新冠病毒感染医疗救治指南(试行)

新冠病毒感染医疗救治指南(试行)1适用范围本指南适用于各级各类医疗机构对新型冠状病毒感染的诊断与医疗救治，为新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后的临床诊疗提供专业规范，指导临床科学分层管理、精准开展救治，降低重症率与病死率。2诊断分型根据临床症状、影像学表现、器官功能情况，分为轻型、中型、重型、危重型四型：2.1成人分型2.1.1轻型：临床症状轻微，以上呼吸道感染症状为主，无肺炎影像学表现。2.1.2中型：存在持续高热超过3天，或伴有咳嗽、气促等症状，影像学可见肺炎表现，未达到重型标准。2.1.3重型：符合下列任一条件者：①静息状态下，呼吸频率（RR）≥30次/分；②静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度（SpO2）≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；④临床症状进行性加重，肺部影像学提示24~48小时内病灶进展超过50%。2.1.4危重型：符合下列任一条件者：①出现呼吸衰竭，需要有创机械通气支持；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭，需要收入重症监护病房（ICU）监护治疗。2.2儿童分型2.2.1轻型：临床症状轻微，影像学无肺炎表现。2.2.2中型：出现咳嗽、发热，影像学可见肺炎表现，无明显气促、缺氧表现，未达到重型标准。2.2.3重型：符合下列任一条件者：①持续超高热≥3天，或持续发热超过5天；②出现气促：年龄<1岁者RR≥50次/分，1~5岁者RR≥40次/分，>5岁者RR≥30次/分，排除发热影响；③静息状态下吸空气SpO2≤93%；④出现三凹征、发绀等缺氧表现；⑤出现嗜睡、惊厥发作；⑥出现拒食、喂养困难，伴中重度脱水表现；⑦合并胸腔积液、气胸等肺部并发症。2.2.4危重型：符合下列任一条件者：①出现呼吸衰竭需要机械通气；②出现休克；③合并脑炎、心肌炎、急性肾衰竭等严重脏器功能不全。3重症高危人群识别与预警指征早期识别重症高危人群、预警重症进展，是降低病死率的核心环节。3.1成人重症高危人群符合下列任一条件者，列为重症高风险人群，需重点监测管理：①年龄≥65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；②合并基础疾病：包括高血压、冠心病、慢性心力衰竭、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、肝硬化、慢性肝炎、恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫病；③存在免疫功能低下：包括HIV感染、恶性肿瘤放化疗术后、器官或造血干细胞移植术后、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂；④体重指数（BMI）≥30kg/m²的肥胖人群；⑤妊娠及围产期女性；⑥重度吸烟人群。3.2儿童重症高危人群符合下列任一条件者列为重症高风险人群：①年龄<3岁，尤其是<3月龄婴儿；②合并基础疾病：包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、气道畸形、遗传代谢性疾病、营养不良、恶性肿瘤、免疫缺陷病；③新生儿；④未全程接种新冠病毒疫苗。3.3重症进展预警指征成人出现以下任一表现，提示进展为重症的风险显著升高，需立即启动干预：①发病后1周内出现持续高热不退，胸闷、胸痛、气短症状进行性加重；②静息SpO2进行性下降，活动后SpO2<90%；③出现意识淡漠、嗜睡、反应迟钝、定向力障碍等神经系统症状；④心率持续增快，基础疾病急性加重（如急性心功能不全、血糖显著升高等）；⑤实验室检查提示：外周血淋巴细胞计数进行性下降、血乳酸进行性升高、D-二聚体进行性升高、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）等炎症因子进行性升高、肌钙蛋白进行性升高；⑥肺部影像学提示病灶快速进展。儿童出现以下任一表现需警惕重症进展：①持续拒食、喂养困难，出现尿量减少、皮肤弹性下降等脱水表现；②出现精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、惊厥发作；③咳嗽症状持续加重，影响呼吸及睡眠；④原有基础疾病明显加重；⑤SpO2较基础值下降≥2%，或静息SpO2≤94%。4抗病毒治疗抗病毒治疗需尽早启动，对于所有轻型、中型伴重症高风险因素的患者，建议在发病5天内启动抗病毒治疗，可有效降低重症发生风险；对于已经进展为重型、危重型的患者，也建议尽早启动抗病毒治疗。4.1奈玛特韦片/利托那韦片组合包装适应症：发病5天以内的轻型、中型，伴进展为重症高风险因素的成人及12岁以上体重≥40kg的青少年。用法用量：奈玛特韦300mg联合利托那韦100mg，整片吞服，每12小时1次，疗程5天。肾功能不全者需调整剂量：估算肾小球滤过率（eGFR）≥60ml/(min·1.73m²)者使用常规剂量；eGFR30~59ml/(min·1.73m²)者，调整为奈玛特韦150mg联合利托那韦100mg，每12小时1次；eGFR<30ml/(min·1.73m²)者不推荐使用，透析患者需在透析后给药，剂量调整为150mg奈玛特韦联合100mg利托那韦，每日1次。注意事项：奈玛特韦/利托那韦经CYP3A代谢，存在广泛的药物相互作用，禁止与强效CYP3A诱导剂合用，包括阿夫唑嗪、胺碘酮、阿司咪唑、卡马西平、氯氮平、秋水仙碱、辛伐他汀、洛伐他汀、咪达唑仑、哌替啶、奎尼丁、利福平、西沙必利等，合并用药时需查阅药物相互作用列表，调整合并用药剂量或更换抗病毒药物。4.2阿兹夫定片适应症：发病5天以内的中型新型冠状病毒感染成人患者。用法用量：空腹口服，每次5mg，每日1次，疗程最长不超过14天。中重度肝肾功能不全患者慎用。注意事项：不推荐妊娠期、哺乳期女性使用，生殖期女性用药期间需采取有效避孕措施。4.3莫诺拉韦胶囊适应症：发病5天以内的轻型、中型，伴进展为重症高风险因素，且不适合使用奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定的成人患者。用法用量：每次800mg，口服，每12小时1次，疗程5天。注意事项：不推荐妊娠期、哺乳期女性使用，育龄期女性用药期间及用药结束后4天内需采取有效避孕措施，男性用药期间及用药结束后3个月内需避孕。4.4安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液适应症：发病5天以内的轻型、中型，伴进展为重症高风险因素的成人患者。用法用量：单次静脉输注，安巴韦单抗1000mg联合罗米司韦单抗1000mg，输注时间不少于30分钟。4.5静注新型冠状病毒感染人免疫球蛋白可用于伴有重症高风险因素、病毒载量高、炎症因子水平升高的患者，用法用量为每日100~200mg/kg体重，静脉输注，疗程2~3天。4.6康复者恢复期血浆可用于重型、危重型患者，或伴有重症高风险、炎症因子显著升高的患者，根据患者病情及抗体水平酌情使用，一般每次输注200~500ml，可根据情况重复输注1次。5对症支持治疗5.1一般治疗所有患者均需适当休息，保证充足热量及营养摄入，维持水电解质及酸碱平衡；高危人群及住院患者需常规监测体温、呼吸、心率、血压、SpO2等生命体征，根据病情完善血常规、生化、炎症指标、凝血功能、胸部影像学检查；积极控制原有基础疾病，调整原有基础疾病用药，避免基础疾病急性加重。5.2对症处理①发热：体温≥38.5℃，或体温<38.5℃但伴随明显头痛、肌肉酸痛等不适症状者，可给予解热镇痛药物。成人推荐：对乙酰氨基酚每次0.5g，口服，间隔至少6小时，每日总剂量不超过2g；布洛芬每次0.2~0.4g，口服，间隔6~8小时，每日总剂量不超过1.2g。儿童推荐：按体重给药，对乙酰氨基酚10~15mg/kg/次，间隔4~6小时，每日不超过4次；布洛芬5~10mg/kg/次，间隔6~8小时，每日不超过4次。注意事项：禁止同时使用两种及以上解热镇痛药物，避免超剂量用药；老年患者、肝肾功能不全患者需适当减量；有活动性消化性溃疡病史者优先选择对乙酰氨基酚；妊娠期发热优先选择对乙酰氨基酚，妊娠早中孕期不推荐使用布洛芬，妊娠晚孕期禁用布洛芬；儿童禁止使用阿司匹林退热，避免诱发瑞氏综合征，禁止12岁以下儿童使用尼美舒利。②咳嗽咳痰：干咳无痰者可给予镇咳药物，常用右美沙芬、福尔可定口服；咳嗽有痰不易咳出者可给予祛痰药物，常用氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、愈创甘油醚。③上呼吸道症状：鼻塞明显者可给予伪麻黄碱滴鼻或口服，或羟甲唑啉鼻喷剂局部用药；流涕、打喷嚏明显者可给予第二代抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪口服；咽痛明显者可给予西地碘含片、开喉剑喷雾剂局部对症处理。④喘息：原有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者出现喘息加重，可继续使用原有吸入性糖皮质激素、支气管扩张剂治疗，效果不佳者及时就医。6重型与危重型救治6.1呼吸支持治疗遵循循序渐进的呼吸支持原则，维持目标SpO2在92%~96%，避免高氧血症。①鼻导管或面罩吸氧：对于静息吸空气SpO2≤93%的患者，初始给予鼻导管吸氧，流量2~5L/min，血氧不达标者改为面罩吸氧，吸氧浓度根据血氧调整。②经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIV）：对于经过常规氧疗后氧合仍未达标，RR≥30次/分，PaO2/FiO2≤300mmHg的患者，优先选择HFNC，参数设置为初始流量40~60L/min，吸氧浓度根据血氧调整，维持目标SpO2。经过1~2小时HFNC治疗后氧合仍无改善，或患者不能耐受HFNC，符合气管插管指征者立即行有创机械通气，不建议长时间试验HFNC/NIV延迟插管。③有创机械通气：指征：意识障碍、呼吸肌疲劳，持续氧合不达标，PaO2/FiO2<150mmHg时，及时行气管插管有创机械通气。采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，维持气道平台压≤30cmH2O，根据氧合情况调整呼气末正压（PEEP），常规采用肺复张手法改善氧合。④俯卧位通气：对于有创机械通气后氧合仍不达标的患者，建议尽早实施俯卧位通气，每日治疗时间不低于16小时，连续治疗3~5天，评估氧合改善情况。⑤体外膜肺氧合（ECMO）：经过最优机械通气治疗后，氧合仍持续不达标，符合ECMO指征者（PaO2/FiO2<80mmHg持续6小时以上，或吸氧浓度≥80%仍不能维持氧合超过6小时，或严重高碳酸血症伴pH<7.25），尽快转运至具备ECMO治疗能力的医疗机构实施ECMO支持。6.2抗炎与抗凝治疗①糖皮质激素：对于重型患者，存在氧合进行性下降、炎症因子显著升高、肺部病灶快速进展者，建议给予中小剂量糖皮质激素短期治疗，常用甲泼尼龙40~80mg/日，静脉滴注，疗程一般3~5天，最长不超过7天，禁止使用大剂量糖皮质激素，避免增加不良反应。危重型患者可根据病情适当增加剂量，最大不超过160mg/日。②白细胞介素-6（IL-6）抑制剂：对于重型、危重型患者，IL-6水平显著升高，肺部病灶进展迅速，经过激素治疗后仍无改善者，可给予托珠单抗治疗，用法为4~8mg/kg体重，单次静脉滴注，最大剂量不超过800mg，用药12小时后氧合、炎症指标仍无改善者，可重复给药1次，最多给药2次。禁忌症包括活动性结核、未控制的严重细菌/真菌感染、对药物成分过敏。也可选择巴瑞替尼，每次4mg，每日1次口服，疗程不超过14天。③抗凝治疗：所有住院重型、危重型患者，无抗凝禁忌症者，均需要给予预防性抗凝治疗，常用低分子肝素，依诺肝素4000IU，每日1次皮下注射；对于已经确诊静脉血栓栓塞症、D-二聚体显著升高无出血风险者，给予治疗剂量抗凝。禁忌症包括活动性出血、凝血功能障碍、血小板计数<50×10^9/L、严重高血压等。6.3器官功能支持①循环支持：合并休克者，首先给予容量复苏，复苏后血压仍不达标者，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素维持血压，密切监测血流动力学、尿量、乳酸水平，避免容量过负荷。②肾功能支持：合并急性肾损伤，符合肾脏替代治疗指征者，及时给予连续性血液净化治疗，维持内环境稳定。③凝血功能支持：合并凝血功能障碍、出血者，及时补充血小板、凝血因子、纤维蛋白原，纠正出血倾向。④血糖管理：控制血糖在7.8~10mmol/L，避免高血糖及低血糖，危重患者优先使用胰岛素控制血糖。7特殊人群救治7.1老年患者老年患者症状多不典型，部分患者可无明显高热，仅表现为乏力、食欲下降、精神萎靡、意识改变，容易漏诊重症，需常规监测SpO2，尽早识别重症风险。对于老年重症高危人群，即使发病超过5天，只要病毒核酸仍为阳性，也建议启动抗病毒治疗，用药时需根据肝肾功能调整剂量，仔细核查药物相互作用，避免不良反应。呼吸支持需根据患者基础疾病、预期生存期个体化选择，尊重患者及家属意愿。糖皮质激素使用需严格控制剂量和疗程，避免诱发血糖升高、感染加重等不良反应。7.2儿童患者儿童多为轻型、中型，避免过度治疗，不推荐常规给儿童使用抗病毒药物，仅用于合并重症高风险的儿童患者，12岁以下儿童使用奈玛特韦/利托那韦需按体重调整剂量，不推荐常规使用糖皮质激素，仅用于重型、危重型患者，剂量为甲泼尼龙1~2mg/kg/日，疗程3~5天。热性惊厥需及时给予止惊、降温处理，维持气道通畅，避免误吸。儿童新冠感染后可出现多系统炎症综合征，需早期识别，及时给予糖皮质激素、静脉免疫球蛋白治疗。7.3妊娠与围产期女性妊娠女性确诊新冠后，需密切监测母儿情况，评估胎儿宫内状况，轻症患者可继续妊娠，密切观察。对于轻型、中型伴重症高风险的妊娠女性，获益大于风险时可使用奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗，不推荐使用阿兹夫定、莫诺拉韦。发热需及时降温，对乙酰氨基酚为首选退热药物。重型、危重型妊娠患者，经过积极治疗病情仍持续进展，或出现胎儿宫内窘迫，及时终止妊娠，分娩方式可根据母儿情况个体化选择，阴道分娩不是禁忌症。7.4免疫功能低下人群免疫功能低下人群（如器官移植术后、放化疗患者、HIV晚期患者）进展为重症的风险显著升高，且病毒清除时间长，只要新冠核酸阳性，无论发病时间是否超过5天，均建议尽早启动抗病毒治疗，可根据病毒载量变化适当延长疗程。可联合使用静注新型冠状病毒感染人免疫球蛋白，符合指征者尽早使用抗炎治疗，密切监测继发细菌、真菌感染，及时调整抗感染方案。8并发症与基础疾病管理8.1并发症管理①继发细菌/真菌感染：新冠感染不推荐常规预防性使用抗菌药物，仅当出现明确继发细菌/真菌感染证据（如白细胞升高、降钙素原显著升高、影像学提示化脓性病灶、微生物培养阳性）时，才使用抗菌药物，初始经验性治疗需覆盖可能病原体，根据药敏试验结果及时降阶梯，疗程一般7~10天，根据病情调整。②静脉血栓栓塞症：新冠感染可显著增加血栓发生风险，对于住院高危患者，常规预防性抗凝，出现不明原因的D-二