2026年《中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南(2026版)》

2026年《中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南(2026版)》一、指南总则本指南为国内各级医疗机构开展下肢动脉硬化闭塞症（lowerextremityarteriosclerosisobliterans,LEASO）全周期诊疗提供统一的循证依据与操作规范，替代2016版指南中与当前临床证据不符的诊疗条款，减少漏诊、过度治疗与治疗不足导致的截肢、死亡等不良结局。1.1制定依据与适用范围本指南由中国医师协会血管外科医师分会、中华医学会外科学分会血管外科学组联合组织57名血管外科、内分泌科、心血管科、康复科、循证医学专家共同制定，证据检索范围覆盖2016年1月至2025年12月发表的国内外临床研究、系统评价，结合中国人群疾病特点调整推荐意见。指南适用于三级医院血管外科、二级医院普通外科/内科、基层卫生服务中心慢病管理岗位的医护人员，覆盖40岁以上LEASO高危人群筛查、确诊患者治疗、术后长期随访全流程；不适用于血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、急性动脉栓塞、创伤性动脉闭塞等非动脉粥样硬化病因导致的下肢动脉狭窄/闭塞患者的诊疗。1.2证据等级与推荐强度定义本指南所有推荐条款统一标注证据等级与推荐强度，临床决策时需优先遵循高等级证据要求：•证据等级：A级（多中心随机对照试验、高质量Meta分析）；B级（单中心随机对照试验、大样本队列研究）；C级（专家共识、真实世界注册研究数据）•推荐强度：Ⅰ类（必须实施，获益远大于风险）；Ⅱa类（优先实施，获益大于风险）；Ⅱb类（可选择实施，获益/风险比不确定）；Ⅲ类（严禁实施，风险大于获益）二、人群筛查与风险分层据2024年国家外周血管疾病筛查项目数据，我国40岁以上人群LEASO患病率达6.6%，其中仅12.7%的患者在疾病早期得到确诊，漏诊导致的确诊延迟是患者截肢率升高的核心独立危险因素，所有高危人群必须按固定周期完成标准化筛查，不得仅依靠间歇性跛行症状判断患病风险。2.1高危人群界定符合以下任意1项条件的人群即为LEASO筛查重点对象，必须按周期接受筛查：1.年龄≥70岁；2.年龄50~69岁，合并吸烟史（吸烟指数≥400年支，即每日吸烟支数×吸烟年限≥400）、糖尿病（病程≥10年或合并糖尿病足病史）、高血压（收缩压≥160mmHg且病程≥5年）、高脂血症（LDL-C≥4.1mmol/L）中任意1项；3.年龄40~49岁，合并≥2项动脉粥样硬化危险因素（早发心血管病家族史、慢性肾病eG4.已确诊冠心病、脑梗死、颈动脉狭窄≥50%的患者。2.2标准化筛查流程筛查工作由经统一培训的基层卫生服务中心慢病管理岗医师承担，操作流程与判读标准必须严格统一，不得随意简化：1.筛查频率：高危人群每年完成1次踝肱指数（ABI）检测；2.操作规范：患者平卧休息10分钟后再开始测量（活动后下肢血管扩张会导致踝部血压测量值偏高，假阴性率升高30%以上），分别测量双侧肱动脉、胫后动脉、足背动脉收缩压，每侧测量2次取平均值，ABI计算取同侧踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压较高值的比值；3.结果判读：ABI<0.9为初筛阳性；0.9≤ABI≤1.3为正常；ABI>1.3提示动脉中层钙化（多见于病程≥10年的糖尿病、终末期肾病患者，血管壁钙化僵硬导致袖带无法完全压闭管腔，测量值假性升高），必须加测趾肱指数（TBI），TBI<0.7判定为筛查阳性；4.转诊要求：初筛阳性患者必须在2周内转诊至二级及以上医院血管外科完成确诊检查，严禁基层医疗机构在未明确诊断前开具扩血管药物进行试验性治疗。2.3风险分层与随访周期根据筛查结果将患者分为4个风险等级，对应不同的随访责任主体与周期，实现分级管理：风险等级判定标准年主要不良肢体事件风险（截肢、急诊血运重建）随访责任主体随访周期低危ABI0.7~0.9，无明显临床症状，无糖尿病/长期吸烟史<0.5%基层慢病管理岗医师每12个月1次中危ABI0.4~0.7，伴轻/中度间歇性跛行（跛行距离≥200m）0.5%~2%基层慢病管理岗医师每6个月1次高危ABI<0.4，伴重度间歇性跛行（跛行距离<200m）或静息痛，无肢端破溃2%~5%二级及以上医院血管外科医师每3个月1次极高危存在肢端缺血性溃疡/坏疽，或TBI<0.3，或血运重建术后6个月内>5%三级医院血管外科医师每1个月1次直至病情稳定三、规范化诊断路径LEASO的诊断必须同时满足解剖学动脉狭窄证据与远端肢体缺血的症状/功能学证据匹配，严禁仅依靠影像学发现的动脉斑块或无症状狭窄就做出临床诊断、启动有创治疗。3.1临床症状与功能评估接诊医师必须采用Rutherford分级对患者缺血症状进行标准化评估，不得使用“下肢缺血”“供血不足”等模糊描述：•0级：无任何缺血症状；•1级：轻度间歇性跛行，跛行距离>500m；•2级：中度间歇性跛行，跛行距离200~500m；•3级：重度间歇性跛行，跛行距离<200m；•4级：静息状态下出现下肢持续性疼痛，夜间加重；•5级：少量组织缺损，缺血性溃疡局限于足趾，无骨髓炎；•6级：大面积组织缺损，溃疡累及足背/足跟，合并骨髓炎或坏疽超过跖趾关节。症状评估时必须完成鉴别诊断，避免误诊：神经源性跛行（腰椎管狭窄导致）伴下肢放射痛、麻木，弯腰或下蹲后症状快速缓解，平卧时缓解慢，ABI静息及运动后均正常；糖尿病周围神经病变为对称性肢端麻木、刺痛，无皮温降低、动脉搏动减弱，ABI正常；下肢静脉性溃疡多位于内踝周围，伴下肢水肿、皮肤色素沉着，动脉搏动多正常。3.2无创影像学检查规范所有检查操作必须符合标准化流程，报告内容需满足临床决策需求，不得遗漏关键节段信息：1.下肢动脉彩色多普勒超声：作为首选确诊检查，操作者必须完成≥40学时的外周血管超声专项培训并考核合格，检查范围覆盖肾下腹主动脉至足背动脉全程，报告必须包含各节段狭窄率、峰值流速比（狭窄段与近端正常段峰值流速比≥2.5提示直径狭窄率≥50%，≥4提示狭窄率≥70%）；严禁将动脉内中膜增厚（IMT≥1.0mm）直接报告为动脉狭窄。2.运动平板负荷试验：适用于静息ABI正常但有典型跛行症状的患者，方案为12%坡度、3.2km/h速度行走至出现典型跛行症状即停止，停止后1分钟内复测ABI，较运动前下降≥20%即可确诊下肢动脉缺血。3.计算机断层血管造影（CTA）：拟行血运重建的患者术前必须完成全下肢CTA（扫描范围自肾动脉开口水平至足尖，层厚≤1mm），若仅扫描膝关节以上节段会遗漏膝下流出道病变，导致手术方案制定偏差；对于动脉钙化积分≥400分的节段，钙化伪影会导致CTA对狭窄率的评估偏高20%~30%，必须结合超声结果复核，不得直接以CTA结果作为支架植入的依据。4.磁共振血管造影（MRA）：适用于碘造影剂过敏、eG3.3有创数字减影血管造影（DSA）检查规范DSA为有创检查，存在穿刺并发症、造影剂肾损伤风险，仅用于拟同期完成血运重建的患者，严禁将DSA作为LEASO的常规筛查或确诊检查。操作时需遵守以下规范：1.穿刺入路优先选择对侧股动脉逆行穿刺（操作安全性高，可覆盖同侧髂动脉至膝下动脉全程）；若同侧股动脉无明显狭窄、钙化，可选择顺行穿刺处理膝下病变；严禁对腹股沟区存在皮肤感染、股动脉环周钙化的患者行同侧顺行穿刺（穿刺失败率、血肿发生率>20%）。2.造影时必须完成多体位投照，至少清晰显示膝下3支主干动脉（胫前、胫后、腓动脉）全程至足部动脉弓，严禁仅造影至腘动脉平面即结束操作（遗漏足部流出道会导致血运重建方案失败）。3.功能学评估：对于影像学提示狭窄率50%~70%的节段，必须测量跨狭窄压力差，静息压差≥10mmHg或充血后压差≥20mmHg方可判定为有血流动力学意义的狭窄，否则不得进行干预。3.4诊断排除标准符合以下表现的患者不得诊断为LEASO，需排查其他病因：1.急性动脉栓塞（起病时间<2周，有明确房颤/心腔附壁血栓病史，无长期跛行病史）；2.血栓闭塞性脉管炎（年龄<45岁，长期大量吸烟，无高血压/糖尿病等动脉粥样硬化高危因素，主要累及膝下中小动脉，伴游走性血栓性浅静脉炎）；3.大动脉炎（年轻女性，血沉/C反应蛋白升高，病变累及主动脉及其一级分支开口）；4.下肢静脉疾病、神经病变、骨关节病导致的下肢疼痛/溃疡，无动脉狭窄血流动力学证据。四、全程基础治疗方案基础治疗是所有LEASO患者必须长期坚持的核心干预措施，其降低全因死亡、心脑血管事件与截肢风险的获益不低于血运重建治疗，任何血运重建操作都不能替代规范的基础治疗。4.1可控危险因素达标管理危险因素达标情况由患者签约的全科医师/慢病管理护士每3个月随访1次，未达标者2周内复查调整方案，所有指标必须达到量化目标，不得使用“控制尚可”“基本达标”等模糊判断：•戒烟：必须完全戒除包括电子烟在内的所有烟草制品，吸烟可导致LEASO患者截肢风险升高2.3倍、血管移植物5年通畅率下降40%（A级证据）。干预流程：首次就诊时评估尼古丁依赖度评分，评分≥6分的患者优先给予伐尼克兰口服（0.5mgqd起始，3天后加量至0.5mgbid，6天后加量至1mgbid，疗程12周）；存在伐尼克兰禁忌（严重精神疾病史、癫痫病史）的患者，给予尼古丁替代贴片（根据每日吸烟量选择15~21mg/24h剂型，逐步减量，疗程8~12周）；戒烟后12个月内由社区医师每月随访1次，复吸患者立即重启干预。严禁告知患者“少量吸烟影响不大”。•血脂管理：所有LEASO患者均属于动脉粥样硬化性心血管病极高危人群，LDL-C必须控制在<1.4•血压管理：一般患者血压目标值<130/80mmHg，年龄≥75岁的老年患者可放宽至<140/90mmHg（B级证据）。优先选择ACEI/ARB类药物，可同时降低外周动脉疾病患者的心血管事件风险；合并严重静息痛的患者避免使用大剂量非选择性β受体阻滞剂（可能诱发外周血管痉挛，加重缺血症状）；每次随访测量双侧上肢血压，两侧压差≥20mmHg时需排查锁骨下动脉狭窄。•血糖管理：合并糖尿病的患者HbA1c目标值<7.0%，年龄≥80岁、预期寿命<5年、反复低血糖发作的患者可放宽至<8.0%（B级证据）。优先选用SGLT2抑制剂（已证实可降低糖尿病患者LEASO发病与截肢风险，A级证据），eG4.2运动康复治疗根据患者缺血分级制定差异化运动方案，严禁不加区分地要求所有患者“多走路锻炼”：•间歇性跛行患者（Rutherford1~3级）：必须完成监督下运动治疗，方案为每次步行至出现中度跛行疼痛（疼痛数字评分4~6分，满分10分）时停下休息，待疼痛完全缓解后继续步行，每次累计有效步行时间30~45分钟，每周至少3次，连续12周为1个疗程，可使患者无痛跛行距离平均增加120%（A级证据）。优先在社区卫生服务中心康复室由康复师指导完成；无社区康复条件的患者，由医师指导家属陪同在家按相同方案训练，记录每日步行距离与疼痛出现时间。严禁建议存在静息痛、肢端溃疡的患者通过步行锻炼改善循环（会增加肢体耗氧量，加重缺血、扩大溃疡面积）。•血运重建术后患者：术后1周开始进行床上踝泵运动（踝关节最大角度跖屈、背伸，每次保持5秒，每组20次，每天5组），术后2周可逐步开始平地步行训练，避免剧烈跑动、长时间负重。4.3规范药物治疗所有药物治疗需严格把握指征，严禁无依据使用辅助用药：•抗血小板治疗：所有无禁忌证的LEASO患者必须长期口服阿司匹林100mgqd（Ⅰ类推荐，A级证据）；阿司匹林不耐受（消化道出血、严重过敏）的患者，给予氯吡格雷75mgqd替代；接受支架植入、人工血管旁路手术的患者，术后必须接受双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），疗程至少12个月；存在活动性消化道出血、严重凝血功能障碍（INR>2.5、血小板<50ו扩血管治疗：存在间歇性跛行、静息痛症状的患者，优先给予西洛他唑100mgbid口服（可使无痛跛行距离增加30%~50%，A级证据）；西洛他唑不耐受（严重头痛、窦性心动过速心率>100次/分）的患者，给予贝前列素钠40μgtid口服；无法行血运重建的重度肢体缺血患者，给予前列地尔10μg加入0.9%生理盐水100ml静滴qd，疗程14天。严禁将无明确循证证据的活血化瘀类中药注射剂作为一线扩血管治疗方案。•抗感染治疗：无肢端破溃、感染的患者，无需常规使用抗生素；合并缺血性溃疡、骨髓炎的患者，入院后立即行创面分泌物细菌培养+药敏试验，在结果回报前可经验性使用覆盖革兰阳性菌与阴性菌的广谱抗生素，待结果回报后调整为敏感抗生素，骨髓炎患者抗生素疗程为4~6周，严禁无感染征象时预防性使用抗生素。五、血运重建治疗决策与技术规范血运重建的决策必须以患者的症状获益为核心，严格把握干预指征，平衡手术风险与长期通畅率，严禁为单纯影像学上的无症状狭窄实施任何有创干预。5.1干预指征分层所有有创干预必须符合以下指征，严禁放宽手术适应症：•Ⅰ类指征（必须实施，获益远大于风险）：Rutherford4~6级（静息痛、缺血性溃疡、坏疽）的重度肢体缺血患者；Rutherford3级（重度间歇性跛行，跛行距离<200m）患者，经12周规范基础治疗+运动康复后症状无改善，严重影响日常生活质量。•Ⅱa类指征（优先实施，获益大于风险）：Rutherford2级（中度间歇性跛行，跛行距离200~500m）患者，日常活动需求高，且病变解剖条件适合微创治疗、预期术后通畅率≥70%。•Ⅲ类禁忌（严禁实施，风险大于获益）：Rutherford0~1级无症状或轻度跛行患者，无论影像学狭窄程度多重，不得行预防性支架植入（依据：无症状狭窄患者年进展为重度肢体缺血的风险仅约1%，而支架植入后年严重出血风险约2%，风险大于获益）；肢体已出现超过踝关节平面的广泛湿性坏疽，评估截肢平面已达膝上、保肢无功能获益的患者；预期生存期<6个月的终末期多器官功能衰竭患者。5.2不同病变节段的方案选择治疗方案严格遵循“优先微创、优先保留自体血管、关节部位尽量不植入永久支架”的原则，按首选、备选、禁选三层决策：•主髂动脉病变：TASCⅡA~C型病变（狭窄/闭塞长度<10cm，未累及肾动脉开口）优先选择腔内介入治疗（普通球囊扩张+支架植入），技术成功率≥95%，5年一期通畅率≥80%；若为TASCⅡD型病变（闭塞长度>10cm，累及双侧髂总/髂外动脉、合并严重钙化，介入开通失败率>30%），则选择主-双股动脉人工血管旁路手术；严禁对跨狭窄静息压差<10mmHg的非血流动力学限制性髂动脉狭窄植入支架。•股腘动脉病变：狭窄/闭塞长度<10cm的病变优先选择药物涂层球囊扩张，不推荐常规植入支架（可避免支架内再狭窄、支架断裂风险，2年通畅率与药物支架相当，A级证据）；若病变闭塞长度>10cm、钙化累及血管周径≥3/4，药物球囊扩张后出现C型及以上限流性夹层、残余狭窄≥30%，则植入药物洗脱支架；若介入开通失败，可选择自体大隐静脉行股-腘动脉旁路手术（5年通畅率约60%）；严禁在腘动脉跨关节部位植入刚性金属支架（膝关节反复活动可导致支架断裂率>30%，2年通畅率<40%）。•膝下动脉病变：仅对Rutherford4~6级的重度肢体缺血患者进行开通，优先选择普通球囊或药物涂层球囊扩张，治疗目标为恢复至少1支直达足部溃疡区域的动脉血流（即“直达血管”原则）；严禁对膝下动脉常规植入金属支架（术后1年再狭窄率>60%），仅当出现血管破裂、限流性夹层无法用球囊贴附时，可临时植入覆膜支架补救。5.3围手术期管理规范•术前准备：所有患者术前必须完成肾功能、凝血功能、心功能评估，碘造影剂过敏试验；术前2小时开始静脉水化（0.9%生理盐水1ml/kg/h，持续至术后6小时，eG•术后管理：穿刺点采用人工压迫的患者，术后穿刺侧下肢严格制动6~8小时，压迫解除后逐步床上活动；使用血管缝合器的患者术后制动2小时即可床上翻身；术后24小时内每2小时观察1次穿刺点有无血肿、远端动脉搏动情况；术后继续维持抗血小板、他汀类药物治疗，严禁术后自行停用抗血小板药物（急性支架内血栓风险升高10倍）。•技术成功判定标准：术后造影显示病变段残余狭窄<30%，至少1支流出道直达足部，跨病变段静息压差<10mmHg；术后24小时ABI较术前升高≥0.15；静息痛症状缓解，溃疡面术后2周可见新鲜肉芽组织生长。六、急危重症与并发症处置LEASO诊疗相关的急危重症进展迅速，从症状出现到不可逆组织损伤的时间窗仅6~8小时，处置延迟将导致截肢风险升高3倍以上，所有接诊医师必须熟练掌握分级处置流程，不得因等待检查结果延误干预时机。6.1术后急性肢体缺血风险演化路径：支架/旁路血管内急性血栓形成或斑块脱落栓塞→远端管腔完全闭塞→肢体远端供血中断→缺血2小时内出现感觉麻木、皮温下降→缺血6小时出现神经不可逆损伤、肌肉变性→缺血超过12小时出现肌肉坏死，开通后大量肌红蛋白、钾离子入血→高钾血症、急性肾衰、心律失常→死亡。按缺血严重程度分三级处置：•Ⅰ级（轻度缺血）：肢体发凉、麻木，皮温较对侧低但仍可触及远端动脉搏动，ABI较基线下降<0.2；处置：立即给予依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射抗凝，每1小时评估肢体感觉、运动、搏动情况，24小时内复查下肢动脉超声；若血栓范围进展则启动导管溶栓；启动权限：管床医师可直接处置，无需上级医师签字。•Ⅱ级（中度缺血）：肢体出现静息痛、感觉减退，无法触及远端动脉搏动，无肌肉僵硬、运动功能丧失；处置：必须在6小时内完成血管开通，优先选择导管接触性溶栓（尿激酶4000U/min经导管泵入，持续12~24小时，每6小时复查造影评估溶栓效果）或机械取栓；启动权限：值班医师立即报二线值班医师，开启急诊手术绿色通道，严禁等待CT等非紧急检查结果延误时间。•Ⅲ级（重度缺血）：肢体出现大理石样花斑、肌肉僵硬、跖趾/踝关节运动功能丧失，伴肌红蛋白尿；处置：严禁强行开通血管（再灌注综合征致死率>40%），立即评估截肢平面，急诊行截肢手术，术前给予大量补液、碱化尿液，保护肾功能；启动权限：科主任或副主任医师及以上人员签字确认后立即实施，术前必须向家属充分告知强行保肢的死亡风险。6.2常见并发症处置•造影剂肾病：判定标准为术后72小时内血肌酐较基线升高≥25%或绝对值升高≥44.2μmol/L；风险演化：造影剂导致肾髓质缺血、肾小管损伤→急性肾小管坏死→少尿/无尿→急性肾衰。处置：术后立即监测肾功能变化，轻度升高者持续水化，避免使用肾毒性药物；若出现少尿、无尿、血钾>6.5mmol/L，立即启动床旁血液滤过治疗；严禁在肾功能未恢复前再次使用大剂量碘造影剂检查。•移植物/支架感染：判定标准为术后出现穿刺点/切口红肿流脓、反复发热（体温≥38.5℃超过3天），影像学提示移植物周围脓肿、假性动脉瘤；风险演化：移植物表面细菌生物膜形成→感染侵蚀血管→血管破裂大出血→脓毒症、死亡。处置：必须完全移除感染的移植物/支架，彻底清创后行解剖外旁路重建血管，根据细菌培养结果使用敏感抗生素4~6周；严禁在感染未控制的情况下单纯使用抗生素保守治疗（感染复发率100%，致死性大出血风险>30%）。•穿刺点血肿/假性动脉瘤：判定标准为术后穿刺点肿胀、瘀斑，超声提示皮下血肿、假性动脉瘤形成（瘤颈直径<2mm、瘤体直径<3cm）；处置：徒手压迫30分钟后加压包扎24小时，若瘤体直径>3cm则在超声引导下注射凝血酶封闭；严禁未处理假性动脉瘤即让患者出院（瘤体破裂可导致大出血）。6.3糖尿病足合并LEASO的特殊处置必须遵循“先开通血流、再处理创面”的原则，在下肢动脉未恢复直达血流前，严禁行彻底清创、大范围截趾手术（创面无法愈合，反而会导致感染向近端扩散）；创面处理采用湿性愈合理念，每1~2天换药1次，清除坏死组织时采用“蚕食法”逐步清除，避免一次损伤正常组织。七、长期随访与质量控制LEASO为慢性进展性疾病，血运重建术后5年支架/移植物再狭窄率约30%，规范的全周期随访可使再狭窄导致的截肢风险下降60%，不得在患者出院后终止连续管理。7.1随访内容与周期•术后1个月、3个月、6个月、12个月为固定随访节点，1年后每年随访1次，由血管外科医师完成；1年后病情稳定的患者可转至基层卫生服务中心由慢病管理医师继续随访。•每次随访必须完成：双侧ABI测量、无痛/最大跛行距离评估、吸烟状态核查、血压/血脂/血糖达标情况检测、用药依从性评估；双联抗血小板疗程未满12个月自行停药的患者，标记为高风险人群，24小时内由随访护士电话督促复诊。•术后6个月、12个月复查下肢动脉超声，若发现狭窄率≥50%、ABI较术后基线下降≥0.15，立即安排CTA检查，确认存在有血流动力学意义的再狭窄时及时再次干预，避免进展为重度肢体缺血。7.2医疗质量控制指标所有开展LEASO诊疗的医疗机构必须每年度上报以下核心指标，纳入国家医疗质量考核体系：1.无症状LEASO患者接受有创血运重建的占比，必须<5%，超过阈值的机构由省级医疗质量控制中心开展核查，对存在过度医疗的医师按规定暂停手术权限；2.重度肢体缺血患者血运重建后30天全因死亡率<3%，30天大截肢率<8%，术后1年血管一期通畅率≥70%；3.确诊患者的核心危险因素达标率（戒烟率≥70%、LDL-C达标率≥60%、血压达标率≥70%、血糖达标率≥60%）；4.围手术期严重并发症发生率（穿刺点需外科干预的大血肿、需透析的造影剂肾病、移植物感染）<3%。八、双向转诊流程建立基层卫生服务中心-二级医院-三级医院的双向转诊绿色通道，可使LEASO患者的平均确诊时间缩短40%，避免重复检查与患者就医奔波。8.1上转标准（基层/二级医院转三级医院血管外科）1.初筛ABI/TBI异常，需进一步明确诊断与治疗方案的患者，2周内完成转诊；2.出现静息痛、肢端溃疡/坏疽的重度肢体缺血患者，24小时内转诊；3.术后出现急性肢体缺血、移植物感染、穿刺点大出血等严重并发症的患者，立即转诊。8.2下转标准（三级医院转基层/二级医院）1.血运重建术后病情稳定，切口愈合良好，无严重并发症的患者，转基层完成后续伤口换药、康复训