中国癫痫防治指南（2024年版）

中国癫痫防治指南（2024年版）一、概述与流行病学癫痫是一种以具有持久性致痫倾向为核心特征的慢性脑部疾病，2022年国际抗癫痫联盟（ILAE）更新诊断标准为：符合以下任一条件即可诊断癫痫：①至少1次非诱发性（或反射性）痫性发作，且临床评估未来10年复发风险≥60%（与两次非诱发性发作后复发风险相当）；②符合明确的癫痫综合征诊断标准。该标准替代了传统需≥2次发作才可诊断的旧标准，更符合临床实际，有助于早期干预。根据2023年《柳叶刀·神经病学》发布的中国神经系统疾病负担报告，我国18岁及以上人群活动性癫痫患病率为4.7‰，14岁以下儿童患病率约为5.2‰，65岁以上老年人群患病率升至7.1‰，估算全国活动性癫痫患者总量约640万~660万，加权年发病率为29.5/10万，疾病负担居神经系统疾病前三位。目前我国癫痫诊疗仍存在突出缺口，仅约56%的活动性癫痫患者接受规范治疗，仍有约280万患者未得到正规干预，疾病认知不足、诊治不规范导致的致残率较高，约15%的患者存在不同程度的认知或精神残疾。二、诊断流程与分类（一）临床诊断病史采集是癫痫诊断的核心，优先采集目击者提供的发作全过程细节，包括发作起始表现、意识状态、抽搐特征、持续时间、发作后状态，需重点询问诱因、既往史（中枢神经系统感染、脑外伤、卒中、热性惊厥史）、家族史。临床需重点与非痫性发作鉴别：①晕厥：多有体位改变、低血压、低血糖诱因，意识恢复快，无后遗不适，很少出现抽搐；②心因性非痫性发作：多有精神诱因，发作形式不规律，瞳孔对光反射正常，无发作后意识障碍，脑电图无痫性放电；③短暂性脑缺血发作：多见于中老年，表现为神经功能缺损，无抽搐发作；④偏头痛：以头痛为核心表现，意识多保留，脑电图无明确痫性放电。（二）辅助检查1.脑电图检查：是癫痫诊断和致痫灶定位的核心手段，常规脑电图发作间期痫性放电阳性率约45%~55%，长程视频脑电图（VEEG）可捕捉发作期放电，阳性率提升至80%~90%，所有怀疑癫痫的患者均推荐完善长程视频脑电图检查，术前评估需同步监测发作期脑电图。2.影像学检查：推荐所有首次诊断癫痫的患者完善3.0T头颅MRI检查，其对致痫病灶的检出率较1.5TMRI提升32%，可清晰显示海马硬化、局灶性皮质发育不良、海绵状血管瘤、结节性硬化等微小致痫病灶，对病因诊断和手术评估具有不可替代的价值。PET-CT适用于MRI阴性的难治性癫痫，发作间期致痫灶多表现为低代谢，定位阳性率约70%。3.基因检测：推荐符合以下指征的患者完善致病基因检测：①儿童起病的不明原因癫痫、发育性癫痫性脑病；②临床怀疑特殊癫痫综合征（如婴儿痉挛症、Dravet综合征）；③35岁以上成人起病的不明原因癫痫，无明确获得性病因；④有癫痫家族史、准备生育的育龄人群。目前数据显示，35%~40%的不明原因儿童癫痫可明确致病基因，对治疗方案选择、预后判断和遗传咨询具有明确指导意义。（三）分类本指南采用ILAE2017年发作分类结合2022年病因分类标准：①按发作起源分为：局灶性发作、全面性发作、起源不明发作；②按病因分为六类：结构性（海马硬化、皮质发育不良、脑肿瘤、卒中瘢痕等）、遗传性（单基因变异、染色体异常等）、感染性（脑炎、脑囊虫病、神经梅毒等）、代谢性（低血糖、高钠血症、线粒体病等）、免疫性（自身免疫性脑炎、抗体相关性脑炎等）、未知病因。三、规范化治疗（一）治疗启动原则符合癫痫诊断标准即启动规范治疗；首次非诱发性发作，符合以下任一条件启动治疗：①脑电图明确记录痫性放电；②头颅MRI发现明确致痫病灶；③存在神经系统功能缺损；④临床评估未来10年复发风险≥60%；不符合上述条件者可暂缓治疗，密切随访，出现复发后再启动治疗。（二）药物治疗1.基本原则：优先单药治疗，仅单药治疗无效时考虑联合治疗；小剂量起始，缓慢滴定加量，个体化给药；优先选择不良反应少、药物相互作用少的药物，兼顾发作控制和生活质量。2.基于发作类型的一线用药推荐：（1）局灶性发作：一线用药为奥卡西平、卡马西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、布瓦西坦，二线用药为吡仑帕奈、丙戊酸、托吡酯。奥卡西平耐受性优于卡马西平，推荐作为儿童、老年患者首选；左乙拉西坦、布瓦西坦无明显肝酶诱导作用，药物相互作用少，推荐用于合并基础疾病、需联合用药的患者。禁忌：卡马西平、奥卡西平可加重全面性肌阵挛发作、失神发作，疑诊全面性癫痫未明确分型者避免单用。（2）全面性强直-阵挛发作：一线用药为丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦，二线为托吡酯、吡仑帕奈。（3）失神发作：一线用药为乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸，仅单纯失神发作者首选乙琥胺，合并其他发作类型首选丙戊酸，育龄期女性优先选择拉莫三嗪。（4）肌阵挛发作：一线用药为丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯，禁用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，上述药物可明确加重发作。3.特殊癫痫综合征用药推荐：（1）儿童良性中央颞区癫痫：一线为奥卡西平、左乙拉西坦，对认知影响小，耐受性好。（2）婴儿痉挛症：一线治疗为促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸，合并结节性硬化者首选氨己烯酸，丙戊酸、托吡酯可作为二线用药。（3）Dravet综合征：一线为丙戊酸、司替戊醇、左乙拉西坦，禁用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪，可加重发作频率和严重程度。（4）颞叶癫痫：卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦为首选。4.不良反应与监测：（1）皮肤不良反应：卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平易发生过敏反应，严重可出现Stevens-Johnson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN），我国汉族人群上述严重不良反应与HLA-B*1502等位基因高度相关，推荐高危人群用药前检测该基因，阳性者避免使用相关药物。（2）肝脏不良反应：丙戊酸特异质性肝损伤多发生于2岁以下儿童、多药联合用药人群，用药前及用药后半年内需定期监测肝功能。（3）血药浓度监测：治疗窗窄的药物（苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸）需常规监测，以下情况需紧急监测：①药物加量后；②合并用药调整；③怀疑药物中毒；④依从性不佳；⑤发作控制不佳。治疗窗宽的药物（左乙拉西坦、拉莫三嗪）无需常规监测，仅特殊情况监测。5.减停药物原则：规范治疗后持续无发作2~5年，脑电图恢复正常、无神经系统结构性异常，可考虑逐步减停药物；减停过程需6~12个月，缓慢减量，禁止突然停药；联合治疗者先减停一种，无复发后再逐步减停第二种；减停后总体复发率约20%~30%，复发后重新启动规范治疗，多数仍可获得长期控制。（三）药物难治性癫痫治疗遵循ILAE定义，经两种正确选择、可耐受的抗癫痫药物（单药或联合）治疗后，仍未达到持续12个月无发作，即为药物难治性癫痫，我国约30%的癫痫患者符合该诊断。1.手术治疗：药物难治性癫痫需优先评估手术可能性，致痫灶局限、位于非功能区者优先选择切除性手术，总体术后2年无发作率为60%~70%，其中颞叶癫痫术后无发作率可达70%~80%。致痫灶位于功能区、深部小于3cm的小病灶可选择微创激光间质热疗（LITT），创伤小、恢复快，术后1年无发作率约50%~60%，适合不能耐受开颅手术的患者。致痫灶广泛无法切除者可选择姑息性手术如胼胝体切开术，可减少全面强直阵挛发作的频率和严重程度，降低跌倒受伤风险。2.神经调控治疗：不适合外科切除的药物难治性癫痫推荐神经调控治疗：①迷走神经刺激术（VNS）：适用于多灶性癫痫、致痫灶位于功能区无法切除，术后5年随访约52%的患者发作减少≥50%，10%~15%可达到完全无发作，同时可改善认知和情绪，提高生活质量；②深部脑刺激（DBS）：尤其适用于丘脑相关癫痫、全面性难治性癫痫，长期随访发作减少≥50%比例可达60%；③反应性神经刺激（RNS）：国内已获批上市，用于局灶性难治性癫痫，可在发作起始放电时即时刺激终止发作，术后3年完全无发作率约20%。3.生酮饮食：生酮饮食是高脂肪、适量蛋白质、极低碳水化合物的饮食模式，适用于各年龄段药物难治性癫痫，尤其推荐用于儿童难治性癫痫如婴儿痉挛症、Dravet综合征、结节性硬化相关癫痫，约50%~60%的难治性儿童癫痫发作减少≥50%，30%发作减少≥90%；成人难治性癫痫约40%可达到发作减少≥50%，改良生酮饮食、中链甘油三酯生酮饮食耐受性更好，更容易长期坚持。四、特殊人群规范化管理（一）儿童与青少年癫痫我国儿童癫痫患病率约5.2‰，约40%与遗传病因相关，推荐尽早完善基因检测明确病因，指导治疗和遗传咨询；优先选择对认知发育影响小的药物，避免长期使用苯巴比妥、大剂量托吡酯等对认知影响较大的药物；疫苗接种方面，控制稳定的癫痫患者可正常接种所有国家免疫规划疫苗及非免疫规划疫苗，接种后单次发作不作为后续疫苗接种的禁忌，无需因癫痫推迟或中断接种；定期监测生长发育、智力运动发育，及时干预发育落后，合并运动语言发育障碍者尽早开展康复训练。（二）育龄期女性癫痫备孕阶段建议提前3~6个月调整抗癫痫药物方案，优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平等致畸风险低的药物，尽量避免使用丙戊酸，丙戊酸总体致畸率约8%~10%，远高于其他抗癫痫药物的2%~3%致畸率，若必须使用丙戊酸，需将日剂量控制在1000mg以内，采用单药治疗；备孕前3个月开始补充叶酸，每日补充0.4~4mg，有神经管畸形家族史者每日补充4mg，降低出生缺陷风险；避孕方面，使用酶诱导类抗癫痫药物（卡马西平、苯妥英钠、托吡酯）可降低口服避孕药的药效，导致意外怀孕，推荐使用屏障避孕或增加避孕药雌激素剂量，避免仅使用含孕激素的避孕方式；孕期定期产检，孕中期行胎儿结构超声筛查，每月监测抗癫痫药物血药浓度，调整药物剂量；发作控制稳定者推荐阴道分娩，仅存在产科指征才选择剖宫产；鼓励母乳喂养，多数抗癫痫药物乳汁浓度低，对婴儿无明显不良影响，权衡利弊后推荐母乳喂养。（三）老年癫痫我国65岁以上人群癫痫年发病率约为100/10万，远高于中青年，主要病因为脑血管病、脑退行性病变、脑肿瘤、代谢性疾病；诊断推荐常规完善3.0T头颅MRI，明确病因；治疗原则：起始剂量为成人常规剂量的1/2~2/3，缓慢加量，优先选择无肝酶诱导、药物相互作用少、认知影响小的药物如左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免使用苯妥英钠、大剂量卡马西平等对骨代谢影响大的药物，必须使用者需常规补充维生素D和钙剂，预防骨质疏松和跌倒；合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病者，需全程监测药物相互作用，调整药物剂量。（四）癫痫共病管理约60%的癫痫患者合并至少一种共病，直接影响生活质量和预后：①精神共病：30%~50%的癫痫患者合并焦虑、抑郁，10%~20%合并精神病性症状，推荐首次就诊即常规筛查精神共病，焦虑抑郁优先选择SSRI类抗抑郁药物如舍曲林、西酞普兰，避免使用安非他酮、氯米帕明等容易诱发癫痫的药物；②认知共病：约35%的癫痫患者合并认知障碍，与发作频率、抗癫痫药物副作用、致痫灶位置相关，需调整治疗方案减少发作，避免认知影响大的药物，必要时加用认知改善药物；③睡眠共病：约40%的癫痫患者合并睡眠障碍，睡眠剥夺是癫痫发作最常见诱因，需指导患者规律作息，必要时予非苯二氮䓬类助眠药物，避免使用高剂量镇静药物诱发发作。五、癫痫急性发作与癫痫持续状态处理（一）院前处理全面强直阵挛发作患者需立即就地平卧，头偏向一侧，清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免误吸；移除周围尖锐、高温等危险物品，避免受伤；禁止掐人中，禁止向口腔内塞毛巾、手指等任何物品，禁止用力按压患者肢体，避免骨折、关节脱位；记录发作起始时间，发作超过5分钟立即呼叫急救系统。（二）癫痫持续状态处理癫痫持续状态指发作持续时间超过5分钟，或频繁发作、发作间期意识未恢复至基线水平，是神经内科急症，总体死亡率约10%~20%，致残率可达40%，需按流程紧急处理：①第一阶段（0~5分钟起始治疗）：保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征，建立静脉通路，首选咪达唑仑10mg肌肉注射，或地西泮10mg静脉缓慢推注（速度<2mg/min）；②第二阶段（5~30分钟二线治疗）：初始治疗后发作仍持续，重复给予一次苯二氮䓬类药物，后续予丙戊酸钠15~30mg/kg静脉负荷推注，或苯妥英钠15~20mg/kg静脉负荷推注；③第三阶段（发作超过30分钟的难治性癫痫持续状态）：予丙泊酚或咪达唑仑持续静脉泵入，维持脑电图呈爆发抑制模式，24~48小时后逐步减停，同时积极查找病因（如颅内感染、脑卒中、药物戒断、代谢紊乱等），开展对因治疗。六、长期管理与疾病预防癫痫患者需坚持长期自我管理，规律作息，避免熬夜、饮酒、浓茶咖啡、长时间看电子屏幕、情绪剧烈波动等常见发作诱因；禁止驾驶营运车辆，完全无发作2年以上经医师评估后可驾驶非营运车辆；禁止高空作业、井下作业、单独游泳等高危活动；提高服药依从性，约40%的癫痫复发与自行减药、停药、换药相关，需强调遵医嘱用药的重要性。随访管理方面，初始治疗阶段每1~3个月随访一次，评估发作控制情况和不良反应，调整药物剂量；持续无发作的稳定期每6~12个月