中国儿童支气管哮喘防治指南（2024年版）

中国儿童支气管哮喘防治指南（2024年版）一、流行病学与疾病负担2021-2023年全国儿童哮喘协作组完成的第三次全国儿童支气管哮喘流行病学调查显示，我国0～14岁儿童哮喘患病率为4.95%，较2010年第二次调查的3.02%升高63.9%，其中城市儿童患病率（6.21%）显著高于农村（3.43%），男童患病率（5.96%）高于女童（3.89%），年龄分布上以3～10岁儿童高发，占所有儿童哮喘病例的70.2%。我国儿童哮喘发病呈现低龄化趋势，0～3岁儿童新发病例占比达41.6%，较10年前升高12.8个百分点。当前我国儿童哮喘总体控制率为48.2%，较2016版指南发布时的30.5%显著提升，但仍有超过半数患儿未达到良好控制，过去1年急性发作率达56.3%，因哮喘急性发作住院率为12.7/10万儿童，哮喘所致直接医疗费用每年超200亿元，已成为我国严重的公共卫生问题。二、定义与发病机制支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，通常存在广泛多变的可逆性气流受限，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。发病机制方面，哮喘是遗传因素与环境因素共同作用的结果：我国全基因组关联研究证实，ORMDL3、GSDMB基因多态性与中国儿童早发哮喘的易感性显著相关，携带风险等位基因的儿童哮喘发病风险升高1.8～2.6倍。环境危险因素包括：宫内暴露（母亲孕期吸烟、肥胖、抗生素暴露）、新生儿早期抗生素使用、过敏原致敏、空气污染（PM2.5、臭氧、室内甲醛）、二手烟/三手烟暴露、肥胖、呼吸道合胞病毒（RSV）感染等，上述因素通过诱导气道炎症、破坏气道上皮屏障、促进神经重塑导致哮喘发生。哮喘的核心病理改变包括慢性嗜酸粒细胞性或中性粒细胞性炎症、气道高反应性、气道重塑，儿童哮喘早期规范抗炎治疗可逆转气道重塑，降低成人期慢性阻塞性肺疾病发生风险。三、诊断（一）诊断标准儿童哮喘诊断需结合年龄分层评估，5岁以下儿童气道功能发育不完善，难以配合常规肺功能检查，诊断需结合临床特征综合判断：1.5岁及以上儿童哮喘诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如哭笑、哭闹）相关，常在夜间和/或清晨发作或加剧；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长；（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗后显著缓解，或可自行缓解；（4）除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷；（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（SABA）后15分钟第一秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%；舒张试验阴性者，经抗哮喘规范治疗2～4周后FEV1较治疗前增加≥12%；或连续监测1～2周最大呼气流量（PEF），每日变异率≥13%；③呼出气一氧化氮（FeNO）≥25ppb辅助提示嗜酸粒细胞性气道炎症，支持哮喘诊断。符合上述第1～4条，或第4、5条者，即可诊断为哮喘。2.5岁以下儿童哮喘诊断标准5岁以下儿童喘息病因复杂，仅约1/3的反复喘息患儿会发展为持续性哮喘，诊断需结合发作特征、危险因素综合评估：（1）既往存在≥3次不同诱因诱发的喘息发作，或1～2次喘息发作且合并特应性皮炎/过敏性鼻炎，或一级亲属有哮喘病史；（2）发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音；（3）抗哮喘规范治疗后症状显著缓解，停药后症状可复发；（4）排除其他导致喘息的疾病。对于临床表现不典型的患儿，改良儿童哮喘预测指数可有效识别持续性哮喘高风险人群：预测指数阳性定义为：过去1年喘息≥4次，或过去1年喘息2～3次且合并1项主要危险因素（父母哮喘史、患儿自身特应性皮炎、吸入性过敏原特异性IgE阳性）或2项次要危险因素（食物过敏原特异性IgE阳性、外周血嗜酸粒细胞比例≥4%、喘息发作与感冒无关）。预测指数阳性患儿发展为持续性哮喘的风险是阴性者的4.6倍。辅助诊断方面，FeNO≥20ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症，支持哮喘诊断，敏感度达76.2%，特异度达81.4%，适合5岁以下儿童无创诊断。（二）分期与分型1.分期（1）急性发作期：短时间内出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急性加重，伴肺功能下降，严重程度差异较大，可危及生命；（2）慢性持续期：哮喘未控制，每周均有不同频度和/或不同程度的症状出现；（3）临床缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复至急性发作前水平，维持3个月以上。2.分型本指南推荐基于炎症表型的临床分型，指导个体化治疗：（1）嗜酸粒细胞性哮喘（EA）：痰嗜酸粒细胞比例≥3%，或血嗜酸粒细胞计数≥150/μl，或FeNO≥25ppb，占儿童哮喘的65%左右，多数对吸入性糖皮质激素（ICS）敏感，控制率高；（2）中性粒细胞性哮喘（NA）：痰中性粒细胞比例≥61%，嗜酸粒细胞比例<3%，占儿童哮喘的15%左右，多合并肥胖、吸烟暴露、反复呼吸道感染，激素不敏感比例较高；（3）混合粒细胞性哮喘（MA）：同时满足嗜酸粒细胞和中性粒细胞升高标准，占儿童哮喘的10%左右，症状重，急性发作频率高，控制差；（4）寡粒细胞性哮喘（PA）：痰嗜酸粒细胞和中性粒细胞均不升高，占儿童哮喘的10%左右，多与气道高反应性、神经调节异常相关，症状轻但持续存在。（三）鉴别诊断儿童哮喘需根据年龄鉴别不同疾病：①5岁以下儿童需鉴别：毛细支气管炎、喘息性支气管炎、呼吸道异物、先天性气道发育异常（气管支气管软化、气道狭窄、血管环压迫）、胃食管反流、闭塞性细支气管炎、原发性纤毛运动障碍、原发免疫缺陷病、肺结核；②5岁及以上儿童需鉴别：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘（CVA，需单独识别，CVA是我国儿童慢性咳嗽的首位病因，占儿童慢性咳嗽病因的41.9%，诊断标准为：慢性咳嗽>8周，以干咳为主，多在夜间、清晨发作，运动、冷空气接触后加重，无明显呼吸道感染征象，经规范抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性，抗哮喘治疗有效）、声带功能障碍、心源性哮喘、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎、纵隔肿瘤压迫气道。四、哮喘控制评估与风险分层哮喘管理的核心是定期评估，调整治疗方案：（一）急性发作严重程度分级急性发作严重程度分为四级：1.轻度：步行时出现气短，说话可连贯成句，焦虑情绪轻，无出汗，呼吸频率轻度增加，无明显三凹征，双肺闻及散在哮鸣音，脉搏<100次/分（6岁以上儿童），PEF占预计值>80%，脉搏血氧饱和度（SaO2）>95%；2.中度：稍活动即出现气短，说话中断，伴焦虑，出汗，呼吸频率增加，可见三凹征，双肺闻及响亮哮鸣音，脉搏100～120次/分（6岁以上），PEF占预计值60%～80%，SaO291%～95%；3.重度：休息时即有气短，端坐呼吸，说话仅能发单字，烦躁不安，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分（6岁以上），可见明显三凹征、胸腹矛盾运动，双肺哮鸣音减弱甚至出现“沉默肺”，脉搏>120次/分（6岁以上），PEF占预计值<60%，SaO2≤90%；4.危重度：意识模糊或嗜睡，呼吸减慢，哮鸣音消失，血压下降，出现Ⅱ型呼吸衰竭，可危及生命。（二）慢性持续期控制水平分级1.5岁及以上儿童：①良好控制：过去4周满足所有标准：日间症状≤2次/周，夜间症状≤1次/周，无活动受限，缓解药物使用≤2次/周，FEV1占预计值≥80%、PEF变异率<13%，过去1年无急性发作；②部分控制：满足1～2项未达标；③未控制：满足≥3项未达标，或过去1年出现≥1次重度急性发作。2.5岁以下儿童：因无法配合肺功能检查，仅基于临床症状评估：①良好控制：日间症状≤2次/周，夜间症状≤1次/月，无活动受限，缓解药物使用≤2次/周；②部分控制：满足1项未达标；③未控制：满足≥2项未达标，或过去1年出现≥1次重度急性发作。（三）急性发作风险分层存在以下任意1项即为急性发作高风险：过去1年≥2次急性发作需要口服激素，或过去1年≥1次急性发作住院；FEV1占预计值<80%；FeNO持续升高；不规范用药、自行停药；持续过敏原暴露；合并过敏性鼻炎、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；基线气道重塑。高风险患儿需缩短随访间隔，加强管理。五、治疗（一）治疗目标与原则治疗目标：达到并维持哮喘临床控制，减少急性发作，降低远期气道重塑风险，避免药物不良反应，保证儿童正常生长发育，提高生活质量。治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗；急性发作期快速缓解症状，抗炎平喘；慢性持续期长期抗炎控制，预防发作；根据控制水平分级阶梯治疗，定期评估，动态调整方案。（二）常用药物分类哮喘药物分为控制药物（需每日长期使用，通过抗炎作用维持哮喘控制）和缓解药物（用于急性发作时快速缓解症状）：1.控制药物（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选药物，抗炎作用强，局部给药全身不良反应少，中国儿童常用ICS包括布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松，低剂量ICS定义为：布地奈德≤200μg/d、丙酸氟替卡松≤100μg/d、二丙酸倍氯米松≤100μg/d。（2）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：如孟鲁司特钠，口服给药，方便，适合合并过敏性鼻炎、运动诱发性哮喘、阿司匹林哮喘，以及不能耐受ICS的患儿，可单独用于轻度持续哮喘，也可与ICS联合用于中重度哮喘。（3）长效β2受体激动剂（LABA）：支气管舒张作用持久，抗炎作用弱，禁止单独使用，需与ICS联合使用，是中重度哮喘控制的首选联合方案，疗效显著优于加倍剂量ICS，不良反应更少，目前多为ICS+LABA复合制剂，方便使用。（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：噻托溴铵，2024年我国获批用于6岁以上儿童，适合ICS+LABA仍控制不佳的中重度持续性哮喘，可改善肺功能，降低急性发作风险。（5）生物制剂：目前我国获批用于儿童哮喘的生物制剂包括：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：用于6岁以上，体重20～150kg，血清总IgE30～1500IU/ml，控制不佳的中重度过敏性哮喘，可降低急性发作率30%～50%；②抗IL-5单抗（美泊利单抗）：用于6岁以上，血嗜酸粒细胞≥300/μl，控制不佳的中重度嗜酸粒细胞性哮喘，可显著改善控制水平，减少激素用量。（6）口服糖皮质激素：用于重度难治性哮喘，急性发作时也可短期使用，避免长期大剂量使用，减少全身不良反应。2.缓解药物（1）速效β2受体激动剂（SABA）：是急性发作的首选缓解药物，吸入给药，5～10分钟起效，作用维持4～6小时，常用沙丁胺醇、特布他林，每次1～2喷，不推荐长期规律使用，长期规律使用会增加气道炎症风险。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵，支气管舒张作用弱，起效慢，用于中重度急性发作，与SABA联合使用可增强疗效。（3）全身性糖皮质激素：用于中重度急性发作，抑制炎症反应，疗程3～5天，避免长期使用。（三）阶梯治疗方案根据诊断时的控制水平选择起始治疗级别，每3个月评估一次，调整方案：控制良好3个月可降级，控制不佳排除诱因后升级。1.5岁及以上儿童阶梯治疗第1级（间歇发作）：症状<2次/周，无夜间症状，肺功能正常；治疗：按需吸入SABA，对于有急性发作史的患儿，推荐低剂量ICS+SABA按需联合使用，可降低急性发作风险30%。第2级（轻度持续）：首选低剂量ICS每日规律吸入；备选方案：LTRA口服；按需使用SABA缓解症状。第3级（中度持续）：首选低剂量ICS+LABA联合每日吸入；备选方案：中等剂量ICS联合LTRA口服；按需使用SABA。第4级（重度持续）：首选中等剂量ICS+LABA联合吸入，联合LAMA，高嗜酸粒细胞表型可加用生物制剂；按需使用SABA。第5级（难治性哮喘）：上述方案仍控制不佳，加用口服低剂量糖皮质激素，评估共病，转诊儿童呼吸哮喘专科，根据表型选择生物制剂治疗。2.5岁以下儿童阶梯治疗第1级（间歇发作）：按需吸入SABA，发作频繁者按需加用低剂量ICS。第2级（轻度持续）：首选低剂量ICS每日规律吸入；备选LTRA口服。第3级（中度持续）：中等剂量ICS，或低剂量ICS联合LTRA。第4级（重度持续）：中等剂量ICS联合LTRA，控制不佳者转诊专科，短期口服激素控制症状，评估是否加用生物制剂。降级原则：哮喘控制良好并维持3个月以上，可逐步降级，优先减少控制药物剂量，最终降至最低剂量维持，维持1年无发作可考虑停药观察，避免突然停药导致复发。（四）急性发作处理1.家庭处理：哮喘急性发作先兆多为咳嗽、胸闷、鼻塞、打喷嚏，一旦发作立即吸入SABA，每次2～4喷，每20分钟可重复1次，1小时后评估：症状缓解，PEF>80%预计值，可回家观察，继续常规控制治疗；症状无缓解，PEF<60%预计值，立即口服泼尼松1～2mg/kg，就近送医院就诊。2.医院处理：①轻度急性发作：SABA每20分钟吸入1次，共1小时，口服泼尼松1～2mg/kg，症状缓解后降级维持治疗；②中度急性发作：SABA联合SAMA雾化吸入，每1～4小时1次，静脉输注甲泼尼龙1～2mg/kg，吸氧维持SaO294%～98%，症状改善后转口服激素，观察后出院；③重度/危重度急性发作：持续雾化吸入SABA联合SAMA，每20分钟1次共1小时，之后持续雾化给药，静脉予甲泼尼龙1～2mg/kg，每6～12小时重复1次，纠正脱水、酸碱平衡紊乱，监测生命体征，出现呼吸衰竭及时予有创或无创机械通气，警惕气胸、纵隔气肿等并发症。六、长期管理与药物安全性（一）长期管理1.患者教育：对患儿及家长开展哮喘知识教育，纠正对ICS的错误认知，明确长期规范用药的重要性，避免自行停药，教会患儿正确使用吸入装置，每次随访都要复查吸入技术，约40%的控制不佳患儿是因为吸入方法错误。教会患儿自我监测，记录哮喘日记，规律监测PEF，识别发作先兆，及时处理。2.避免触发因素：指导患儿规避诱因：定期清洗床上用品除螨，花粉季减少外出，避免接触宠物毛发，避免二手烟、三手烟暴露，避免室内装修污染，接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗预防呼吸道感染，肥胖患儿减重，合并过敏性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流需同时治疗，80%以上的儿童哮喘合并过敏性鼻炎，规范治疗鼻炎可显著降低哮喘急性发作率。3.定期随访：初始治疗后1个月随访，控制稳定后每3～6个月随访一次，每次随访评估控制水平，调整治疗方案，监测身高体重等生长发育指标。4.数字化管理：鼓励使用哮喘管理APP，记录症状、用药，远程随