2026年医保知识基础考试题库及答案

2026年医保知识基础考试题库及答案1.我国基本医疗保险制度的主体构成是以下哪项？A.职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险B.职工基本医疗保险、新型农村合作医疗C.城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险D.基本医疗保险、大病保险、医疗救助答案：A2.根据国家医保局近年医保工作延续性安排，2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低不低于每人每年（）元，个人缴费标准同步提高。A.610B.640C.670D.700答案：C3.现行职工基本医疗保险制度规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费中，大部分划入统筹基金，剩余部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般占用人单位总缴费额的多少左右？A.10%B.30%C.50%D.70%答案：B4.参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，起付线以下部分由谁负担？A.统筹基金B.个人账户C.个人负担D.大病保险答案：C5.我国职工基本医疗保险统筹基金的起付线原则上控制在当地职工年平均工资的多少左右？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B6.我国职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，原则上控制在当地职工年平均工资的（）倍左右。A.2B.4C.6D.8答案：C7.下列哪类人员不能以职工身份参加职工基本医疗保险？A.无雇工的个体工商户B.全日制在校大学生C.灵活就业人员D.企业在职职工答案：B8.跨省异地就医直接结算过程中，住院医疗费用的报销待遇执行什么标准？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A9.下列哪项医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.因工负伤的医疗费用B.感冒发烧的普通门诊费用C.高血压慢性病的长期用药费用D.普通住院的合规床位费答案：A10.我国推进建立的门诊保障制度核心是？A.门诊统筹B.门诊慢特病专项保障C.个人账户支付D.大病保险报销答案：A11.2020年以来我国普遍推行的住院支付方式改革，核心是推进哪两种主流付费方式？A.按项目付费、按人头付费B.按病种付费、按床日付费C.DRG付费、DIP付费D.总额预付、按服务单元付费答案：C12.城乡居民基本医疗保险断缴后续缴，多数地区的待遇享受规则是？A.补缴后即可正常享受待遇B.断缴期间不享受，补缴后次月恢复享受待遇C.断缴期间不享受，补缴后当年即可享受待遇D.断缴期间不享受，补缴后等待6个月才能享受待遇答案：B13.职工医保个人账户改革后，个人账户可以用于支付以下哪些费用？①参保人本人的门诊自付费用②参保人配偶的住院自付费用③参保人父母的城乡居民医保个人缴费④参保人子女的定点药店购药自付费用A.仅①B.仅①②C.仅①②③D.①②③④都可以答案：D14.截至2025年，动态调整后的国家基本医疗保险药品目录中，纳入报销的药品数量已经达到多少种左右？A.2000种B.3000种C.4000种D.5000种答案：B15.医疗救助的资助参保对象，不包括以下哪类群体？A.特困人员B.低保对象C.灵活就业职工D.返贫致贫人口答案：C1.基本医疗保险基金不支付下列哪些医疗费用？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD2.职工基本医疗保险参保人员享受退休人员基本医疗保险待遇的条件包括？A.达到法定退休年龄B.累计缴费达到国家规定年限C.办理了正式退休手续D.连续缴费满20年答案：ABC3.目前跨省异地就医直接结算已经涵盖哪些医疗费用类型？A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.住院费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD4.目前我国多层次医疗保障体系框架包括以下哪些组成部分？A.基本医疗保险B.大病保险C.补充医疗保险D.医疗救助E.商业健康保险答案：ABCDE5.职工医保门诊统筹可以报销下列哪些费用？A.定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊费用B.定点零售药店购买符合规定的慢性病药品费用C.住院起付线以下的全部住院费用D.门诊手术符合规定的医疗费用答案：ABD6.国家医保谈判药品“双通道”管理的“双通道”指的是哪两个保障供应报销的渠道？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.第三方网络购药平台D.营利性私立医院答案：AB7.下列属于参保人基本医疗保险法定权利的有？A.按照规定享受基本医疗保险待遇B.查询个人缴费和待遇享受记录C.对医保管理经办工作提出意见建议D.申请医保经办机构提供医保政策咨询服务答案：ABCD8.城乡居民基本医疗保险的参保对象包括下列哪些？A.中小学阶段在校学生B.托幼机构在册儿童C.非从业的城镇成年居民D.农村居民E.全职灵活就业人员答案：ABCD9.推进医保DRG/DIP支付方式改革的主要目标包括？A.提高医保基金使用效率B.引导医疗机构规范诊疗行为C.降低参保人员整体个人负担D.提升医疗机构医疗服务质量答案：ABCD10.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金的违法行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.重复收费、分解处方、过度诊疗C.虚构医药服务项目D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：ABCD1.城乡居民基本医疗保险实行一年一次性缴费制度，不缴费不享受当年度医保待遇。答案：正确2.职工基本医疗保险费全部由用人单位缴纳，个人不需要缴纳费用。答案：错误3.职工医保个人账户改革后，单位缴纳的基本医疗保险费不再划入在职职工个人账户，全部计入统筹基金。答案：正确4.跨省异地就医住院费用直接结算，报销比例按照就医地的医保政策执行。答案：错误5.纳入国家医保目录的药品，全部都可以由医保基金全额报销。答案：错误6.参保人员在定点零售药店购买处方药和符合规定的非处方药，都可以用职工医保个人账户支付。答案：正确7.医疗救助主要帮助困难群众解决医疗费用负担过重问题，是多层次医疗保障体系的托底保障制度。答案：正确8.城乡居民大病保险不需要参保人额外缴费，资金直接从城乡居民基本医疗保险基金中按比例划出。答案：正确9.基本医疗保险可以报销美容整形类非疾病治疗项目的医疗费用。答案：错误10.国家建立完善医疗保障扶贫长效机制，持续做好防止因病致贫返贫动态监测和帮扶工作。答案：正确案例分析题1：王某，男性，52岁，是某跨省企业在职职工，单位参保地为A省甲市，因工作需要长期在B省乙市居住工作，已经正常参加A省甲市职工基本医疗保险，王某近期突发急性阑尾炎，在B省乙市某定点三甲医院住院手术治疗，出院结算时产生总医疗费用12000元，其中政策范围内可报销费用10000元，结合现行医保政策回答以下问题：（1）王某本次住院是否可以办理跨省异地就医直接结算？A.不可以，必须回参保地手工报销B.可以，提前办理异地就医备案即可直接结算C.可以，不需要备案直接结算D.不可以，只有退休人员才能办理异地就医直接结算（2）王某本次住院报销的支付规则，以下说法正确的是？A.药品和诊疗项目目录按照A省甲市的规定执行B.报销比例和起付线按照B省乙市的规定执行C.药品和诊疗项目目录按照B省乙市的规定执行，起付线和报销比例按照A省甲市的规定执行D.所有待遇和目录标准都按照A省甲市的规定执行（3）如果A省甲市职工医保住院起付线为800元，政策范围内费用统筹基金报销比例为85%，本次住院统筹基金需要报销多少元？A.8500元B.7820元C.9200元D.10000元答案：（1）B（2）C（3）B案例分析题2：李某，女性，68岁，退休人员，参加了某市城乡居民基本医疗保险，患有糖尿病和高血压两种慢性病，长期需要在门诊开药，每月门诊总费用大概在1200元左右，其中政策范围内可报销费用约1000元，当地居民医保门诊统筹政策为：年度起付线300元，政策范围内费用报销比例60%，门诊统筹年度最高支付限额2000元，回答以下问题：（1）李某的门诊费用是否可以纳入门诊统筹报销？A.不可以，只有住院费用才能报销B.可以，符合规定的普通门诊费用就可以报销C.只能用个人账户支付，统筹基金不予报销D.只有办理慢特病备案才能报销，普通门诊不行（2）李某当年12个月累计政策范围内门诊费用共12000元，请问当年门诊统筹总共可以报销多少元？A.7200元B.7020元C.2000元D.6900元（3）李某属于低保对象，医保报销后剩余的合规个人负担费用还可以通过什么制度进一步获得保障？A.职工医保个人账户B.大病保险和医疗救助C.工伤保险D.生育保险答案：（1）B（2）C（3）B简答题1.简述我国多层次医疗保障体系的组成及各部分的定位。答案：我国多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，共分为五个核心层次：第一，基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，是我国医疗保障体系的核心基础，覆盖全体城乡公民，保障参保人基本医疗需求，具有强制性、普惠性的核心特点，承担最基础的医疗费用保障功能。第二，大病保险，是对基本医疗保险报销后参保人个人负担的合规高额医疗费用进一步保障的制度，主要依托基本医疗保险基金运行，多数地区不需要参保人额外缴纳费用，是基本医疗保险的补充延伸，重点解决高额医疗费用导致的因病致贫返贫问题。第三，补充医疗保险，包括单位补充医疗保险和行业性补充医疗保险，主要由用人单位或者行业组织自行建立，满足单位职工更高层次的医疗保障需求，是职工医保的补充。第四，医疗救助，是多层次医疗保障体系的托底保障，主要资助低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群众参加基本医疗保险，并对其医保报销后个人负担的合规医疗费用给予进一步补助，保障困难群众能够看得起病，防止发生规模性返贫和冲击性贫困。第五，商业健康保险，是由商业保险公司开发的各类医疗健康保险产品，满足参保群众差异化、高端化的医疗保障需求，作为基本医保的有益补充，近年来普惠型商业健康保险快速发展，已经覆盖了超过半数的基本医保参保人群，进一步丰富了保障层次。简答题2.简述职工医保个人账户家庭共济的具体内容。答案：职工医保个人账户家庭共济是职工医保个人账户改革后的核心内容，具体指职工个人账户的结余资金，可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时还可以用于支付参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助等社会保险的个人缴费部分。参保职工需要提前通过医保官方APP、线下经办网点等渠道完成家庭成员信息备案，个人账户家庭共济不改变个人账户的所有权，所有权仍然属于原参保职工，改革只是扩大了个人账户资金的使用范围，进一步盘活了个人账户沉淀资金，提高了资金使用效率，减轻了参保家庭整体的医疗费用负担。简答题3.简述我国基本医疗保险支付方式改革的核心内容。答案：我国基本医疗保险支付方式改革的核心是从传统的按项目付费转变为按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP），建成多元复合式医保支付体系。传统的按项目付费属于后付制，医疗机构收入和提供的医疗服务项目数量直接挂钩，容易诱导过度医疗，过度消耗医保基金，加重参保人员个人负担。而DRG和D