2026年病历书写规范简答考试试题及答案

2026年病历书写规范简答考试试题及答案1.简答题：简述2026版《病历书写基本规范》修订后，病历书写的基本原则主要包括哪些内容？参考答案：2026版规范在原有核心原则基础上，结合近年来电子病历普及、AI辅助临床书写应用、隐私保护要求升级等新变化，完善了病历书写的基本原则，具体包括以下内容：第一，基础核心原则仍保留客观、真实、准确、及时、完整、规范，要求病历书写必须符合患者实际诊疗情况，不得编造、隐瞒诊疗信息，所有记录必须符合时间要求，内容完整覆盖诊疗全流程，表述规范符合医学术语要求。第二，新增AI辅助书写合规审核原则，明确所有AI生成的病历内容，仅可作为医师书写的参考素材，必须经经治医师逐句人工审核、根据患者实际病情修正调整后，才能归入正式病历，不得直接将未审核的AI生成内容归档，AI生成的原始内容、医师修改痕迹必须全程留存可溯源，不得删除原始生成痕迹。第三，新增敏感隐私分级保护原则，要求对患者的遗传病史、传染病史、精神疾病史、性传播疾病史、生殖生育史、毒品药物滥用史等特殊敏感信息，书写时做分级权限标注，非经患者授权、非直接诊疗需要，不得随意调阅，在不影响诊疗关联性的前提下，可对对外提供的病历复印件做敏感信息脱敏处理，但不得改动核心诊疗内容。第四，明确电子病历与纸质病历效力一致原则，要求电子病历归档后任何修改必须全程留痕，纸质病历手写必须笔迹清晰可辨认，两者内容出现不一致时，以经过合法归档、修改痕迹完整可溯源的电子病历为准，临床工作中不得同时存在内容不同的两个版本病历。第五，新增诊疗病历与科研记录分离原则，明确用于临床研究、药物临床试验的附加研究记录，不得归入患者常规诊疗病历，不得在常规诊疗病历中插入与本次诊疗无关的科研调查内容，干扰诊疗病历的独立性和完整性。2.简答题：什么是急诊留观病历？根据2026版规范要求，急诊留观病历需要包含哪些核心书写内容？参考答案：急诊留观病历是指患者因病情暂不明确、生命体征不稳定需要短期观察，或因暂无住院床位无法及时收入院治疗，在急诊室留观期间，由急诊经治医师书写的系统性诊疗记录，其性质介于单次急诊门诊病历和住院病历之间，留观时间原则上不超过72小时，因特殊病情需要延长留观的，必须经急诊科负责人审批备案，延长留观时间不得超过48小时。急诊留观病历的核心书写内容包括：（1）基础信息模块：除患者姓名、性别、年龄、身份证件号、医保编号、联系方式等常规基本信息外，必须明确标注留观起始时间、急诊分诊分级、接诊医师姓名，确保信息可追溯。（2）入观记录：要求患者入观后8小时内完成，内容必须覆盖患者本次就诊的主要病史、重要阳性体征、辅助检查结果、初步入观诊断、留观指征说明以及初步诊疗计划，其中留观指征必须明确说明，不得省略不写。（3）病程记录：留观时间不足24小时的，至少记录1次病程，留观时间超过24小时的，至少每12小时记录1次，急危重症留观患者必须随时记录病情变化，内容要体现患者病情演变、体征变化、上级医师查房意见、诊疗方案调整情况，以及医师和患者或家属的沟通内容，涉及病情变化需要调整诊疗方案的，必须明确记录沟通结果。（4）出观记录：要求患者出观后24小时内完成，必须明确标注出观时间和出观转归，转归分为离院、收入院、转院、死亡四类，不同转归要对应书写不同内容：离院患者要写明出院诊断、带药信息、随访要求、需要立即返诊的异常症状，不得仅用“不适随诊”笼统概括；收入院患者要总结入观期间的诊疗过程、初步处理效果，写明转入科室和转院原因；转院患者要写明转院原因、入观期间采取的诊疗措施、转院途中已经采取的保障措施，以及转院风险告知情况；死亡患者要写明死亡时间、死亡诊断、完整抢救过程，以及家属对死亡处理的意见。（5）附加文件：留观期间开展有创操作、特殊检查特殊治疗的，必须单独书写操作记录，对应知情同意书必须有患者或家属签字，和留观病历一并归档。3.简答题：根据2026版病历书写规范要求，上级医师查房记录的书写要求和主要内容是什么？参考答案：上级医师查房记录是上级医师对住院患者病情进行评估、指导诊疗方案制定调整的法定医疗文书，是保障医疗质量、落实分级查房制度的核心记录，2026版规范将其分为首次查房记录、日常查房记录、多学科联合查房记录三类，分别明确了书写要求：第一，时间权限要求：新入院普通患者，主治医师首次查房记录必须在患者入院48小时内完成，急危重症新入院患者，主治医师首次查房必须在入院24小时内完成，副主任及以上职称医师首次查房，普通患者要求入院72小时内完成，疑难危重患者要求入院48小时内完成；日常查房中，普通住院患者至少每周记录2次上级医师查房记录，病重患者至少每周记录3次，病危患者至少每天记录1次，副主任及以上职称医师对所有疑难、危重、特殊病例，至少每7天记录一次查房意见；权限上，上级医师查房记录可由经治医师整理，但所有内容必须经查房的上级医师本人审核确认签字，电子病历系统必须留存上级医师的审核确认痕迹，不得由下级医师随意修改上级医师的查房意见。第二，内容要求：首次上级医师查房记录必须包含三部分核心内容：一是对经治医师采集的病史、体格检查的补充完善，纠正错误信息；二是对入院初步诊断的分析、确认或调整，明确诊断依据和鉴别诊断分析；三是对诊疗计划的指导或调整，明确需要完善的辅助检查项目和治疗方向。日常上级医师查房记录必须包含：患者当前病情变化的评估、当前诊疗方案的效果评价、下一步诊疗方案的调整意见，涉及更改主要诊断、调整手术方案、更改放化疗方案、放弃有创抢救等重大诊疗调整的，必须明确写出调整的循证医学依据，不得仅写“同意当前治疗”等无实质内容的记录。第三，特殊场景要求：手术患者的术前上级医师查房，必须明确手术指征、手术方案、术前准备要求、术中术后风险应对预案；术后上级医师查房必须明确术后诊断、手术效果评估、术后并发症预防方案、后续治疗安排；多学科联合查房的，必须注明所有参与查房的上级医师姓名、职称、所在科室，分别记录各学科医师的专业意见，不得仅记录牵头科室医师的意见，遗漏其他学科意见。4.简答题：电子病历修改有哪些规范要求？请结合2026版规范简述。参考答案：2026版规范针对近年来电子病历使用中出现的随意修改、复制粘贴、不留痕迹等问题，细化了电子病历修改的全流程规范要求，具体如下：第一，修改权限要求：仅书写该份病历的经治医师拥有修改权限，上级医师可审核修改下级医师书写的病历，但必须标注修改人身份，修改痕迹要明确区分是经治医师自行修改还是上级医师审核修改，非授权医务人员、病案管理人员不得修改病历的核心诊疗内容，病案管理人员仅可对归档病历做格式调整，不得改动诊疗内容，调整必须留痕备案。第二，归档病历修改要求：电子病历患者出院或诊疗结束后正式归档，归档后原则上不得修改，确因笔误、记录疏漏需要修改的，必须提交正式修改申请，经科室主任签字同意、医院医务管理部门和病案管理部门共同审批后，方可修改，修改过程中不得删除原始错误内容，必须保留原始内容的可读性，同时标注修改时间、修改人姓名、修改原因，全程修改痕迹可追溯，不得掩盖或删除原始记录。第三，AI与复制粘贴内容修改要求：AI生成的病历内容，经治医师必须逐句审核修改，修改痕迹要明确区分AI原始生成内容和医师修改后的内容，全部修改完成后必须由医师签字确认，未经审核修改确认的AI内容不得进入正式病历；规范明确禁止直接复制粘贴同一患者既往病历内容、其他患者病历内容到当前病历中，确需引用既往内容的，必须重新审核内容的时效性、准确性，修改不符合当前病情的内容，明确标注引用来源，复制粘贴后未做调整导致内容与当前病情不符的，直接判定为不合格病历。第四，抢救补记要求：抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员必须在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容必须标注“抢救补记”，明确补记时间，不得按照正常病程记录标注虚假的书写时间，补记内容必须如实反映抢救过程，不得事后篡改。5.简答题：什么是知情同意书？根据2026版规范，知情同意书应当包含哪些核心内容，书写签字有哪些要求？参考答案：知情同意书是医师将患者病情、拟采取的诊疗方案、可替代方案、诊疗的风险与获益等信息充分告知患者或其授权委托人，患者或授权委托人表达同意或拒绝诊疗意愿的法定书面文件，是保障患者知情权、选择权的核心医疗文书。2026版规范明确知情同意书的核心内容包括：（1）患者明确的病情诊断，以及拟开展的诊疗操作、手术、特殊检查治疗的具体名称；（2）拟开展诊疗方案的目的、预期治疗效果、大致的费用范围；（3）该诊疗方案常见的不良反应、常见并发症，以及罕见但严重可能致死致残的风险，不得仅笼统标注“存在医疗风险”，必须分类明确告知，不得使用“一切风险由患者承担”等格式条款排除患者权利；（4）可替代的其他诊疗方案，以及不同方案的风险、获益、费用对比，不得仅介绍拟开展的方案，不告知替代方案；（5）医师已经完整告知所有信息的确认，以及患者或家属表示已经充分理解所有内容的声明；（6）患者或授权委托人明确表达同意或拒绝的具体意见，以及签字确认。签字要求具体为：第一，知情同意书原则上由具有完全民事行为能力、意识清楚的患者本人签字，不得随意要求家属代签，患者本人授权委托家属签字的，必须留存书面授权文件；第二，患者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或患者意识不清无法表达意愿的，由法定监护人或近亲属签字，紧急抢救无法联系到近亲属，或近亲属拒绝签字的，必须在病历中详细记录整个过程，上报医疗机构负责人或其授权负责人签字批准后开展诊疗，相关记录必须留存可查；第三，电子知情同意书要求患者或家属完成实名认证后的电子签名，电子签名和手写签名具有同等法律效力，不得由医务人员代签电子签名；第四，涉及终止妊娠、器官移植、传染病诊疗、临床试验等特殊诊疗的，除患者或家属签字外，必须符合相关法律法规的要求，补充对应审批手续。6.简答题：简述2026版规范中对出院记录的书写要求。参考答案：出院记录是患者住院诊疗结束后，经治医师对整个住院诊疗过程的总结性记录，是患者后续随访、其他医疗机构接诊的核心参考文件，2026版规范明确了以下书写要求：第一，时间要求：患者办理出院手续后24小时内必须完成出院记录书写，不得提前书写，也不得延迟超过24小时完成，更不得改动出院时间适应医保结算要求。第二，内容要求：出院记录必须包含以下核心模块：（1）入院情况：简要概括患者入院时的主要症状、重要阳性体征、关键辅助检查结果、入院初步诊断；（2）诊疗经过：清晰描述患者住院期间的检查结果、治疗过程、病情演变，有手术的患者必须写明手术日期、手术名称、术中所见、术后病理诊断、术后恢复情况；（3）出院诊断：必须列出所有出院时明确的诊断，按照主要诊断、次要诊断、并发症、合并症的顺序排列，主要诊断选择必须严格符合国家卫健委和医保局发布的主要诊断选择规范，不得为了医保结算、DRG分组随意调整主要诊断顺序，虚构诊断；（4）出院情况：明确记录患者出院时的症状、体征、伤口愈合情况、重要异常指标的转归，以及出院时遗留的症状和异常问题；（5）出院医嘱：必须细化，不得笼统表述，具体要包括：出院带药的药名、剂量、用法、服用疗程；饮食、活动、护理的具体要求；需要定期复查的项目、复查时间节点；后续进一步治疗的建议；明确告知患者出现哪些异常症状需要立即就诊，不得仅用“不适随诊”四个字代替具体医嘱。第三，特殊情况要求：患者因个人原因要求自动出院、放弃治疗的，出院记录必须明确记录自动出院的原因，医师告知的出院风险，以及患者或家属签字确认放弃治疗的意见，不得隐瞒自动出院的事实；转院患者的出院记录必须完整总结住院诊疗过程，明确提醒转入医疗机构需要注意的核心问题，方便后续诊疗衔接。7.简答题：哪些情况需要书写抢救记录？2026版规范对抢救记录的书写要求有哪些？参考答案：所有需要采取抢救措施维持患者生命体征的急危重症患者，无论发生在门诊、急诊、住院病房、手术室还是门诊治疗室，都必须书写抢救记录，不存在不需要书写抢救记录的抢救场景。2026版规范对抢救记录的书写要求具体为：第一，时间要求：抢救过程中可以先做简要的实时记录，抢救结束后必须在6小时内完成完整的抢救记录补记，不得拖延补记，更不得在数日之后修改补记抢救内容。第二，内容要求：抢救记录必须包含：（1）抢救开始和结束的准确时间，精确到分钟，不得仅标注日期；（2）抢救前患者的病情变化，明确抢救指征；（3）抢救过程中采取的具体措施，包括抢救用药的名称、剂量、给药时间和途径，开展的有创操作如心肺复苏、气管插管、电除颤的时间和操作效果，输液输血的量和品种，上级医师指导抢救的具体意见，所有参与抢救的医护人员姓名、职称；（4）抢救结束后的患者转归，明确记录抢救后患者的生命体征情况，以及转归方向，如转入ICU、转回原病房、死亡等，死亡患者必须明确标注死亡时间，精确到分钟。第三，特殊要求：抢救无效死亡的病例，必须明确记录初步死亡诊断、死亡原因，同时记录医师是否告知家属尸检的意义，家属同意或拒绝尸检的意见，家属意见必须签字确认；紧急抢救无法获得患者或家属知情同意的，必须在抢救记录中详细记录具体情况，以及上报医疗机构负责人审批的过程，所有流程留痕可查；抢救记录完成后立即归档，不得随意修改，确需补正错误的，必须按照归档病历修改流程审批，保留原始记录。8.简答题：简述2026版