心血管疾病营养防治指导指南

心血管疾病营养防治指导指南我国现有心血管疾病患者约3.3亿，其中高血压2.45亿、冠心病1139万、脑卒中1300万、心力衰竭890万，心血管疾病已成为威胁我国居民健康的头号慢性疾病。全球疾病负担研究2019年数据显示，我国36.9%的心血管疾病死亡可归因于不合理膳食，营养防治是心血管疾病一级预防和二级干预的核心基础措施，可有效降低心血管事件发生风险，改善患者远期预后，以下为规范化营养防治指导：一、心血管疾病营养防治核心总原则核心总原则为：在控制总能量摄入基础上，保持宏量营养素结构均衡，限制钠、饱和脂肪、添加糖摄入，增加膳食纤维、钾、钙等营养素摄入，维持健康体重，个体化调整营养方案，最终实现控制血压、血脂、血糖，改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化进展，降低心血管事件发生风险和全因死亡率。总能量摄入应根据患者年龄、性别、体力活动水平、体重、疾病状态精准计算：成年卧床患者推荐20~25kcal/（kg·标准体重·d），轻体力劳动患者（如办公室工作、日常家务）推荐25~30kcal/（kg·标准体重·d），中体力劳动患者（如快递、普通农活）推荐30~35kcal/（kg·标准体重·d），重体力劳动患者推荐35~40kcal/（kg·标准体重·d）。标准体重计算公式为：标准体重（kg）=身高（cm）-105，体重波动范围在±10%以内为健康体重。对于超重或肥胖患者，每日总能量减少300~500kcal，维持每周0.5~1.0kg的体重下降速度，逐步将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²范围内，腰围控制在男性＜90cm、女性＜85cm。对于心力衰竭、肿瘤合并心血管疾病等存在营养不良风险的患者，应适当提高能量供给，避免低体重和肌肉量流失。二、宏量营养素精准摄入要求（一）碳水化合物碳水化合物应占总能量的50%~65%，优先选择低升糖指数（GI＜55）、高膳食纤维的碳水来源，严格限制添加糖摄入。推荐全谷物（燕麦、糙米、藜麦、大麦、杂豆等）占每日主食总量的1/2以上，哈佛大学公共卫生学院长达25年的队列研究显示，每日摄入1份（约50g生重）全谷物，可降低冠心病发病风险10%，降低心血管疾病全因死亡率15%。全谷物保留了谷物的胚芽和麸皮，富含膳食纤维、B族维生素和植物化学物，可改善胰岛素抵抗、降低血清胆固醇水平，延缓动脉粥样硬化进展。添加糖供能应控制在总能量的10%以内，最好低于5%，对应每日添加糖摄入量不超过25g，最高不超过50g。添加糖主要来自甜饮料、糕点、蜜饯、糖果、加工甜品，过量添加糖可升高血清甘油三酯、增加胰岛素抵抗、导致体重增加，研究显示，每日饮用1份（约500ml）甜饮料，可升高心血管疾病发病风险17%。应避免用甜饮料代替饮水，不额外添加糖到饮用水、咖啡、茶中。（二）蛋白质蛋白质应占总能量的15%~20%，肾功能正常的心血管疾病患者可提高至20%~25%，对应每日蛋白质摄入量为1.2~1.6g/（kg·标准体重），充足的蛋白质可增强饱腹感、利于体重控制、维持血管弹性，降低心血管事件风险。蛋白质来源优先选择植物蛋白和优质动物蛋白：全球13项随机对照试验的meta分析证实，每日摄入25g大豆蛋白，可降低总胆固醇0.38mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，坏胆固醇）0.23mmol/L，因此推荐每日摄入相当于25g大豆的豆制品，约合100g北豆腐、200g南豆腐、500g豆浆。动物蛋白优先选择去皮禽肉和深海鱼虾，美国心脏协会（AHA）推荐，每周摄入2~3次深海鱼（每次100g生重），补充二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），每日摄入250~500mgEPA+DHA，可降低心血管疾病死亡率20%。应限制红肉摄入，避免加工红肉：研究显示，每日每摄入50g加工红肉（香肠、培根、腌肉、火腿等），冠心病发病风险升高42%，红肉每周摄入不超过3次，每次不超过50g，避免油炸、红烧等高油烹调方式。对于慢性肾功能不全合并心血管疾病的患者，应将蛋白质摄入量控制在0.6~0.8g/（kg·标准体重），且以优质动物蛋白为主，避免加重肾脏负担。（三）脂肪脂肪应占总能量的20%~30%，其中饱和脂肪酸供能不超过总能量的10%，心血管疾病高危患者（合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性心血管病）不超过7%，反式脂肪酸供能不超过1%，最好完全避免摄入。应减少富含饱和脂肪的食物摄入，包括肥肉、动物内脏、动物油、棕榈油、椰子油，饱和脂肪酸可升高LDL-C水平，促进动脉粥样斑块形成。反式脂肪酸主要来自人造奶油、起酥油、油炸食品、植脂末（奶茶、咖啡伴侣），研究证实，反式脂肪酸供能每增加2%，冠心病发病风险增加25%，因此需严格限制含有植脂末、起酥油的加工食品摄入。推荐增加不饱和脂肪酸摄入：单不饱和脂肪酸占总能量的10%~20%，主要来自橄榄油、茶籽油、牛油果，可降低LDL-C同时不降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，好胆固醇），改善血脂谱。多不饱和脂肪酸中，n-6多不饱和脂肪酸不超过总能量的10%，n-3多不饱和脂肪酸主要来自深海鱼、亚麻籽、奇亚籽，推荐每日摄入1小把（约10g）亚麻籽，可补充α-亚麻酸，辅助调节血脂。每日烹调用油应控制在20~25g以内，避免油煎、油炸烹调方式，推荐蒸、煮、炖、凉拌等低油方式。需要注意的是，过度限制脂肪摄入会导致必需脂肪酸缺乏，影响脂溶性维生素吸收，反而降低HDL-C水平，不利于心血管健康，因此需保证合理的脂肪供给。三、微量营养素与膳食纤维的摄入指导（一）膳食纤维推荐每日膳食纤维摄入量为25~30g，研究显示，每日膳食纤维摄入每增加10g，冠心病死亡风险降低15%，脑卒中发病风险降低14%。膳食纤维分为可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维，其中可溶性膳食纤维可在肠道结合胆酸，减少胆固醇吸收，降低血清LDL-C水平，还可延缓碳水吸收，改善血糖。可溶性膳食纤维主要来自燕麦、魔芋、菌菇类、藻类、苹果，不可溶性膳食纤维来自全谷物、绿叶蔬菜，每日摄入300~500g蔬菜、200~350g新鲜水果，即可满足大部分膳食纤维需求，注意水果应完整食用，避免榨成果汁，果汁去除了大部分膳食纤维，升糖速度远高于完整水果，不利于血糖和体重控制。（二）钠与钾钠摄入过量是高血压发病的核心可控危险因素，目前我国居民平均每日食盐摄入量为10.5g，远高于推荐量。世界卫生组织和我国指南均推荐，健康人群每日食盐摄入量不超过5g，高血压患者不超过3g，对应每日钠摄入量不超过2000mg。需要注意的是，80%的钠来自隐形盐，而非烹调时加入的食盐：10ml酱油约含1.5~2g盐，10g黄酱约含1.5g盐，1包方便面（100g）约含5~6g盐，1根火腿肠（100g）约含2~3g盐，100g腌咸菜约含5~8g盐，1个咸鸭蛋约含4g盐，因此需避免各类加工食品、腌制品、酱菜，烹调时多用葱姜蒜、柠檬、香草等调味代替食盐和酱油，逐步降低味觉对盐的依赖，一般2~4周即可适应低盐饮食。推荐每日钾摄入量为3500~4700mg，钾可促进钠排出，舒张血管平滑肌，降低血压，减少血管内皮损伤，研究显示，每日钾摄入每增加1000mg，脑卒中发病风险降低14%，冠心病发病风险降低6%。高钾食物包括：口蘑（每100g含钾3106mg）、菠菜（每100g含钾311mg）、苋菜（每100g含钾478mg）、毛豆（每100g含钾478mg）、红薯（每100g含钾130mg）、香蕉（每100g含钾256mg）、猕猴桃（每100g含钾144mg）、鲜枣（每100g含钾375mg）。需要注意的是，合并慢性肾功能不全的心血管疾病患者，钾排泄能力下降，需限制高钾食物摄入，避免发生高钾血症诱发心律失常。（三）钙与镁推荐每日钙摄入量为1000mg，钙可调节血管平滑肌收缩，辅助降低血压，研究显示，膳食钙摄入低于每日500mg的人群，高血压发病风险增加20%~30%。钙的最佳来源是低脂奶制品，推荐每日摄入300ml低脂液态奶，或相当量的低脂酸奶、奶酪，膳食补钙比钙剂补充更安全，更利于心血管健康。推荐每日镁摄入量为350mg，镁参与血管舒张信号传导，改善内皮功能，缺镁会导致血管痉挛、血压升高、心律失常，镁的主要来源是全谷物、深色蔬菜、坚果、豆制品，合理膳食即可满足需求，无需额外补充。（四）抗氧化营养素新鲜蔬果中富含的维生素C、类黄酮、花青素等抗氧化营养素，可清除氧自由基，改善内皮功能，无需额外大剂量补充补充剂，多项大规模随机对照试验证实，大剂量补充维生素E、β-胡萝卜素等抗氧化补剂，反而会增加心血管疾病死亡风险，因此推荐通过新鲜食物补充，不推荐常规使用大剂量抗氧化补剂。四、不同类型心血管疾病的差异化营养指导（一）高血压核心目标是通过营养干预降低血压，减少血压波动。核心要求：每日食盐摄入量严格控制在3g以内，完全避免腌制品、加工肉类、酱类等高钠食物，每日保证摄入3500mg以上钾，多吃深色蔬菜、新鲜水果、薯类，控制总能量摄入，超重肥胖患者每减轻1kg体重，收缩压可降低1~2mmHg，效果明确。严格戒酒，即使少量饮酒也会升高血压，增加脑卒中风险，避免饮用浓茶、浓咖啡等刺激性饮品，避免交感神经兴奋诱发血压升高。（二）血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死）核心目标是控制LDL-C水平，延缓动脉粥样斑块进展。核心要求：饱和脂肪酸供能不超过总能量的7%，严格限制反式脂肪酸摄入，控制高胆固醇食物摄入，每月摄入动物内脏、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物不超过2次，每次不超过50g，无需完全禁食胆固醇，每日保证10g以上可溶性膳食纤维，辅助降低LDL-C，控制体重，腰围每减少1cm，LDL-C可降低约0.08mmol/L。戒烟，包括避免二手烟，吸烟可损伤血管内皮，促进斑块进展。（三）心力衰竭心力衰竭患者合并营养不良的比例高达30%~50%，合并营养不良患者的死亡率是营养正常患者的2.3倍，因此营养防治的核心是兼顾控制水钠潴留和保证营养供给。急性心力衰竭合并水肿时，每日钠摄入量不超过1200mg（约合食盐3g），液体总摄入量不超过1500ml（包括食物中的水分、饮水、汤类），慢性心力衰竭稳定期，每日钠摄入量不超过2000mg（约合食盐5g），每日监测体重，若体重增加超过0.5kg，提示水钠潴留，需限制液体摄入并及时就医。能量供给推荐30~35kcal/（kg·d），蛋白质摄入量为1.2~1.5g/（kg·d），保证足够的蛋白质摄入，避免肌肉量流失，心力衰竭患者长期使用利尿剂容易丢失维生素B1，缺B1会加重心肌损伤，因此需多吃全谷物、瘦肉补充维生素B1，必要时遵医嘱补充。避免暴饮暴食，避免一次性摄入大量液体，防止诱发急性心衰发作。（四）心血管介入/搭桥术后术后早期从流质、半流质饮食逐步过渡到正常饮食，核心是保证足够蛋白质促进伤口愈合，同时控制能量摄入避免体重过快增长。推荐蛋白质摄入量为1.5~2.0g/（kg·d），多吃优质蛋白如鱼、去皮禽肉、鸡蛋、低脂奶、豆制品，每日保证充足的蔬菜摄入，保持大便通畅，避免用力排便诱发心血管事件。避免术后过度进补，大量食用高热量、高油的补品，会导致体重增加、血脂升高，反而促进动脉粥样硬化进展，坚持限盐限油，严格戒烟限酒，逐步恢复健康膳食模式。五、推荐心血管健康膳食模式与常见误区纠正目前循证医学证实对心血管健康有益的膳食模式包括地中海膳食、DASH膳食（终止高血压膳食）和中国健康东方膳食模式，其中中国健康东方膳食模式更符合国人饮食习惯，适合长期坚持。中国慢性病前瞻性研究对50万国人随访10年的数据显示，严格遵循中国健康东方膳食模式的人群，心血管疾病发病风险降低29%，心血管疾病死亡风险降低32%，核心特点为：食物多样，谷类为主，多吃新鲜蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼禽蛋瘦肉，少盐少油控糖限酒，符合《中国居民膳食指南（2022）》的推荐要求。临床中常见的认知误区需要及时纠正：1.误区：吃斋吃素就不会得心血管病：不合理的素食结构，如大量摄入精制米面、添加糖、烹调油、盐，照样会导致高血压、高血脂、肥胖，升高心血管病风险；长期纯素不吃奶蛋，容易缺乏维生素B12、钙，导致同型半胱氨酸升高，反而升高心血管病发病风险，素食者需保证全谷物、豆制品、奶类、蛋类的摄入，合理搭配结构。2.误区：保健品可以代替药物降血压血脂：营养防治是心血管疾病的基础干预措施，任何保健品都不能代替正规药物治疗，纳豆激酶、深海鱼油等保健品都没有明确的替代药物的证据，确诊心血管疾病后需遵医嘱用药，不可自行停药改用保健品。3.误区：胆固醇高完全不能吃鸡蛋蛋黄：对于健康人，膳食胆固醇对血清胆固醇的影响很小，每日1个鸡蛋完全安全；对于ASCVD患者，每周吃3~4个鸡蛋也不会增加心血管事件风险，无需完全禁食蛋黄。4.误区：不吃主食就能预防心血管病：长期极低碳水化合物膳食会导致酮症生成，增加肾脏负担