

，规范化是主旋律以顶层设计推动高血压管理规范化，制度引领、服务落地、职责下沉三位一体。01专项行动《健康中国行动（2019—2030年）》将心脑血管疾病防治列为重大专项行动，明确高血压规范管理率提升目标。常态化服务国家基本公共卫生服务项目02将高血压患者健康管理纳入常态化服务，覆盖建档、随访、干预全流程。03职责明确分级诊疗制度明确基层医疗卫生机构承担高血压首诊、长期随访与健康管理职责。02评估分层分层而治，精准施策以风险评估为起点，明确不同层级患者的管理策略血压水平分级定标准分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110诊室血压测量静息状态下，非同次三次测量取平均值家庭自测与动态血压可辅助确诊，排除白大衣高血压风险分层决定管理强度分层不是终点，而是

精准施策

的起点低危：先观察1级高血压且无其他危险因素中危：干预评估1级合并1-2个危险因素或2级无危险因素高危：药物启动合并3个以上危险因素或靶器官损害很高危：立即联合合并糖尿病、肾病或临床心血管疾病1低危干预生活方式干预观察1级高血压且无其他危险因素2中危强化干预后评估1级合并1-2个危险因素或2级无危险因素3高危药物启动药物治疗合并3个以上危险因素或靶器官损害4很高危联合立即联合治疗合并糖尿病、肾病或临床心血管疾病03规范管理规范为本，综合干预药物与非药物双轨并行，构建规范化管理路径降压目标因人而异目标血压不是统一数字，而是

风险适配

的临床决断一般高血压患者<140/90mmHg能耐受者及部分高危人群<130/80mmHg65-79岁老年患者<150/90mmHg可耐受则进一步降低高龄及衰弱老人个体化设定避免过度降压降压目标应因人而异五大类药物各司其职联合治疗是多数患者的

必由之路

，单片复方制剂提升依从性钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平老年、单纯收缩期高血压ACEI培哚普利合并心衰、糖尿病肾病ARB缬沙坦ACEI不耐受者替代利尿剂氢氯噻嗪老年、盐敏感性、联合基础β受体阻滞剂美托洛尔合并冠心病、心衰生活方式干预是基石生活方式干预每坚持一步，血压管理就

前进一步限盐<5克每日食盐摄入警惕隐性盐，健康减盐从源头开始。推荐控重<24BMI控制腰围：男性<90cm、女性<85cm推荐运动≥150分钟每周中等强度有氧运动或75分钟高强度运动推荐戒断<25克/日男性酒精摄入戒烟限酒，女性<15克/日推荐特殊人群需细化管理特殊人群不是规范的例外，而是

规范的精进老年高血压注重

衰弱评估起始剂量

减半，缓慢加量警惕

体位性低血压合并糖尿病/肾病优先ACEI或ARB血压目标

更严格兼顾

蛋白尿管理妊娠期高血压禁用ACEI/ARB选用

拉贝洛尔、硝苯地平密切监测

母婴安全04随访优化持续管理，久久为功以随访为纽带，实现高血压慢病管理的全程闭环随访频次按达标分层随访频次是

病情变化的晴雨表

，达标方能延长间隔随访不是机械定时，而是动态调整的闭环节点血压达标且稳定2项每3个月

随访1次每半年评估一次心血管风险频次调整依据达标且持续稳定时可延长间隔血压未达标或不稳定2项每2-4周

随访1次直至连续达标后调整频次每次随访内容血压测量·用药依从性核查·不良反应评估·生活方式指导家庭自测激活管理参与让患者成为自己血压的

第一责任人让患者成为自己血压的第一责任人01家庭行动规范自测晨起服药前与睡前各测1次，记录血压日记识别清晨高血压，掌握全天血压波动02管理支持依从性管理建立服药提醒，养成规律用药习惯理解药物长期获益，不自行停药换药03自我赋能风险认知知晓高血压与心脑肾并发症的关联主动参与目标设定，共建管理方案闭环质控推动持续改进个体达标汇集为群众受益，闭环管理

才能久久为功以

PDCA闭环驱动管理，把改进落实到每一环节数据赋能：依托信息化平台，实现筛查-建档-随访-转诊全流程留痕PDCA循环1计划定期分析辖区管理数据，识别未达标人群2执行针对性干预，落实规范化管理措施3检查评估改进效果，追踪指标变化4改进优化管理策略，推动持续提升规范管理率筛查-建档-随访