急诊科常见病症护理常规

急诊科常见病症护理常规临床培训专题急诊科护理组汇报人：急诊科护理组课程导览01急诊分诊基础评估分级，快速识别危重信号02急危重症护理高致死率病症的急救处置03常见急症护理高频病症的护理常规04风险防控要点安全护理与质量提升01急诊分诊基础先识别，再处置分诊是急诊护理的第一道生命防线分诊分级与就诊次序先救命，后治病—按病情缓急安排就诊，而非到达先后分诊护士须在短时间内完成

关键主诉采集

与

生命体征初筛，避免遗漏危重信号I级

濒危患者立即进入抢救区，生命体征极不稳定II级

危重患者短时间内可能出现生命危险，须优先快速处置III级

急症患者存在潜在风险，需在规定时间内接诊观察IV级

非急症患者可适当等候，但仍需动态再评估ABCDE快速评估要点要点评估过程须持续、动态，异常指标应立即升级处置并通知医生第1步A气道A（气道）检查气道是否通畅，警惕分泌物、异物、舌后坠堵塞，必要时立即开放气道。第2步B呼吸B（呼吸）观察呼吸频率、节律与血氧饱和度，识别呼吸困难、发绀、端坐呼吸等危重征象。第3步C循环C（循环）评估心率、血压、末梢灌注，注意皮肤湿冷、花斑、神志改变等休克前兆。第4步D意识D（意识）快速判断意识水平，采用对呼唤、疼痛刺激的反应进行分级，意识恶化提示病情危重。第5步E暴露E（暴露）充分暴露检查部位，同时注意保暖，防止低体温加重病情。02急危重症护理时间就是生命高致死率病症的急救处置与护理配合心脏骤停抢救护理配合识别要快，按压要深，除颤要早基基础生命支持识别第一时间识别意识丧失、无呼吸或濒死喘息，立即启动应急反应系统并呼叫团队按压即刻开始高质量胸外按压，位置准确、深度与频率达标，尽量减少中断识别按压颤早期除颤与用药除颤迅速连接除颤仪，判别心律，对可除颤心律尽早除颤给药建立静脉通路，遵医嘱快速给药，用药后再次评估心律与循环状态除颤给药气气道与记录通气配合气道管理，给予有效通气，避免过度通气影响回心血量记录专人记录时间、用药与操作，保持信息同步，团队分工明确、各司其职通气记录急性心肌梗死护理常规突发

压榨性胸痛、伴

大汗、放射痛，须高度警惕急性心肌梗死，立即进入抢救流程，争分夺秒缩短再灌注时间窗护护理措施卧床绝对卧床休息，保持安静，减少心肌耗氧送检快速完成心电图与心肌标志物送检通路建立双静脉通路，遵医嘱给予吸氧、镇痛、抗血小板等治疗监监护与应急监护持续心电监护，密切观察心率、心律及血压变化，警惕恶性心律失常应急备好抢救药品与除颤设备，随时应对室颤、心源性休克转运转运途中携带监护与抢救设备，确保不间断监护休克早期识别与护理警惕休克进展为多器官功能障碍，做好转运与重症监护衔接准备早期识别信号血压下降心率增快皮肤湿冷尿量减少意识改变

不可仅凭血压判断休克两条大口径静脉通路遵医嘱快速补液，必要时配合血管活性药物泵入。休克体位与保暖抬高下肢促进回心血量，注意保暖、保持环境安静。动态监测持续监测血压、心率、血氧饱和度与尿量，动态评估灌注改善情况。记录与反馈准确记录出入量，观察药物反应，及时向医生反馈病情变化。急性呼吸衰竭气道管理气道与氧疗2项保持气道通畅及时清除口鼻腔分泌物，必要时开放气道、建立人工气道给予合适氧疗观察血氧饱和度变化，低氧未改善时警惕二氧化碳潴留插管配合与吸痰2项气管插管配合配合医生完成气管插管，插管前备好物品，插管后妥善固定并确认位置按需吸痰操作规范，每次吸痰控制时间，避免长时间负压吸痰导致缺氧监测与预防2项密切监测观察呼吸频率、节律、血氧与血气分析结果，发现呼吸抑制立即处理误吸预防床头抬高，及时处理呕吐物与分泌物，防止吸入性肺炎03常见急症护理规范即安全高频急症的标准化护理流程急性中毒的急救护理先评估，后处置；证据保留贯穿全程第1环评估快速评估·保留标本了解毒物种类、剂量、途径与时间，询问现场情况，留意呕吐物与遗留物并保留标本。第2环支持生命支持·先行生命支持评估意识、呼吸、循环，出现呼吸抑制、循环衰竭时先行生命支持。第3环清除清除毒物·洗胃与导泻口服中毒者在医生指导下评估洗胃与导泻指征，注意反指征与操作安全。第4环用药解毒用药·特效解毒剂遵医嘱给予特效解毒剂，观察用药反应，警惕解毒药物本身的不良反应。第5环监测持续监测·彻底冲洗皮肤接触者立即脱去污染衣物，大量清水彻底冲洗；持续监测生命体征，警惕迟发性中毒与病情反复，详细记录出入量。创伤患者的急救护理先救命，再治伤快速检伤分类、优先处置致命性损伤，从止血抗休克到转运交接环环相扣急致命性损伤优先处置检伤快速检伤分类，优先处理气道阻塞、大出血、张力性气胸止血活动性出血立即加压包扎止血，必要时配合止血带，记录使用时间并定时松解观察控损伤控制三要素防治严重创伤注意低体温、酸中毒、凝血病的防治补液快速建立静脉通路，遵医嘱补液抗休克流四步处置流程①检伤分类②止血包扎③固定搬运④转运交接固定骨折部位固定，避免搬运中造成二次损伤，疑似脊柱损伤者整体翻转、轴线搬运伤口妥善保护伤口，避免污染，评估远端循环与感觉，及时发现神经血管损伤观察全程观察意识与生命体征变化，警惕迟发性脏器损伤，做好转运交接高热与意识障碍护理密切监测生命体征与神志演变，异常恶化立即报告医生并配合抢救高热护理积极物理降温联合药物降温，监测体温变化，补充水分防止脱水，注意寒战反应建立静脉通路补液，观察皮肤、口唇干燥程度与尿量，评估循环容量状态意识障碍护理运用格拉斯哥昏迷评分动态评估，观察瞳孔变化，识别颅脑病变信号安置于便于观察的床位，加床档、约束适度，防止坠床、拔管、自伤保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止误吸，做好口腔与皮肤护理急性腹痛观察与护理诊断未明确前，避免使用镇痛剂，以免掩盖病情急性腹痛护理主线：严密评估观察

与

规范护理处置

并重，全程动态掌握病情变化评估观察要点3项详细询问病史腹痛部位、性质、持续时间与伴随症状，关注女性患者月经史与妊娠可能动态观察腹痛变化警惕腹膜炎体征、休克征象，及时复查评估警惕非消化道疾病急性心肌梗死、主动脉夹层等可表现为腹痛，切忌仅按消化道疾病处理护理处置措施3项静脉通路与用药管理遵医嘱建立静脉通路补液，诊断未明确前避免使用镇痛剂禁食与胃肠减压护理根据病情指导禁食禁水，做好胃肠减压护理，观察引流液性状与引流量术前准备与转运交接疑似外科急腹症者，配合完成检查检验，做好术前准备与转运交接04风险防控要点防患于未然安全护理是急诊质量的底线急诊护理安全风险防控急诊高风险环节集中在

给药、输血、转运与交接，须严格执行双人查对制度，杜绝差错01用药查对核心举措严格执行三查八对，注意配伍禁忌，高危药品单独标识、专柜存放02转运交接核心举措转运前评估病情、备好抢救物品，转运中专人监护、保持管道通畅，到达后完整交接03身份识别核心举措落实患者身份识别，意识不清、无名氏患者采用腕带与编号双重核对04跌倒防护核心举措加强跌倒坠床评估，对躁动、年老体弱、意识障碍者落实防护措施05不良事件核心举措建立报告意识，发现隐患及时上报、分析并持续改进院感防控与职业防护核心防护原则标准预防接触血液、体液、分泌物时佩戴手套，必要时使用护目镜与隔离衣手卫生接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触环境后规范洗手或手消毒锐器处置使用后及时投入锐器盒，