2026年医保基金飞行检查应对工作指南考试试卷试题及答案

2026年医保基金飞行检查应对工作指南考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金飞行检查暂行办法》，医保基金飞行检查最突出的特点是（）A.提前通知、定点检查B.不预先告知、随机抽查C.全程公开、邀请媒体监督D.由医院自行申报后组织检查答案：B解析：飞行检查的核心是“不打招呼、直奔现场”，采取随机抽取检查对象和检查人员的方式，避免被检查单位提前准备或掩盖问题。2.接到飞行检查组进院通知后，医疗机构第一时间的正确做法是（）A.暂停全部住院患者出院，等待核查B.立即启动迎检预案，安排专人对接，通知相关科室到岗待命C.迅速整理并转移可能存在问题的医疗文书D.关闭医保结算系统，以“系统维护”为由拖延答案：B解析：接到通知后，应积极响应、有序配合，不得故意拖延、拒绝或销毁资料。第一时间组织专班、明确陪检人员、准备相关资料是正确应对的第一步。3.飞行检查中，检查人员要求调取某患者的手术记录、麻醉记录及耗材条形码信息，医院应当（）A.以涉及患者隐私为由拒绝提供B.要求检查组出具法院调查令后才提供C.在医院医保办工作人员陪同下及时、完整提供D.只提供纸质版，不提供电子版和原始记录答案：C解析：患者个人信息保护不能对抗正当的行政检查。医院有义务在医保部门依法检查时提供相关资料，同时做好交接登记，确保资料完整性和可追溯性。4.下列行为中，属于“串换诊疗项目”的是（）A.将不能报销的保健项目按推拿治疗项目上传医保结算B.对同一患者同时收取普通床位费和重症监护床位费C.超出患者实际住院天数收取床位费D.将出院带药替代为住院用药重复申报答案：A解析：串换的本质是“真实服务内容与申报项目不一致”。B属重复收费，C属超标准收费，D属分解住院或虚记费用。5.关于飞行检查结果的处理，下列表述正确的是（）A.检查结论仅作为内部参考，不向被检查单位反馈B.被检查单位对处理决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼C.只要追回违规基金，就一律不再追究行政责任D.检查组无权要求被检查单位整改，只能移交给公安机关答案：B解析：飞行检查系行政行为，被检查对象对结论和处理决定享有法定的救济权利。追回基金是后果之一，不等于免除罚款、协议处理或刑事责任。6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，除责令退回外，可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：条例明确规定，对欺诈骗保行为，责令退回本金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，暂停或解除服务协议。7.医疗机构在迎检自查阶段，最应当优先排查的“高风险”问题是（）A.医务人员着装不规范B.院内环境卫生不达标C.高套收费、分解住院、挂床住院、虚记耗材等医保违规线索D.患者满意度问卷分数偏低答案：C解析：医保飞行检查聚焦基金使用合规性，自查的重点应放在费用申报与诊疗实际是否一致、是否符合医保支付政策、是否存在欺诈骗保风险等方面。8.飞行检查中，陪同检查人员的下列做法正确的是（）A.对检查人员提出的问题一概回答“不清楚”B.主动调取相关明细数据，并如实解释诊疗及收费依据C.暗中示意科室人员先行修改电子病历D.使用手机拍摄检查组内部讨论并上传网络答案：B解析：陪检人员应客观、准确、专业地配合检查，既不能隐瞒，也不能阻挠，更不能篡改证据。如实说明情况有助于减少误解和错判。9.关于医保基金飞行检查的“双随机、一公开”，下列说法正确的是（）A.检查对象随机抽取，检查人员固定不变B.检查对象和检查人员均随机抽取，检查结果按规定公开C.检查对象提前公开，检查人员随机抽取D.检查结果不公开，但检查过程随机答案：B解析：“双随机”指检查对象、检查人员随机，“一公开”指抽查情况和查处结果及时向社会公开，接受监督。10.飞行检查反馈后，医疗机构在整改中可以采取的有效措施是（）A.仅针对检查组点名的几笔费用退款B.建立医保基金使用月度自查台账，对异常数据及时核查纠正C.紧急修改所有历史病历以“符合规范”D.让被处理人员离职，避免再被追踪答案：B解析：整改要标本兼治，建立长效内部控制机制，而不是“头痛医头”。篡改病历、安排离职逃避责任均属错误做法，可能引发更严重的法律后果。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列属于医保基金飞行检查常见检查重点内容的有（）A.分解住院、挂床住院、诱导住院B.过度检查、过度治疗、重复收费C.串换药品、耗材、诊疗项目D.虚构医疗服务、伪造病历文书E.医院内部食堂价格不合理答案：ABCD解析：飞行检查聚焦基金使用合规，食堂价格不属医保基金监督范畴。2.医疗机构在飞行检查进场前，应当完成的迎检准备工作包括（）A.组建由院领导牵头、医保办/医务科/财务科/信息科等参与的迎检专班B.对照医保政策和服务协议开展院内自查自纠C.整理在院病历、出院病历、费用清单、进销存记录等资料D.召开科室工作会，统一配合口径，强调如实提供资料E.提前将医保系统内“可疑数据”删除，避免被查答案：ABCD解析：E属销毁数据、阻碍检查，严重违法。迎检是合规应对，而非掩盖问题。3.飞行检查现场，医院陪检人员有权或应当做的是（）A.要求检查人员出示有效执法证件B.对涉及商业机密或患者隐私的资料，提醒检查人员依法保护C.核对检查人员调阅的资料名称、数量和去向并做好记录D.对于检查人员的询问，由熟悉业务的人员客观解答E.拒绝检查人员进入手术室、药房等核心区域答案：ABCD解析：E错误。手术室、药房等属于检查可及区域，除非依法确需保密或影响患者安全，否则不得无理由拒绝。正确做法是配合进入并安排专人对接。4.针对飞行检查中发现的问题，医疗机构可以采取的合法救济途径包括（）A.在收到处理决定后，依法申请行政复议B.对行政处罚不服，直接向人民法院提起行政诉讼C.向医保部门如实提交陈述申辩材料，补充证据D.对检查程序存在重大违法的情况，向纪检监察机关投诉举报E.在检查现场与执法人员发生肢体冲突以阻止检查答案：ABCD解析：E绝对错误。其余均为法定权利，但需通过正当渠道、在法律框架内行使。5.下列情形中，可能被认定为欺诈骗取医保基金的有（）A.将自费药品串换成医保目录内药品结算B.为增加住院收入，收治不符合住院指征的患者住院C.伪造患者签名，虚构检查项目并收费D.冒用其他定点医疗机构名义为患者结算费用E.对老年患者加强健康宣教，增加宣教时间答案：ABCD解析：E是正常医疗服务行为，不属欺诈骗保。ABCD均属典型的“假病人、假病情、假票据、串换项目”等问题。三、判断题（每题2分，共20分）1.飞行检查实行“不打招呼、直奔现场”，因此被检查单位在接到通知时已经没有时间做任何准备。（）答案：×解析：即便通知后时间很短，也可以立即启动应急预案，进行组织准备、资料归集和人员到位。迎检准备功夫在平时，但临战响应同样关键。2.被检查医疗机构应当配合飞行检查工作，不得拒绝、阻挠或者拖延检查，不得转移、隐匿、篡改、销毁相关记录资料。（）答案：√解析：这是医保监管的法定要求，违反者面临更重处罚。3.为保护患者隐私，医院有权拒绝向飞行检查组提供患者完整病历，只提供费用汇总单。（）答案：×解析：患者隐私权保护不能对抗行政执法权。医保部门对病历信息负有保密义务，医院应当在合法范围内完整提供。4.医疗机构在迎检前可以对历史病历进行“补充完善”，使其符合医保申报规范，这属于正常整改。（）答案：×解析：病历应当真实反映诊疗过程。事后补充或改动关键记录，属于伪造、篡改病历，是飞行检查严查行为。5.飞行检查中发现违规问题，即使涉及金额再大，医保部门也只能追回基金，无权移送公安机关。（）答案：×解析：涉嫌欺诈骗保且数额较大或情节严重，应移送司法机关追究刑事责任。6.医院可以安排医务科、医保办人员全程陪同飞行检查组，做好协调、解释和记录工作。（）答案：√解析：这是迎检工作的标准要求，有助于检查顺畅进行。7.飞行检查组仅对住院医保费用进行检查，门诊统筹费用、长期护理保险费用等不属于检查范围。（）答案：×解析：飞行检查涵盖各类医保基金使用行为，包括门诊、住院、慢特病、长期护理等。8.定点医疗机构对医保部门作出的行政处罚不服，只能申请行政复议，不能提起行政诉讼。（）答案：×解析：根据《行政诉讼法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，当事人既可申请行政复议，也可直接提起行政诉讼。9.医院在日常管理中应当定期开展医保政策培训和警示教育活动，这有助于降低飞行检查风险。（）答案：√解析：培训能提高医务人员合规意识，是预防违规的重要基础。10.飞行检查中，医疗机构如果认为检查人员与本单位存在利害关系，可以申请其回避，但应当有正当理由。（）答案：√解析：行政处罚法等法律法规规定了回避制度，医疗机构可依法提出申请，但需有理有据。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述医保基金飞行检查的一般工作流程。答案要点：（1）确定检查对象和人员：由医保行政部门按照“双随机”原则，确定被检查机构和检查组成员，也可结合大数据筛查、举报线索等锁定目标。（2）下达检查通知：一般提前较短时间通知或直接到达现场后表明身份，出示执法证件和相关文件。（3）开展现场检查：召开进点会，听取医院基本情况介绍；调阅病案、处方、结算票据、费用清单、药品耗材进出库记录，查询医保信息系统数据；实地查看临床科室、药房、收费窗口、康复治疗室等重点区域；询问相关医务人员和工作人员；封存或复制相关资料，制作检查笔录或现场记录。（4）形成初步结论与反馈：检查组梳理检查发现，列出问题清单，向医疗机构反馈，听取其陈述申辩和解释说明。（5）移交处理或立案查处：根据问题性质和金额，医保部门作出追回基金、罚款、暂停或解除医保协议等处理；涉嫌违法犯罪的移送纪检监察或公安机关。（6）结果公开与整改：依法公示检查结果和典型案例，督促医疗机构限期整改，并组织“回头看”或复查。2.医疗机构在迎检准备阶段，应从哪些方面做好应对？请列出至少五条具体措施。答案要点：（1）成立迎检专班：由院长或分管副院长任组长，医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科负责人参加，明确联络员和陪检人员。（2）开展全面自查自纠：对照医保政策和服务协议，重点核查住院指征、诊疗项目真实性、药品耗材适配性、收费价格合理性；清理疑似重复收费、分解收费、串换项目、超医保限制支付条件等违规行为。（3）整理备查资料：按科室、病区、时间段整理在院患者病历、出院归档病历、医保结算单、日费用清单、手术记录、高值耗材追溯信息、大型设备检查阳性率记录、排班表等；确保资料完整、索引清晰，能快速调取。（4）规范信息系统：确保医保接口数据稳定，开放检查需要的查询权限；导出药品、耗材的进、销、存全流程数据，并准备好出入库原始凭证。（5）组织全员培训：告知各科室配合检查的要求，统一应答口径；要求医务人员尽量在岗，若必须离岗需提前报备；收到调阅或询问通知时，须配合完成相关流程。（6）设置应急处置预案：明确遇到资料缺失、系统故障、个别人员情绪激动等情况时的处理办法，避免现场混乱。3.飞行检查结束后，医疗机构如何落实整改？请写出整改工作的关键环节。答案要点：（1）问题分类与责任认领：对照检查组反馈的问题清单，组织相关科室逐条会商，区分“制度漏洞”“操作失误”“违规收费”“欺诈骗保”等不同性质，明确责任科室和责任人。（2）立即停止并纠正违规行为：例如停止已超标准的收费项目、取消非必要检查套餐、调整不合理的医保对照编码；对仍住院患者及时更正结算信息，对已出院的患者主动联系补退费。（3）主动退回违规使用基金：根据医保部门要求及时退回基金本息，不拖延、不讨价还价；配合后续行政处罚程序中陈述申辩，争取合法合理处理幅度。（4）修订内部管理制度：完善医保基金内控机制，如建立费用审核岗位、医保智能审核系统风控规则、高值耗材全程追溯制度、病历质量控制制度等。（5）责任追究和警示教育：对存在主观故意或严重失职的人员，依据院内规定予以处理；开展全院医保合规培训，通报典型案例，提升规范意识。（6）按时提交整改报告：真实、完整地反映整改措施和结果，附证明材料，配合医保部门复查验收。五、案例分析题（共1题，15分）案例：2026年3月，某市医保局飞行检查组对某民营医院开展突击检查。检查组通过大数据分析发现该院尿毒症透析患者人均费用显著高于全市平均水平，遂重点调取这些患者的透析记录、耗材使用记录和收费明细。检查发现：该院将患者实际使用的一次性透析器从国产品牌“A”型号，在医保结算时上传为进口品牌“B”型号，并使用虚假的供应商发票佐证，高套收费合计23万元；同时存在为增加收入，超过医嘱次数开展“血浆置换”治疗（属于特需项目，医保不予报销），但按“血液透析”项目申报，涉及金额6万元。医院院长在检查过程中表示“不了解情况”，安排保安阻拦检查人员进入透析室，并指使护士长删除部分电子台账，后被医保部门工作人员当场制止。问题：（1）请分析该医院在前述事实中涉及哪些医保违规甚至违法行为？（2）该医院及主要负责人可能面临哪些法律责任？（3）作为医院负责人，正确的应对策略是什么？答案要点：（1）违规违法定性：①将低价国产品牌透析器串换为高价进口品牌结算，属于“串换医用耗材”的欺诈骗保行为，骗取医保基金23万元。②将医保不予报销的特需项目“血浆置换”按可报销的“血液透析”项目申报，属于“将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算”，同样是欺诈骗保行为，涉及6万元。③指使人员删除电子台账、阻拦检查人员进入透析室，属于拒绝、阻挠、拖延检查，违反法定义务，可视为情节严重的情形。④使用虚假供应商发票佐证，涉嫌伪造财务票据，可