ACEI和ARB在冠心病中的应用

ACEIvsARB

在冠心病方面应用ACEI和ARB在冠心病中的应用第1页内容提要ACEI

vs

ARB在冠心病治疗中地位ACEI与ARB作用机制差异合并高血压冠心病患者降压策略关注冠心病患者肾功效ACEI和ARB在冠心病中的应用第2页AIRE:Lancet1993;342:821–828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669–677ISIS-4:Lancet1995;345:669–685HOPE:NEnglJMed;342:145–153ACEI治疗不一样类型冠心病AIREn=2,006显著心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功效不全急性心肌梗死+心功效不全/心力衰竭急性心肌梗死冠心病/糖尿病+>1心血管危险原因EUROPA.PEACE稳定冠心病

23/25死亡危险13.512.2？ACEI和ARB在冠心病中的应用第3页早期干预试验（发病时间<24-36h)CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS-1晚期干预试验（发病时间>48h)SAVE(EF≤40%)AIRE(临床心力衰竭)TRACE(室壁运动评分,EF≤35%)SMILE(前壁心肌梗死、未溶栓)ACEI用于MI循证医学证据ACEI和ARB在冠心病中的应用第4页ACEI治疗使心梗后患者总死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI抚慰剂OR:0.74(0.66–0.83) ACEI组:702/2995(23.4%)

抚慰剂组:866/2971(29.1%)总死亡率26%晚期干预ACEI和ARB在冠心病中的应用第5页SMILE试验：

ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%晚期干预AmHeartJ,,152(3):470-477.时间（天)生存概率ACEI抚慰剂ACEI和ARB在冠心病中的应用第6页ACEI用于AMI患者提议Ⅰ类适应证、证据水平A：AMI最初24h内高危患者（心力衰竭、左室功效异常、无再灌注、大面积心肌梗死)AMI超出24h心力衰竭或无症状左室功效异常患者AMI超出24h糖尿病或其它高危患者全部心肌梗死后患者带药出院并长久使用07中国ACEI教授共识中华心血管病杂志.年2月35卷2期:P97－106.ACEI和ARB在冠心病中的应用第7页ACC/AHASTEMI指南（更新版)

——二级预防ACEII类推荐：全部左室射血分数（LVEF)≤40％、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病STEMI患者，均应开始并连续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A)非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险原因控制良好、已接收血运重建)患者应开始并连续应用ACEI(证据等级：B)ARBLVEF≤40％心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)

高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)

收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.;117:296-329ACEI和ARB在冠心病中的应用第8页07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推荐

二级预防伴有心衰、左室功效不全(LVEF<40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长久使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEIUA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)Andersonetal.JACCVol.50,:e1–157ACEI和ARB在冠心病中的应用第9页EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析:ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院心衰CABG与抚慰剂比较相对风险（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.Aug12;368(9535):581-8.ACEI和ARB在冠心病中的应用第10页ACC/AHA冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（update)ACEI合并左室射血分数≤40%患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病患者除非有禁忌症，均应开始并连续接收ACEI治疗:I(A)其它全部患者均能够考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数≤40%心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防初始和连续用药ARB仅作为ACEI不耐受时替换ACEI和ARB在冠心病中的应用第11页中国慢性稳定性心绞痛指南指南改进预后药品治疗提议:全部冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改进预后治疗药品合并症推荐级别 证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功效不全IA高血压IA心肌梗死后左室功效不全IA《中华心血管病杂志》,35(3):195ACEI和ARB在冠心病中的应用第12页ACEI用于慢性冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病患者提议中华心血管病杂志.年2月35卷2期:P97－106.Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功效异常或有使用ACEI其它适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病患者（证据水平A)。07中国ACEI教授共识ACEI和ARB在冠心病中的应用第13页ACEI－－冠心病治疗全程用药危险原因(高血压,

血脂异常,…粥样硬化冠状动脉斑块形成

MI心衰左室功效紊乱心肌重构内皮功效紊乱

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑块破裂QUIETHOPEEUROPAPEACEASCOTADVANCEACEI和ARB在冠心病中的应用第14页ONTARGET主要终点事件NEnglJMed,358;15ACEI和ARB在冠心病中的应用第15页ONTARGETNEnglJMed;358:1615-1616ACEI和ARB在冠心病中的应用第16页血管担心素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关主要?社论 JohnJ.V.McMurray,M.D.Yusuf等人报道了正在进行中单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利全球大规模临床试验（ONTARGET)。本期刊发表这篇文章对于临床实践含有主要意义，它不但解释了试验设计、管理和分析复杂性，而且解释该试验以一样方式比较新治疗方案和已被认可治疗方案。作为第四大型对照研究，ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管担心素受体拮抗剂（ARB)在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI和ARB在冠心病中的应用第17页ONTARGET研究启示与以往其它研究一样，ONTARGET再次证实ARB并不能超越ACEIACEI依然是心血管高危患者治疗金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI患者（大约占10－25%)，使用替米沙坦进行替换治疗可取得相同疗效。替换≠取代ACEI和ARB在冠心病中的应用第18页BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.;25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组)ACEI和ARB在冠心病中的应用第19页CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17项)ARB（9项)JHypertens.;25:951-958ACEI和ARB在冠心病中的应用第20页BPLTTC

最新荟萃分析结果JHyperten.;25:951–8.

ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB

相对其它降压方案,独立于降压作用以外冠心病事件风险p=0.002ACEI和ARB在冠心病中的应用第21页ARB是否增加心梗?

MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854

ARB11项研究荟萃分析结果:ACEI和ARB在冠心病中的应用第22页AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大AT2和AT4怎样?ARB机制受到挑战血管担心素-II血管收缩炎症肥厚PAI-1释放AT3受体:作用当前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854

ACEI和ARB在冠心病中的应用第23页ARB与ACEI相比显著增加PAI-1释放85名高血压糖尿病患者治疗12周FogariRetal.AmJHypertens.;15:316-20*P=0.028培哚普利与抚慰剂相比△PAI-1ng/dl*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ACEI和ARB在冠心病中的应用第24页ACEI与ARB对tPA不一样作用ACEI和ARB在冠心病中的应用第25页血管担心素原血管担心素I激肽原ACE失活性（无活性肽)血管担心素II肾素PAI-1NO缓激肽NOt-PAACEI对纤溶平衡系统作用ACEIACEI和ARB在冠心病中的应用第26页ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管担心素原肾素血管担心素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1?血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARBACEI和ARB在冠心病中的应用第27页关于Ang-(1-7)是血管担心素家族主要组员之一起源于AngI和AngII,被ACE降解失活ACEI经过两条路径使Ang-(1-7)升高ACEI抑制AngⅠ生成AngⅡ,能够使AngⅠ转化为Ang-（1-7)而增加Ang-(1-7)生成ACEI抑制ACE而降低Ang-(1-7)降解有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调整水钠平衡作用与缓激肽（BK)在血管保护方面有协同作用«中国心血管杂志»,l0(1),60-62ACEI和ARB在冠心病中的应用第28页小结ACEI在冠心病治疗方面含有充分循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者基石用药,ARB仅为ACEI不耐受时替换ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用ACEI和ARB在冠心病中的应用第29页内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中地位ACEI与ARB作用机制差异合并高血压冠心病患者降压策略关注冠心病患者肾功效ACEI和ARB在冠心病中的应用第30页07欧洲高血压指南:心血管危险分层SBP:收缩压,DBP:舒张压,CV:心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS:代谢综合征血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)血压（mmHg)冠心病患者属于极高危患者JHypertens;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用第31页07欧洲高血压指南:

冠心病患者起始即需联合降压极高危患者目标血压应最少小于130/80mmHg极高危患者优选2种降压药品联合作为初始降压方案以期血压尽早达标在许多情况下一些药品不论作为起始治疗又或作为联合治疗一部分均优于其它药品JHypertens;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用第32页07欧洲指南对联适用药推荐噻嗪类利尿剂ACE抑制剂

-阻滞剂血管担心素受体拮抗剂钙拮抗剂

-阻滞剂ACEI+CCBACEI+利尿剂降压达标,降低长久心血管风险JHypertens;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用第33页JHypertens.;25(6):1105-87.欧洲高血压指南中国ACEI教授共识共同推荐:联合ACEI是优选降压方案之一中华心血管病杂志.年2月35卷2期:P97－106.ACEI和ARB在冠心病中的应用第34页AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension

在收缩性高血压患者中联合降压治疗预防

心血管事件临床试验KennethJamerson1,GeorgeLBakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJVelazquez4,andMichaelAWeber5

代表ACCOMPLISH研究人员ACEI和ARB在冠心病中的应用第35页ACCOMPLISH:设计*B-受体阻滞剂;a-受体阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14天第1天第1月第2月5年筛选氨氯地平5mg+

贝那普利20mg随机化贝那普利40mg+氢氯噻嗪12.5mg贝那普利40mg+氢氯噻嗪25mg自由增加降压药品*第3月自由增加降压药品*氨氯地平5mg+

贝那普利40mg氨氯地平10+

贝那普利40mg苯那普利20mg+氢氯噻嗪12.5mg滴定治疗直至血压<140/90mmHg;糖尿病患者或肾功效不全患者<130/80mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用第36页基线水平控制率ACCOMPLISH:

初始联合治疗取得罕见血压控制率37.237.9血管担心素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管担心素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂N=5,71310203040506070809078.581.7随访30个月时P<0.001血压控制订义为<140/90mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用第37页主要和其它终点复合CV发病率/死亡率主要血管成形术CV硬终点

(CV死亡,非致死性心梗,非致死性中风)全因死亡主要终点发生率,基于3/24/统计分析(Intent-to-treatpopulation)危险比(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用第38页首次出现心血管事件发病/病死时间(days)累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要终点事件生存曲线分析危害比(95%可信区间):0.80(0.72,0.90)危险性降低20%p=0650526.0002血管担心素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪血管担心素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用第39页冠心病合并高血压患者属极高危患者

极高危患者应优选2种降压药品联合作为初始降压方案,以期血压尽早达标

联合ACEI是冠心病患者优选降压方案

小结ACEI和ARB在冠心病中的应用第40页内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中地位ACEI与ARB作用机制差异合并高血压冠心病患者降压策略关注冠心病患者肾功效ACEI和ARB在冠心病中的应用第41页冠心病治疗仅仅关注降压和心血管保护足够吗?ACEI和ARB在冠心病中的应用第42页研究结果显示：

73.7%冠心病患者伴有不一样程度肾功效不全HaoLiu,etal.HeartVessels.;22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD)GFR60-90ml/min/1.73m273.7%ACEI和ARB在冠心病中的应用第43页研究结果显示:

不一样类型冠心病患者CKD患病率有显著性差异CKDP值冠心病患者入院时特征急诊择期入院CHD诊疗稳定性心绞痛陈旧性心梗急性冠脉综合征共存前面两项以上(其它）375（30.4）496（21.8)191(24.2)139(34.8)422(21.8)119（30.8)<0.001<0.001HaoLiu,etal.Vessels.;22:223–228.ACEI和ARB在冠心病中的应用第44页准确评定肾功效指标

－－GFR还是血清肌酐?估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年纪KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-2040岁以后,GFR几乎是呈线性下降ACEI和ARB在冠心病中的应用第45页肾脏病膳食改良试验MDRD方程eGFRGroup.JASN,17:2937-2944,适合中国人群MDRD简化方程:c-eGFR(ml/min/1.73m2)＝175Pcr-1.234age-0.179[0.79iffemale]MDRD简化方程:eGFR(ml/min/1.73m2)＝186Pcr-1.154age-0.203[0.742iffemale]ACEI和ARB在冠心病中的应用第46页蒙诺®:

肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量ACEI1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.ACEI和ARB在冠心病中的应用第47页蒙诺®:

肾功效不全患者使用蒙诺®极少引发药品蓄积*不一样程度肾功