扩张型心肌病诊断治疗指南2023

扩张型心肌病诊断治疗指南2023一、定义与流行病学扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy，DCM）是一类以左心室或双心室扩张伴收缩功能障碍为特征的心肌病，临床表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚至猝死，是原发性心肌病中最常见的类型，也是心力衰竭的第三大病因、心脏移植的首要适应症。2023年全球疾病负担研究数据显示，DCM全球患病率约为1/2500，年发病率约为7/10万；我国DCM患病率约为0.02%~0.05%，估测患病人数超100万，发病年龄集中于20~50岁，男性发病率高于女性（男:女≈2.5:1），5年全因死亡率约为20%~30%，10年全因死亡率约为45%，早诊早治可将5年生存率提升至80%以上。二、病因与分类根据病因可将DCM分为原发性和继发性两大类：（一）原发性DCM1.遗传性DCM：约占原发性DCM的30%~50%，以常染色体显性遗传为主，少数为X连锁遗传、常染色体隐性遗传或线粒体遗传。目前已明确超过60种致病基因，主要编码心肌细胞骨架、肌节、离子通道、钙调节相关蛋白，其中最常见的致病基因为TTN（titin，占遗传性DCM的15%~25%）、LMNA（核纤层蛋白A/C，占5%~8%）、SCN5A（钠通道α亚基，占2%~4%）。携带LMNA致病突变者发生恶性心律失常、猝死的风险显著升高，约40%的患者在确诊5年内发生心脏性猝死。2.特发性DCM：病因未明，约占原发性DCM的50%，经现有临床技术手段无法明确病因，目前认为部分病例与未识别的遗传变异、隐匿性病毒感染相关。3.获得性DCM：指环境诱因明确导致的原发性心肌损伤，主要包括：①炎症性DCM：约占获得性DCM的30%，以病毒性心肌炎进展而来最为常见，约10%~15%的急性病毒性心肌炎患者会进展为慢性DCM；②酒精性DCM：长期大量饮酒（每日摄入酒精≥80g，持续≥5年）者发病率是普通人群的10倍以上，戒酒后约30%~60%的早期患者可实现心室功能完全恢复；③围生期心肌病：发生于妊娠最后1个月至产后5个月内，我国发病率约为1/1000~1/3000，再次妊娠复发率约为20%~50%；④应激性心肌病（takotsubo心肌病）：属于可逆性获得性DCM，多见于绝经后女性，情绪应激为主要诱因，左室收缩功能多在数周至数月内恢复。（二）继发性DCM指全身系统性疾病累及心肌导致的心室扩张，占所有DCM的20%~30%，主要包括：①自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病等，约10%~15%的系统性红斑狼疮患者会出现临床显著的DCM；②内分泌疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进/减退、嗜铬细胞瘤等，糖尿病患者DCM发病风险升高2.5倍；③中毒性DCM：蒽环类化疗药物（如多柔比星）、酪氨酸激酶抑制剂、重金属（钴、铅）等，蒽环类药物累积剂量≥550mg/m²时DCM发生率可达20%以上；④浸润性疾病：淀粉样变性、结节病、血色病等，约30%的心脏结节病表现为DCM表型；⑤先天性电解质紊乱：低钾血症、低镁血症长期未纠正可诱发心肌扩张。三、诊断与风险分层（一）诊断标准DCM诊断需结合病史、影像学、组织学、遗传学检查综合判断，2023年ESC更新的诊断标准为：1.左心室扩张：左心室舒张末期内径（LVEDD）＞年龄和体表面积校正阈值（男性＞112%预测值，女性＞116%预测值；或简化标准：男性LVEDD＞55mm，女性LVEDD＞50mm）；2.左心室收缩功能障碍：左心室射血分数（LVEF）＜45%，左心室短轴缩短率（FS）＜25%；3.排除高血压、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病等可导致心室扩张的心脏原发疾病，病因符合上述原发性或继发性DCM分类。对于特殊表型DCM：①超早期DCM：无明显临床症状，仅表现为轻度心室扩张（LVEDD超过正常上限但未达到上述扩张标准）伴LVEF轻度降低（45%≤LVEF＜50%），多见于DCM先证者的一级亲属，应列为高危监测人群；②右心室优势型DCM：以右心室扩张伴右心功能不全为主要表现，需与致心律失常性右室心肌病（ARVC）鉴别，若同时合并左心室受累且收缩功能障碍仍诊断为DCM。（二）诊断流程1.初步筛查对存在心力衰竭症状（活动后呼吸困难、乏力、下肢水肿）、心律失常（频发室早、持续性室速、房室传导阻滞）、不明原因栓塞事件的患者，以及DCM患者一级亲属、长期饮酒/接受化疗人群等高危人群，首选经胸超声心动图检查，可同时测定LVEDD、LVEF、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉压，诊断DCM的敏感度约为90%，特异度约为85%。超声同时应重点评估心室重构特征、是否存在不同步运动，为治疗方案选择提供依据。常规实验室检查包括：心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖、自身抗体、病毒血清学，对疑诊酒精性DCM者检测平均红细胞体积（MCV）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT），对疑诊淀粉样变性者检测血清游离轻链、免疫固定电泳。2.进一步评估①心脏磁共振（CMR）：是DCM病因鉴别和预后评估的金标准，诊断敏感度可达98%，可准确测定心室容积、LVEF、心肌质量，识别心肌水肿、纤维化、炎症浸润。延迟钆增强（LGE）阳性提示存在心肌瘢痕，LGE范围＞左心室质量10%者，恶性心律失常和全因死亡风险升高2~3倍。对于疑诊炎症性DCM、结节病、淀粉样变性的患者，CMR为首选影像学检查。②冠状动脉造影/冠状动脉CT血管造影（CCTA）：所有年龄≥40岁的DCM患者均应完成冠脉检查，排除缺血性心肌病导致的心室扩张；对年龄＜40岁但存在冠心病高危因素（高血压、糖尿病、吸烟、早发冠心病家族史）者也应常规筛查。③基因检测：2023指南推荐所有临床确诊的原发性DCM患者均应行致病基因检测，优先检测TTN、LMNA、SCN5A、MYH7、MYBPC3、BAG3等常见致病基因。基因检测对预后分层和家系筛查有重要价值：携带LMNA、SCN5A突变者猝死风险显著升高，需提前评估ICD植入指征；先证者致病突变明确后，一级亲属需行级筛查，可在症状出现前检出超早期DCM，改善长期预后。④心内膜心肌活检（EMB）：不推荐作为常规检查，仅用于病因不明、怀疑炎症性/浸润性DCM、评估免疫治疗应答的患者，EMB对心肌炎、淀粉样变性、结节病的诊断敏感度约为70%~80%，结合组织病理学和免疫组化可明确病因。（三）风险分层根据患者不良事件发生风险，分为低危、中危、高危三层，指导治疗策略选择：1.低危：LVEF≥35%，NYHA心功能Ⅰ~Ⅱ级，无恶性心律失常史，BNP＜100ng/L（NT-proBNP＜1000ng/L），CMR无广泛LGE，非LMNA等高危基因突变，年猝死风险＜1%，仅需药物治疗和规律随访。2.中危：LVEF＜35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，非持续性室速，BNP100~500ng/L（NT-proBNP1000~5000ng/L），LGE范围＜10%左室质量，年猝死风险1%~4%，需在药物治疗基础上评估一级预防ICD植入指征。3.高危：LVEF＜30%，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级，持续性室速/心室颤动史，二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞，BNP＞500ng/L（NT-proBNP＞5000ng/L），LGE范围＞10%左室质量，携带LMNA/SCN5A高危突变，年猝死风险＞4%，需积极器械干预或评估心脏移植。四、治疗DCM治疗目标为：改善症状、延缓心肌重构、降低住院率和死亡率、预防猝死，实现心功能逆转。治疗分为病因治疗、心力衰竭规范化药物治疗、器械治疗、特殊治疗四个层级：（一）病因治疗病因治疗是早期DCM实现心功能逆转的核心措施：1.酒精性DCM：严格终身戒酒，早期患者戒酒后6~12个月约40%患者LVEF可恢复至正常，持续饮酒者5年心衰发生率升高4倍，死亡率升高2.5倍。2.蒽环类药物诱导的DCM：使用右丙亚胺预防心肌损伤，确诊后停止使用蒽环类药物，给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂治疗，约30%早期患者可部分恢复心功能。3.围生期心肌病：严格休息、控制液体入量，纠正低氧，避免再次妊娠，对于LVEF＜30%的患者评估抗凝治疗，约50%~60%患者在产后6个月内心功能恢复至正常。4.炎症性DCM：病毒持续阳性（EMB检出病毒核酸）的慢性心肌炎进展DCM，不推荐常规抗病毒治疗；对合并自身免疫损伤、心肌炎症活动的患者，可给予糖皮质激素和静脉免疫球蛋白治疗，可改善预后。5.继发性DCM：积极控制原发疾病，如甲状腺疾病患者纠正甲状腺功能，自身免疫病患者给予免疫抑制治疗，血色病患者行祛铁治疗，淀粉样变性患者给予针对性化疗或自体干细胞移植。（二）心力衰竭的药物治疗DCM心力衰竭治疗遵循慢性HFrEF（射血分数降低心力衰竭）指南推荐的“新四联”基础治疗方案，所有无禁忌证的患者均应尽早启动，滴定至靶剂量或最大耐受剂量：1.ARNI/ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：优先推荐ARNI，PARADIGM-HF研究显示ARNI较ACEI可降低DCM患者心血管死亡风险20%，降低心衰住院风险21%，逆转心室重构效果显著优于ACEI。起始剂量：沙库巴曲缬沙坦100mgqd，2~4周递增至200mgbid靶剂量；不能耐受ARNI者换用ACEI（依那普利起始2.5mgqd，靶剂量10~20mgbid），ACEI禁忌（如干咳）者换用ARB（缬沙坦起始40mgqd，靶剂量160mgbid）。双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg为禁忌，用药后2周监测肾功能和血钾，肌酐升高＜30%可继续用药，超过50%需停药。2.β受体阻滞剂：推荐选择性β1受体阻滞剂，优先使用美托洛尔缓释片或比索洛尔，可降低交感神经兴奋，减少恶性心律失常发生，降低全因死亡率30%以上。起始剂量：美托洛尔缓释片12.5mgqd，比索洛尔1.25mgqd，每2~4周递增剂量，靶剂量为美托洛尔缓释片190mgqd、比索洛尔10mgqd，静息心率55~60次/分为最佳目标剂量。二度及以上房室传导阻滞、哮喘急性发作、收缩压＜90mmHg为禁忌。3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：LVEF＜35%、NYHAⅡ~Ⅳ级患者均应加用MRA，推荐螺内酯，起始20mgqd，可递增至50mgqd，可降低全因死亡率约15%。用药后需监测血钾，血钾＞5.0mmol/L慎用，＞5.5mmol/L停药，eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论DCM患者是否合并糖尿病，均推荐加用SGLT2i，EMPEROR-Reduced研究和DAPA-HF研究证实，SGLT2i可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险14%~16%，改善心肌能量代谢，延缓心室重构。推荐达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，eGFR＜20ml/min/1.73m²禁用，用药期间警惕生殖泌尿道感染和酮症酸中毒。在新四联基础上，根据患者症状调整治疗：①利尿剂：存在肺循环或体循环淤血的患者，给予袢利尿剂（呋塞米20~40mgqd起始）或噻嗪类利尿剂，维持容量负荷正常，淤血缓解后可减量至最低维持剂量，不推荐长期大剂量使用，避免电解质紊乱。②伊伐布雷定：对于已使用最大耐受剂量β受体阻滞剂，静息心率仍＞70次/分的患者，加用伊伐布雷定5mgbid，可降低心率，改善预后，降低心衰住院风险，二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征禁用。③洋地黄类药物：经上述治疗仍有症状、合并心房颤动的患者，可使用地高辛0.125mgqd，控制心室率改善症状，不推荐用于窦性心律的DCM患者，需监测血药浓度，避免中毒。（三）器械治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适应症为：①窦性心律，LVEF≤35%，QRS波时限≥150ms，LBBB形态，NYHAⅡ~Ⅳ级，优化药物治疗后仍有症状；②心房颤动，LVEF≤35%，QRS波时限≥150ms，NYHAⅡ~Ⅳ级，优化药物治疗后仍有症状，可接受房室结消融或术后心室率控制达标者；③LVEF≤35%，因心室起搏依赖需要植入永久起搏器，NYHAⅡ~Ⅳ级，推荐升级为CRT。CRT可改善心室不同步，逆转心室重构，约60%~70%符合适应症的患者可从中获益，降低死亡率约30%。2.植入型心律转复除颤器（ICD）：用于心脏性猝死的一级和二级预防：二级预防适应症：患者既往发生过持续性室速、心室颤动，存活者预期生存期超过1年，推荐植入ICD；一级预防适应症：①优化药物治疗3个月以上，LVEF≤35%，NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存期超过1年；②原发性DCM合并LMNA等高危致病突变，合并室内传导延迟或非持续性室速，即使LVEF＞35%也推荐一级预防ICD植入。对于不适合植入经静脉ICD的患者，可选择皮下ICD。研究显示ICD可降低DCM高危患者猝死风险约60%。3.左心室辅助装置（LVAD）：作为心脏移植前的桥接治疗，或终末期DCM的终身替代治疗，适应症为：经优化药物和器械治疗仍无法改善的终末期心力衰竭，心功能Ⅳ级，预计生存期不足1年，可植入LVAD过渡至心脏移植，近年来持续轴流泵LVAD的2年生存率可达70%以上。（四）特殊治疗1.抗凝治疗：DCM患者左心室收缩功能显著降低，心腔内血流淤滞，血栓栓塞发生率约为10%~15%，合并心房颤动、既往血栓栓塞史、左心室附壁血栓者，推荐长期口服抗凝药物，优先选用新型口服抗凝药（NOAC），华法林作为替代，控制INR在2.0~3.0之间。对于LVEF＜30%的窦性心律患者，不推荐常规抗凝，但若影像学检出心腔内自发显影或血栓，需启动抗凝治疗。2.心律失常的治疗：DCM患者室性心律失常发生率高达40%~60%，是猝死的首要原因，对于非持续性室速，在优化基础药物治疗基础上，若症状明显可加用胺碘酮，不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物；对于持续性室速，ICD植入后仍频繁发作，可给予导管消融治疗或长期胺碘酮维持。对于缓慢性心律失常，符合起搏器植入指征者及时植入起搏器，合并CRT/ICD指征者优先选择带相应功能的器械。3.心脏移植：是终末期DCM的最终治疗手段，适应症为：经优化药物、器械治疗后仍存在难治性心力衰竭，NYHA心功能Ⅳ级，预计1年死亡率＞50%，无严重肺高压、不可逆肝肾功能损伤、恶性肿瘤等禁忌，我国心脏移植术后1年生存率约为85%，5年生存率约为70%，10年生存率约为50%，优于其他终末期心脏病心脏移植预后。4.心肌病精准治疗：近年来针对特定基因型DCM的精准治疗逐步开展，携带TTN截短突变的DCM患者对ARNI和β受体阻滞剂的应答更好，心功能逆转率高于其他基因型；LMNA突变合并