脊柱内镜应用与进展

脊柱内镜技术在腰椎疾病中的应用Background

(背景)腰背痛已成为国际性健康问题Hult估计有多达80%的人，在一生中的某一时期受到腰背痛的困扰美国国立健康统计中心报告，脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因腰椎间盘突出最为常见，椎间盘切除术成为全世界做的最多的手术之一对于可以保守的椎间盘突出病人，锻炼调整，无损为高。对于需要手术的患者，微创处理，微损为妙Background

(背景)符合外科治疗原则最大化治疗效果（充分减压）最小化手术创伤最低的后遗症文献报道：椎间孔镜手术满意率超过90%，并发症的比率低于5%Background

(背景)椎间孔镜优势局麻对组织和神经损失小保持椎间盘结构与稳定性直接减压疤痕少，恢复快方便进行翻修手术Background

(背景)1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS技术，真正的实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（PerculaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,PELD）此技术入路由安全三角进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以操作简单、安全，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside-out由内向外技术）此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压Background

(背景)前界为神经根下界为下椎体的上终板内界延伸为行走神经根与硬膜囊安全三角工作界限髓核出孔根行走根上关节突硬膜囊安全三角实际为梯形Background

(背景)YESS技术（inside-out）具有操作比较简单和容易掌握，但也存在适应症相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织TESSYS技术（outside-in）2003年Hoogland等针对YESS技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级切除下位椎体部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，将手术工作导管直接置入椎管，由于是经扩大后椎间孔进入椎管，避免了经过范围比较狭小的Kambin三角进入盘内，降低了穿刺过程中的风险。但该技术存在操作难度较高、学习曲线较长两种穿刺入路的区别两种技术对比YESS技术（in-out）盘内适应症窄极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出容易掌握穿刺器械简单盘内穿刺入路扩张盲目，不可视损失纤维环TESSYS技术（out-in）椎管内脱出型和游离型腰椎间盘组织，中央椎管和侧隐窝等均可有效处理

绞除部分上关节突，扩大椎间孔技术复杂

穿刺困难盘外入路

有引导的扩孔

进入椎间盘困难

Surgicalapproach

(手术入路)远外侧入路或水平入路后路或椎板间入路主要用于高髂脊和L5横突肥大、经椎间孔入路穿刺困难者需切开黄韧带，影响脊柱稳定性需牵开神经根及硬膜囊，易造成牵拉损伤不可避免造成椎管内粘连后路或椎板间入路适应症：有限的移位或游离椎间盘钙化的椎间盘中央型椎间盘尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人椎间孔途径---TESSYS技术后外侧、远外侧、椎板间入路有局限性椎间孔入路即TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出手术流程椎间孔入路透视下定位划线局麻穿刺穿刺针定位植入工作套管逐级扩大椎间孔扩张通道放入内窥镜持续水冲洗钳夹髓核神经探查Joimax体位俯卧位平稳，脊柱不易扭曲，利于穿刺L5/S1穿刺时较侧卧位时难对于肥胖病人易出现呼吸困难，腹压增高，出血量增加，不适合长时间手术适合双侧突出减压侧卧位（患侧在上）脊柱易扭曲固定不牢L5/S1穿刺时较俯卧位容易患侧朝上，腰下垫枕，可以张开患侧椎间孔，便于置入工作套管；降低腹压，减少出血由于重力作用，硬膜囊向手术对侧下降，增加手术安全区域体表穿刺点初选进针点与棘突中线的距离L2-3节段7-9cmL3-4节段8-10cmL4-5节段11-14cmL5-S1节段12-16cm结合患者体型和腰椎曲度进行调整，一般调整在0.5cm-1cm范围内肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开距离要大一些对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧穿刺角度初选冠状位正位上进针路径与水平线成角L3-4节段25-35°L4-5节段30-40°L5-S1节段40-50°穿刺路径椎间盘造影采用碘海醇、亚甲蓝和生理盐水混合液（2:1:2）；亚甲蓝呈碱性，可选择性的将退变的酸性髓核染成蓝色椎间盘表面被染色或染色剂剂漏出时，停止注入染色剂，根据染色剂漏出方向去寻找已染色的脱出髓核、椎间盘破裂口；清除已染色的脱出髓核及盘内游离松动的蓝染髓核，解除神经根压迫；放置导丝沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是L5-S1则需要插入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆按照交通灯的概念设计导杆的插入顺序。第一插绿色标记的导杆，第二插黄色标记的导杆，最后插红色标记的导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径放置导丝椎间孔成型，显示椎间孔结构和硬膜外腔环锯的最前端不能超过中线！从水平（侧位）影像显示，环锯的前端保持在正好处于终板的后角从前后位的影像显示前端正好在棘突的中线，位于重叠的棘突顶端的位置环锯的锯齿采用特殊设计，当顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织。环锯一旦接触到骨头时，就应该尽快沿着顺时针的方向旋转切割增生的骨质。前进或后退时都要保持顺时针旋转在这个步骤时保持止痛是最重要的椎间孔成型，显示椎间孔结构和硬膜外腔椎间盘及神经根减压镜下图像何时终止手术只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织硬膜囊出现随心脏跳动的正常搏动是终止手术的重要标志之一行走神经根在直腿抬高时可以移动---即可解除神经压迫和粘连注意事项严格手术指征手术纳入标准及操作理念术前严谨设计定位针位置熟悉C臂下的相关解剖结构熟悉椎间孔镜下结构髓核的识别术后注意事项禁忌症腰椎失稳型椎间盘突出多节段椎间盘突出穿刺部位/路径/椎间隙有感染（除外椎间盘术后感染或结核除外）伴有脊柱畸形病例骨折和肿瘤患者精神异常患者合并有严重内脏功能减退或其他身体情况异常不能承受手术的患者