狂犬病预防控制技术指南

狂犬病预防控制技术指南一、狂犬病病原学与流行病学特征1.1病原学特点狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属，为单股负链RNA病毒，病毒颗粒外形呈子弹状，长度约180nm，直径约75nm。病毒外层为脂蛋白包膜，表面有糖蛋白刺突，是病毒结合宿主细胞受体、诱导中和抗体的主要结构；内部核蛋白高度保守，是抗原检测的主要靶标。狂犬病病毒对外界环境抵抗力较弱，对热、紫外线、常用消毒剂敏感：56℃环境下30分钟、100℃环境下2分钟即可灭活；75%乙醇、0.1%新洁尔灭、5%碘伏、4%甲醛等常规消毒剂均可在数分钟内灭活病毒；但在4℃低温环境下可存活数周，冷冻干燥状态下可长期保存。目前已发现狂犬病病毒分为16个基因型，其中基因1型为经典狂犬病病毒，是全球人间狂犬病的主要致病基因型，其余基因型多分布于特定地域的蝙蝠、野生动物种群中。1.2流行病学特征1.2.1传染源全球范围内99%的人间狂犬病病例由犬类传播，我国人间狂犬病传染源中犬类占比超过95%，其次为猫类，占比约3%~4%。野生动物（蝙蝠、狼、狐狸、獾、浣熊、鼬獾等）也是重要的病毒贮存宿主，近年来我国野生动物致伤后感染狂犬病的病例报告呈上升趋势。啮齿类（老鼠、松鼠等）、兔形目动物（家兔、野兔等）极少感染狂犬病，迄今为止尚无此类动物导致人间狂犬病的证据。禽类、鱼类、昆虫、爬行类动物不感染、不传播狂犬病病毒。需要注意的是，处于潜伏期的犬类唾液中可能携带病毒，外观健康的犬只也可能存在带毒风险，我国部分地区农村外观健康犬只的带毒率监测数据为0.9%~3.2%，不可因动物外观正常忽略暴露后处置。1.2.2传播途径狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，常见传播途径包括：咬伤传播：为最主要传播途径，占所有感染病例的90%以上，带毒动物咬伤时唾液中的病毒通过破损皮肤侵入体内；抓伤传播：带毒动物爪子沾染含病毒的唾液，抓伤人体皮肤时造成感染；黏膜接触传播：带毒动物唾液接触人体眼结膜、口腔黏膜、肛门黏膜等部位时，病毒可通过黏膜侵入；特殊传播途径：器官移植、实验室病毒泄露、蝙蝠群居洞穴中吸入含病毒气溶胶等，此类传播极为罕见，我国仅报告过2例因角膜移植感染狂犬病的病例。1.2.3易感人群与流行特征人群对狂犬病病毒普遍易感，兽医、动物饲养人员、野外工作者、儿童为高风险人群。儿童由于身高较矮，容易被咬伤头面部，且缺乏自我保护能力，暴露后主动告知家长的比例较低，感染风险高于成年人，我国15岁以下儿童狂犬病病例占总病例数的25%左右。狂犬病潜伏期通常为1~3个月，短则不到1周，长则极少超过1年，目前国际权威证据显示最长潜伏期为6年，不存在“潜伏期十几年、几十年”的情况。潜伏期长短与病毒载量、暴露部位有关：头面部暴露潜伏期平均为40天左右，四肢暴露潜伏期平均为80天左右，病毒载量越高、暴露部位越靠近中枢神经系统，潜伏期越短。狂犬病一旦发病，病死率几乎为100%，是目前人类病死率最高的急性传染病。我国2007年报告狂犬病病例3300例，经过持续防控，2023年全国报告狂犬病病例降至110例以下，防控成效显著，但部分农村地区、偏远山区仍是疫情高发区域。二、狂犬病暴露分级与处置原则狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。根据暴露严重程度分为3级，不同级别对应不同处置要求，所有处置措施均需在暴露后尽早开展，越快越好。2.1暴露分级标准暴露级别暴露情形处置要求Ⅰ级暴露1.接触或喂养动物；

2.完好的皮肤被舔舐；

3.完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物、排泄物无需进行任何处置Ⅱ级暴露1.裸露的皮肤被轻咬；

2.无出血的轻微抓伤、擦伤立即处理伤口，并全程接种狂犬病疫苗Ⅲ级暴露1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤、抓伤（皮肤全层破损，伴有出血）；

2.破损皮肤被舔舐；

3.开放性伤口、黏膜被唾液污染；

4.暴露于蝙蝠（无论是否有可见伤口，均按Ⅲ级暴露处置）立即处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，全程接种狂犬病疫苗暴露部位为头面部、颈部、手部、外生殖器时，由于该部位神经分布密集，距离中枢神经系统近，即使判定为Ⅱ级暴露，也建议按照Ⅲ级暴露处置，注射狂犬病被动免疫制剂；免疫功能低下人群（艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂人群、恶性肿瘤患者、先天性免疫缺陷人群）发生Ⅱ级暴露时，需按照Ⅲ级暴露处置；咬伤致皮肤破损但无明显出血的情况，可使用酒精擦拭暴露部位，若有刺痛感则证明存在皮肤破损，属于Ⅱ级及以上暴露，无刺痛感可判定为Ⅰ级暴露。三、暴露后规范处置流程3.1伤口处置伤口处置是狂犬病暴露后预防的首要环节，及时规范的伤口处理可清除90%以上的局部病毒，显著降低发病风险，需在暴露后第一时间开展，即使延迟数小时也应进行规范处理。3.1.1伤口冲洗使用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）和流动清水交替彻底冲洗所有咬伤、抓伤部位，冲洗时间不少于15分钟。冲洗时需注意：冲洗压力要适当，尽可能清除伤口内的动物唾液、污物，较深的伤口需用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；若伤口内有碎玻璃、泥土、动物毛发等异物，要及时清除，避免残留；没有肥皂水时可直接用流动清水冲洗，不可用嘴吸伤口，不可用酱油、白酒、草药等涂抹伤口，避免造成伤口感染或病毒扩散。3.1.2消毒处理彻底冲洗后，用2%~3%碘酒（碘伏）或者75%乙醇涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，需先清除坏死组织后再进行消毒。3.1.3伤口缝合与后续处理狂犬病伤口原则上不建议缝合、包扎，也不建议使用药膏、粉剂，以便伤口引流。如果伤口较大、伤及大血管或头面部伤口影响外观必须缝合时，需在完成伤口清创、消毒，且在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂至少2小时后，再进行松散缝合，缝合后要保证引流通畅，同时按要求使用抗生素、破伤风抗毒素预防其他感染。3.2狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂的作用是在疫苗诱导的主动免疫建立之前（通常为接种疫苗后7~14天），立即提供外源性中和抗体，快速封闭局部病毒，填补免疫空白期。3.2.1制剂种类与剂量目前常用的狂犬病被动免疫制剂分为两种：抗狂犬病血清（马源）：用量为40IU/kg，使用前需做皮试，皮试阳性者需进行脱敏注射；狂犬病人免疫球蛋白（人源）：用量为20IU/kg，无需皮试，安全性更高，优先推荐使用。3.2.2注射方法严格按照体重计算总剂量，将全部剂量在伤口周围做浸润注射，即在伤口边缘0.5~1cm处进针，将制剂注射到伤口深部和周围软组织内，确保伤口所有部位都被制剂覆盖。如果伤口较多或剂量不足，可将制剂用生理盐水适当稀释后注射。剩余制剂如果还有剩余，需注射到远离疫苗接种部位的肌肉内，如大腿前外侧肌肉，禁止和疫苗注射在同一侧肢体。需要注意：被动免疫制剂需在第一剂狂犬病疫苗接种后7天内注射，超过7天疫苗诱导的主动免疫已经产生，无需再注射被动免疫制剂。3.3狂犬病疫苗接种3.3.1接种程序我国目前批准使用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，安全性良好，无接种禁忌，包括孕妇、哺乳期女性、儿童、老年人、免疫功能低下人群均可接种。常用接种程序分为两种：1.5针法程序：暴露后第0、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂，所有年龄段人群均可使用，为经典接种程序，免疫持久性更优。2.2-1-1程序：暴露后第0天在左右上臂三角肌各接种1剂（共2剂），第7、21天各接种1剂，共4剂，仅适用于6岁及以上人群，可减少接种次数，依从性更高。接种部位：2岁及以上人群选择上臂三角肌肌内注射，2岁以下儿童选择大腿前外侧肌内注射，禁止臀部注射，臀部脂肪层较厚会影响疫苗吸收，降低免疫效果。3.3.2接种注意事项疫苗接种需按时完成，建议优先按照程序时间接种，若出现延迟，后续接种时间按照延迟时间顺延即可，无需重新开始全程接种；接种前无需进行过敏原检测，对疫苗成分严重过敏者可更换不同品牌疫苗继续接种，后续接种时需做好抗过敏准备；接种后需在接种点留观30分钟，无不良反应后方可离开，常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、低热、乏力等，一般1~3天可自行缓解，无需特殊处理；接种疫苗期间无需忌口，酒、茶、咖啡、辛辣食物等不会影响疫苗效果，也不会增加不良反应风险，保持正常饮食即可，但需避免酗酒、过度劳累。3.3.3特殊人群接种要求免疫功能低下人群建议接种疫苗后第14天检测血清中和抗体，抗体水平≥0.5IU/ml为合格，若抗体不合格需补种1~2剂疫苗；孕妇接种狂犬病疫苗不会对胎儿造成不良影响，也不会增加流产、致畸风险，发生暴露后需正常接种；正在接种其他疫苗（如新冠疫苗、HPV疫苗、儿童常规免疫疫苗）的人群，可正常接种狂犬病疫苗，无需考虑间隔，狂犬病疫苗优先级高于其他疫苗。四、暴露前预防与再次暴露后处置4.1暴露前预防暴露前预防是指在未发生狂犬病暴露的情况下，提前接种狂犬病疫苗，获得持久免疫力，适用于高风险人群，可显著降低暴露后的感染风险，减少暴露后处置的程序。4.1.1适用人群持续高风险人群：从事狂犬病病毒研究的实验室人员、兽医、动物疫病防控人员、狂犬病疫苗生产人员、动物诊疗机构工作人员，建议每半年检测一次中和抗体，抗体水平低于0.5IU/ml时加强接种1剂；频繁暴露人群：洞穴探险者、野生动物保护人员、农村地区犬只密集区域的居民、经常接触动物的儿童，建议每2年检测一次中和抗体，必要时加强接种；前往狂犬病高流行国家或地区旅游、工作的人员，若停留时间超过1个月，建议提前进行暴露前预防。4.1.2接种程序采用3针法程序，即第0、7、21（或28）天各接种1剂，共3剂，完成全程接种后中和抗体可维持至少3年。4.2再次暴露后处置再次暴露是指既往已经完成过全程狂犬病疫苗接种，再次发生狂犬病暴露的情形，处置原则如下：1.伤口处理：无论距离上次接种时间多久，再次暴露后都需要立即进行规范的伤口冲洗、消毒，处置要求同首次暴露。2.疫苗接种：全程免疫后6个月内再次暴露：无需接种疫苗；全程免疫后6个月~1年内再次暴露：第0、3天各接种1剂疫苗；全程免疫后1~3年内再次暴露：第0、3、7天各接种1剂疫苗；全程免疫后超过3年再次暴露：重新全程接种疫苗。3.被动免疫制剂：既往已经完成全程狂犬病疫苗接种的人群，再次暴露后无需注射狂犬病被动免疫制剂，无论暴露级别如何，仅需按要求接种疫苗即可。需要注意：暴露前预防完成全程接种的人群，再次暴露后的处置要求和上述标准一致。五、人间狂犬病防控综合措施狂犬病是一种可预防、可消除的传染病，世界卫生组织提出“2030年消除人间狂犬病”的目标，核心防控策略是犬只免疫、监测预警、暴露后预防三道防线协同推进。5.1传染源管理（犬只免疫）犬只是狂犬病的主要传染源，给70%以上的犬只接种狂犬病疫苗，建立群体免疫屏障，是消除狂犬病最根本、最经济的措施。1.落实养犬登记制度：所有养犬人需按照地方管理规定为犬只办理登记证，佩戴犬牌，明确养犬人主体责任；2.强制犬只免疫：犬只满3月龄后需接种第一剂狂犬病疫苗，之后每年加强接种1剂，由农业农村部门组织开展农村地区犬只免费上门免疫，城市地区由动物诊疗机构提供免疫服务，建立犬只免疫档案，发放免疫证明；3.规范流浪犬管理：由城管、公安、农业农村等部门联合开展流浪犬收容工作，对收容的流浪犬统一进行免疫，符合领养条件的面向社会公开领养，无人领养的进行集中饲养，避免流浪犬伤人事件发生；4.疫情监测：动物疫病防控部门定期开展犬只带毒率监测，发现染疫犬只立即进行无害化处理，对疫点周围3公里范围内的犬只进行紧急免疫，防止疫情扩散。5.2宣传教育与监测预警1.开展全覆盖宣传教育：重点针对农村地区、学校、社区开展狂犬病防控知识宣传，普及暴露后规范处置方法，告知群众被动物咬伤后第一时间到正规犬伤处置门诊就诊，避免因迷信“土方法”延误处置。针对儿童开展专项宣传，教育儿童不随意招惹陌生犬只，被咬伤、抓伤后第一时间告知家长。2.完善犬伤处置门诊建设：所有二级及以上医疗机构、乡镇卫生院均需设置标准化犬伤处置门诊，配备伤口冲洗设备、狂犬病疫苗、被动免疫制剂，确保24小时开诊，满足群众暴露后处置需求。定期对犬伤处置门诊工作人员开展培训，确保处置流程规范，符合技术要求。3.疫情监测与各级医疗机构发现狂犬病疑似病例、确诊病例后，需在24小时内通过传染病报告系统上报，疾控部门接到报告后立即开展流行病学调查，追溯传染源，对同一只动物致伤的所有暴露人员进行排查，确保所有人员得到规范处置。对病例密切接触者无需进行隔离，也无需常规接种疫苗，仅在接触部位有伤口且被病例唾液污染时才需要进行暴露后处置。5.3免疫效果评估与异常反应处置1.免疫效果评估：普通人群完成全程狂犬病疫苗接种后无需常规检测抗体，免疫成功率超过99%。仅免疫功能低下人群、职业暴露人群、接种过程中出现严重延迟的人群，建议在全程接种后14天检测血清中和抗体，抗体水平≥0.5IU/ml即为免疫成功，低于该水平者需补种2剂疫苗（间隔14天），补种后再次检测抗体。2.接种异常反应处置：狂犬病疫苗接种异常反应发生率极低，严重异常反应发生率低于1/100万。常见轻微不良反应（局部红肿、疼痛、低热）无需特殊处理，可自行缓解；若出现过敏性皮疹、血管神经性水肿等中度反应，可给予抗过敏治疗；若出现过敏性休克等严重不良反应，需立即