外用糖皮质激素合理使用指南2023

外用糖皮质激素合理使用指南2023一、外用糖皮质激素的效力分级与常用品种外用糖皮质激素（以下简称外糖）是皮肤科临床最常用的一线药物，其抗炎、抗过敏、抗增生、止痒作用明确，规范使用的收益远大于风险。根据药物的抗炎效力，结合2022年中国医师协会皮肤科医师分会发布的《外用糖皮质激素临床应用专家共识》，可将国内常用外糖分为四级，具体分级及常用品种如下：1.弱效：代表药物为1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏，适用于儿童、皮肤薄嫩部位的轻度炎症性皮损，是安全性最高的一类外糖。2.中效：代表药物为0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏。其中糠酸莫米松、丙酸氟替卡松属于软性激素，这类药物局部抗炎活性强，经皮吸收后可迅速被肝脏代谢灭活，全身激素暴露量仅为同效力传统外糖的1/10~1/100，安全性显著高于传统硬性激素，适合儿童和薄嫩部位短期使用。3.强效：代表药物为0.1%哈西奈德乳膏/溶液、0.05%倍他米松乳膏、0.025%氟轻松乳膏，适用于躯干四肢的中度、慢性肥厚性皮损。4.超强效：代表药物为0.05%丙酸氯倍他索乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.1%氟轻松乳膏，仅适用于掌跖部位、重度肥厚性皮损，禁止长期用于薄嫩部位。二、临床适应症及选药原则外糖适用于多种非感染性炎症性皮肤病，不同病情、不同部位推荐选择对应效力的药物：1.炎症过敏性皮肤病：①急性湿疹/接触性皮炎：轻度皮损选弱效，中度选中效，一般用药3~7天即可控制炎症，无需延长疗程；②特应性皮炎：是外糖的首要适应症，轻度婴儿期特应性皮炎首选1%氢化可的松、0.05%地奈德等弱效药物，儿童期中度特应性皮炎推荐中效软性激素，成人慢性肥厚性皮损可选中强效、强效药物控制；③脂溢性皮炎：面部脂溢性皮炎推荐弱效或中效软性激素，连续用药不超过2周，需联合抗真菌药物使用；④尿布皮炎：仅在继发明显炎症反应时短期使用弱效外糖，疗程1~3天即可。2.慢性瘙痒性皮肤病：慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）、结节性痒疹等以肥厚性苔藓样变为主的皮损，推荐选择强效或超强效外糖，顽固结节性痒疹可联合封包治疗提高疗效。3.红斑鳞屑性皮肤病：①寻常型银屑病：躯干四肢的斑块状银屑病推荐强效、超强效外糖，面部、褶皱部位的银屑病推荐弱中效软性激素，点滴型银屑病可选中效外糖；②扁平苔藓：肥厚性皮损选强效外糖，黏膜部位选弱效外糖。4.自身免疫性皮肤病：局限性盘状红斑狼疮推荐外用强效外糖，局限性硬斑病可予超强效外糖封包治疗，皮肌炎的Gottron丘疹可外用中效外糖控制炎症。5.色素与毛发疾病：①进展期白癜风：外用中强效外糖是一线治疗方案，成人有效率可达50%~70%，儿童进展期白癜风推荐弱中效外糖；②局限性斑秃：外用强效外糖的有效率可达40%~60%，适合皮损面积小于50%的活动性斑秃。6.其他：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩术后预防复发可外用强效外糖，严重虫咬皮炎、丘疹性荨麻疹伴明显红肿瘙痒可短期用弱中效外糖缓解症状。三、禁忌症外糖的禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症，需严格把握：1.绝对禁忌症：①对糖皮质激素或药物基质过敏者；②局部存在未经控制的活动性感染，包括细菌感染（脓疱疮、疖肿、丹毒）、真菌感染（体癣、股癣、手足癣、花斑癣）、病毒感染（单纯疱疹、带状疱疹、水痘、扁平疣）、寄生虫感染（疥疮），感染性疾病禁止单用外糖，若合并炎症过敏反应，需在有效抗感染的基础上短期联合使用，不可单独用药。2.相对禁忌症：①痤疮、玫瑰痤疮，长期使用会加重病情，仅可在急性炎症期短期低强度使用；②眼睑部位，长期连续使用可能诱发青光眼、白内障，需严格控制疗程；③开放性皮肤溃疡，外糖会延缓创面愈合，不推荐使用；④大面积重度慢性皮损需长期用药者，需定期监测不良反应，不可自行长期用药。四、规范使用方法外糖的疗效和安全性和使用方法直接相关，需遵循以下规范：1.核心用药原则①分级对应原则：遵循“能弱不强，控制即降”的原则，轻症、薄嫩部位用低效力，重症、肥厚部位用高效力，急性期控制后及时降级或更换为非激素药物，避免长期用高纯度激素；②部位差异原则：不同部位皮肤的透皮吸收率差异可达数百倍，以成人前臂皮肤透皮吸收率为1计算，阴囊为42、面部为13、腋窝为12、掌跖仅为0.14，因此薄嫩部位（面部、腋窝、腹股沟、会阴、婴幼儿皮肤）优先选低效力，掌跖肥厚皮损优先选高效力；③剂型选择原则：急性期红肿渗出不推荐用封闭性强的软膏，优先选乳膏、溶液；亚急性、慢性皮损选乳膏，干燥肥厚皮损选软膏；头皮等毛发部位优先选溶液、洗剂，避免乳膏软膏黏连毛发影响吸收；面部皮损优先选凝胶、乳膏，质地清爽不油腻。2.精准剂量计算：指尖单位（FTU）法国际指南统一推荐的精准剂量计算方法，可避免用药过量或不足：1个指尖单位指从5g标准包装药膏管口挤出，沿成人示指指尖到第一指间关节横纹的药膏量，重量约为0.5g，可涂抹两个成人手掌大小（约200cm²）的皮损面积。成人不同部位的推荐剂量为：头面部+颈部2.5~3FTU（1.25~1.5g）；单侧上肢（手到肩）4FTU（2g）；单侧下肢（脚到臀部）8FTU（4g）；胸腹部7FTU（3.5g）；腰背部7FTU（3.5g）；会阴部1FTU（0.5g）；单侧手掌1FTU（0.5g）；单侧足背2FTU（1g）。需注意：用药不足会导致疗效不佳，病情反复反而需要更长时间用药，盲目减量得不偿失；过量涂抹会增加不良反应风险，按推荐剂量使用即可。3.给药频率2019~2023年多项发表于《美国皮肤病学会杂志》《中华皮肤科杂志》的大样本循证研究证实：外糖每日给药1次和每日2~3次的疗效无显著差异，多次用药并不会提高抗炎效果，反而会增加药物经皮吸收量，提升不良反应发生率。因此本指南推荐，绝大多数情况下外糖每日用药1次即可，仅少数特别肥厚的皮损可在医生指导下每日2次，不推荐每日3次及以上用药。4.疗程管理不同类型疾病的疗程方案不同：①急性皮肤病（急性湿疹、接触性皮炎、虫咬皮炎等）：连续用药至皮损完全消退即可直接停药，一般疗程3~14天，最长不超过3周，规范短期用药不会产生依赖或不良反应；②慢性复发性皮肤病（特应性皮炎、寻常型银屑病、慢性单纯性苔藓等）：先足量连续用药控制急性期，一般连续用药2~4周，待皮损消退90%以上、瘙痒明显缓解后，改为间歇维持治疗，以降低复发率、减少激素暴露。目前推荐的维持治疗方案为两种：一是周末疗法，每周用药5天停药2天，连续维持12~24周；二是复发预防，每周在好发复发部位用药1~2次，连续维持3~6个月。Meta分析显示，规范维持治疗可使慢性特应性皮炎的年复发率降低55%~70%，不良反应发生率和不维持治疗相比无显著升高，是安全有效的方案。5.不同部位特殊注意事项①头面部、黏膜、褶皱部位（腋窝、腹股沟、颈部、会阴）：该区域皮肤薄透皮吸收率高，优先选弱效激素或软性激素，禁止长期使用强效、超强效激素，连续用药疗程不超过2周，避免诱发皮肤萎缩、毛细血管扩张、激素依赖性皮炎；②掌跖部位：角质层厚透皮吸收率低，优先选强效、超强效激素，常规用药效果不佳的肥厚皮损可采用封包疗法：清洁后涂足量药膏，用保鲜膜覆盖包裹8~12小时（一般睡前封包晨起去除），连续封包不超过1周，封包可提高透皮吸收率10倍以上，显著提升疗效；③毛发部位：优先选溶液、洗剂，避免软膏乳膏黏连毛发；④开放性创面：禁止使用外糖，避免延缓愈合增加感染风险。五、不良反应识别与防控规范使用外糖的不良反应发生率极低，绝大多数不良反应都是长期不规范用药导致，无需过度恐惧。不良反应分为局部和全身两类：1.局部不良反应：①皮肤萎缩：长期用强效激素在薄嫩部位，导致表皮真皮变薄，停药后多数可在3~6个月逐渐恢复；②毛细血管扩张：长期用药面部导致红血丝，轻度停药后可恢复，重度需激光干预；③激素依赖性皮炎：长期连续滥用激素在面部，导致皮肤屏障破坏，出现反复红斑、瘙痒、灼热、停药反跳，是最常见的滥用并发症；④色素异常：可出现色素减退或沉着，停药后多数可在6~12个月恢复；⑤多毛：局部刺激毛发增生，停药后可自行恢复；⑥痤疮、毛囊炎：诱发毛囊炎症加重，好发于胸背面部。2.全身不良反应：仅发生于长期大面积大剂量使用强效激素的情况，常规规范用药几乎不会出现，包括：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制、青光眼、白内障、儿童生长发育迟缓、骨质疏松等，发生概率极低，停药后多数可逆。不良反应防控措施：①正确选药：根据病情部位年龄选对应效力，避免误用强效激素；②严格控程：避免长期连续用药；③联合用药：和非激素抗炎药物（钙调磷酸酶抑制剂他克莫司、吡美莫司，磷酸二酯酶抑制剂克立硼罗）交替或联合使用，减少激素用量，特应性皮炎等慢性疾病控制后可换用非激素维持；④修复屏障：用药期间常规联合使用保湿润肤剂，修复皮肤屏障，研究证实联合保湿润肤可减少30%的激素用量，提升疗效20%，降低不良反应风险；⑤定期监测：长期大面积用药者每3~6个月监测HPA轴功能、血糖、眼压，及时发现异常处理。六、特殊人群用药规范1.儿童与婴幼儿儿童皮肤薄，体表面积相对更大，单位体重吸收量更高，因此优先选择弱效或中效软性激素，禁止自行使用强效、超强效激素；<1岁婴儿连续用药不超过7天，1~12岁儿童连续用药不超过2周，严格按FTU计算剂量，避免超量。多项大样本队列研究显示：规范使用外糖的儿童特应性皮炎患者，生长发育指标和健康儿童无显著差异，不良反应发生率仅为1.2%~1.8%，远低于疾病本身（慢性瘙痒、睡眠障碍、反复感染）对生长发育的不良影响，因此不需要过度恐惧拒绝用药。儿童薄嫩部位优先推荐1%氢化可的松、0.05%地奈德，中重度皮损可短期使用0.1%糠酸莫米松，控制后及时停药降级。2.老年人老年人存在皮肤生理性萎缩、屏障功能下降，透皮吸收更多，更容易出现皮肤萎缩等不良反应，因此优先选择弱效、中效激素，避免长期使用强效超强效激素；老年人多合并糖尿病、高血压等基础疾病，长期大面积用药需监测血糖、血压，避免诱发基础疾病加重。3.妊娠与哺乳期女性循证医学证实，多数弱中效外糖属于美国FDA妊娠分级B类，无明确致畸证据，也不会增加不良妊娠结局风险，妊娠期病情需要可短期使用弱中效外糖，每周用药剂量控制在30g以内即为安全，避免长期大面积使用强效超强激素即可。哺乳期女性可正常使用外糖，只需避免涂抹在乳头乳晕部位，防止婴儿经口摄入，规范使用不会影响哺乳。4.免疫功能低下人群长期使用免疫抑制剂、HIV感染、放化疗后免疫低下人群，只要无局部活动性感染，规范使用外糖是安全的，用药期间定期观察皮损，一旦出现感染征象及时停药加用抗感染治疗即可。七、常见认知误区解答1.误区：外糖会成瘾，用了就停不掉。解答：所谓“成瘾”其实是长期滥用激素导致的激素依赖性皮炎，或是疾病本身容易复发，并非激素成瘾。规范短期用药治愈后可直接停药，不会产生依赖，慢性疾病复发是疾病本身特点，不是激素导致的。2.误区：儿童绝对不能用外糖，会影响生长发育。解答：常规规范用药的激素吸收量极低，不会影响生长发育，不规范治疗导致的病情反复反而会影响儿童生长发育，外糖是儿童特应性皮炎、湿疹的一线治疗药物，收益远大于风险。3.误区：外糖副作用太大，一定要用“纯中药”“纯天然”药膏。解答：市售很多违规的“纯中药”“纯天然”止痒祛痘药膏，都偷偷添加了强效激素，长期用反而会诱发严重的激素依赖性皮炎，正规外糖合理使用安全有效，无需盲目拒绝。4.误区：面部绝对不能用激素，用了就会得激素依赖性皮炎。