危重患者压疮风险评估与预防指南

危重患者压疮风险评估与预防指南一、压疮风险评估规范压疮又称压力性损伤，是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突部位，由压力（包括压力联合剪切力）作用导致，是危重患者住院期间最常见的并发症之一。国内外数据显示，住院患者压疮发生率约为3%~14%，其中ICU危重患者压疮发生率可达10%~45%，因院内获得性压疮引发的医疗不良事件占比超12%，科学规范的风险评估是降低压疮发生率的核心前提。（一）评估对象与时机所有入科危重患者（包括术后转入、急诊抢救、生命体征不稳定需要持续监护的患者）均需在入科后2小时内完成首次压疮风险评估，满足以下特殊情况者需调整评估频率：1.手术时间≥4小时的危重手术患者，返回ICU后立即完成评估；2.生命体征波动、接受镇静/肌松治疗导致活动能力完全丧失的患者，每12小时复评1次；3.接受持续血流动力学监测、使用血管活性药物导致外周循环灌注不足的患者，每24小时复评1次；4.病情稳定、风险分级无变化的患者，每日复评1次；5.患者发生体位变动、病情突变、出现皮肤红斑时立即评估。（二）常用评估工具与判定标准目前全球应用最广泛且验证效度最优的评估工具为Braden评分法，适用于成年危重患者，该量表从6个维度进行评估，总分范围6~23分，评分越低，压疮风险越高，具体判定标准为：Braden评分风险分级压疮发生概率15~18分低风险＜5%13~14分中风险5%~15%10~12分高风险15%~30%≤9分极高风险＞30%儿童危重患者采用BradenQ评分，新生儿采用NSRAS评分，本指南仅针对成年危重患者规范。（三）高危人群重点评估内容除量表评分外，需针对危重患者的特异性危险因素进行个体化评估，具体包括：1.循环与灌注因素：平均动脉压＜60mmHg持续超过1小时、需要大剂量去甲肾上腺素（＞0.1μg/kg·min）维持循环、乳酸＞2mmol/L、皮肤温度低于36℃的患者，压疮发生风险是灌注正常患者的3.2倍，低灌注会导致皮肤组织缺氧耐受力下降，即使未达到常规受压时间也可出现组织坏死。2.组织营养因素：血清白蛋白＜30g/L的患者压疮发生率为正常白蛋白患者的4.6倍，血红蛋白＜100g/L、体重指数（BMI）＜18.5kg/m²的恶病质患者、BMI＞35kg/m²的肥胖患者均属于高危人群，恶病质患者皮下脂肪缓冲层缺失，肥胖患者局部组织承受压力增加，二者发生压疮的风险均显著升高。3.活动与移动能力：GCS评分≤8分、完全制动、使用约束带的危重患者，活动能力完全丧失，骶尾部压疮发生风险提升5倍；接受俯卧位通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，胸部、髂嵴、前额受压时间长，压疮发生率可达18%~36%，远高于平卧位患者。4.皮肤微环境因素：大小便失禁、引流液渗漏、出汗导致皮肤持续潮湿的患者，皮肤角质层屏障完整性被破坏，压疮风险升高到正常的2.3倍，潮湿环境还会加速细菌定植，增加压疮发生后进展为深部组织损伤的概率。5.医疗器械相关因素：约34%的ICU获得性压疮与医疗器械压迫有关，经口气管插管、气管切开套管、鼻胃管、氧气管、动脉穿刺鞘管、血氧指套、防压疮气垫的气道开孔边缘都可能成为压迫点，使用医疗器械的部位压疮发生率是普通骨隆突部位的2.1倍。二、压疮分级与损伤识别准确识别早期压疮尤其是隐匿性深部组织损伤，是提前干预、避免损伤进展的关键，按照2019年NPIAP（美国国家压疮咨询委员会）压力性损伤分期系统，结合危重患者临床特征，损伤分级如下：1.1期压力性损伤：骨隆突部位皮肤完整，出现指压不变白的红斑，深色皮肤可能无明显颜色改变，但局部皮温升高、质地变硬、存在痛感，与周围组织有明确差异。危重患者因循环差，红斑可能不典型，需结合指压试验、皮肤质地判断，不可误判为正常皮肤。2.2期压力性损伤：部分皮层缺损，真皮层暴露，创面为粉红色，可表现为完整或破裂的血清性水疱，无脂肪暴露，不伴腐肉。此期损伤多因剪切力导致，易出现在骶尾部、足跟，需与皮肤撕裂、失禁性皮炎鉴别。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，骨、肌腱、肌肉未暴露，创面存在腐肉但不掩盖深部组织缺损深度，可伴窦道。4.4期压力性损伤：全层皮肤组织缺损，暴露骨、肌腱或肌肉，创面常伴腐肉或焦痂，多合并潜行窦道，损伤可穿透筋膜，严重者可引发骨髓炎。5.不可分期压力性损伤：全层组织缺损，创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法确定损伤深度，需清除焦痂后才能分期。6.深部组织压力性损伤：皮肤完整但出现颜色改变，呈紫色、栗色或褐红色，或出现血疱，局部损伤前多伴疼痛、质地变硬、皮温改变，是危重患者最易漏诊的类型，可快速进展为全层皮肤坏死，即使短期内皮肤完整，深部组织已出现坏死，BMI正常的危重患者发生深部组织损伤的比例约为21%，肥胖患者可达35%。三、压疮分级预防策略针对不同风险分级的危重患者，采取分层预防干预，具体方案如下：（一）低风险患者（Braden评分15~18分）1.每日评估皮肤完整性，保持皮肤清洁干燥，大小便后及时用弱酸性清洁产品清洗肛周及会阴部，避免使用碱性肥皂刺激皮肤。2.每2小时更换体位1次，更换体位时避免拖拽患者，采用轴线翻身法，减少剪切力。3.骨隆突部位可使用薄型泡沫敷料保护，维持皮肤角质层完整性。4.维持血清白蛋白≥30g/L，血红蛋白≥100g/L，保证每日热卡摄入达到25~30kcal/kg，根据患者肾功能调整蛋白质摄入，非透析患者蛋白质摄入1.2~1.5g/kg·d，透析患者可提升至1.5~2.0g/kg·d。（二）中高风险患者（Braden评分10~14分）在低风险预防措施基础上增加以下干预：1.体位管理：体位摆放时将床头抬高控制在≤30°，平卧位抬高床头不超过30°，半卧位持续时间不超过30分钟，避免因床头过高导致骶尾部剪切力增加。研究显示，床头抬高从15°提升到45°时，骶尾部剪切力可升高67%，压疮发生风险提升2.8倍。侧卧时采用30°斜侧卧位，利用软枕支撑身体，避免骨隆突直接接触床面，90°侧卧位会使股骨大转子承受压力增加40%，不推荐用于高危患者。2.支撑面选择：推荐使用高规格动态减压床垫，静态减压床垫适用于病情极不稳定、无法翻身的短时间过渡期患者，不推荐长期使用。普通床垫只适用于低风险患者，中高风险患者使用普通床垫压疮发生率是使用减压床垫的4.2倍。禁止使用圆形气圈，气圈会阻断局部血液循环，导致周围组织水肿，反而增加压疮风险。3.皮肤保护：骨隆突部位、医疗器械接触部位预防性使用泡沫敷料，泡沫敷料可吸收渗液、分散局部压力，能降低15%~30%的压疮发生率，失禁患者会阴部涂抹皮肤保护剂，形成脂质保护膜隔离潮湿刺激。4.**复评频率调整为每12小时1次，重点观察足跟、骶尾部、坐骨结节等好发部位的皮肤颜色、质地变化。（三）极高风险患者（Braden评分≤9分）、特殊高危人群在中高风险预防措施基础上，强化以下干预：1.精准减压：推荐使用可自动交替减压的动态减压床垫，联合使用小范围体位变换，每1~2小时变换体位1次，无法耐受频繁体位变动的血流动力学不稳定患者，可使用微振动减压系统，通过持续微振动分散局部压力，降低固定体位导致的组织缺血，数据显示，该技术可将极高危患者压疮发生率降低18%左右。俯卧位通气患者，使用专门的俯卧位减压垫，分散前额、胸部、髂嵴、胫骨部位的压力，每8小时更换头面部位置1次，避免持续压迫导致面部压疮。2.个体化皮肤保护：对于足跟部位，推荐使用足跟悬浮垫，将足跟完全抬离床面，避免足跟持续受压，数据显示，足跟悬空可降低40%的足跟压疮发生率。对于水肿下肢，避免使用弹性绷带包扎，使用宽松的棉质袜套保护，减轻局部压迫。医疗器械固定时，每天至少松解3次，调整位置，皮肤接触面粘贴预防性泡沫敷料，避免导管直接压迫皮肤，对于必须持续固定的导管，每4小时检查一次接触部位皮肤。3.循环与营养支持：维持平均动脉压≥65mmHg，尽量减少大剂量血管活性药物的使用，纠正低灌注状态，维持乳酸＜2mmol/L，保证皮肤组织灌注。对于血清白蛋白＜25g/L的患者，在肠内营养基础上补充外源性白蛋白，联合肠外营养支持，纠正低蛋白血症，缩短组织缺血缺氧的持续时间。4.使用温度监测仪持续监测骨隆突部位皮肤温度，局部皮肤温度较对侧升高＞1℃提示存在早期损伤风险，立即调整体位干预。四、核心预防措施操作规范（一）体位变换操作规范1.体位变换的核心原则是避免同一部位持续受压，频繁变换体位是预防压疮最基础有效的措施，对于可以翻身的患者，严格执行每2小时翻身1次，极高风险患者缩短至每1小时翻身1次，翻身时需要至少2名操作者配合，采用“抬重心-移身体-换体位”流程，避免拖拽皮肤产生剪切力，剪切力是导致骶尾部深部组织损伤的首要因素，当剪切力＞20kPa时，可直接切断皮下血管灌注，导致组织坏死。2.禁止将患者直接放置在引流管、心电监护电极片、硬衬垫上，体位放置完成后需要检查身体受压部位是否存在异物压迫。3.对于必须持续平卧、无法翻身的患者（如脊柱损伤、血流动力学极不稳定的休克患者），可采用预防性使用减压敷料+动态减压床垫的方案，每2小时小范围抬臀减压1次，每次持续2~3分钟，避免骶尾部持续受压，研究显示，该方案可使无法翻身患者的压疮发生率降低22%。（二）皮肤护理规范1.清洁：皮肤清洁时使用37~40℃温水，避免水温过高破坏皮肤屏障，对于多汗患者，每日清洁2次，及时更换潮湿衣物床单元，大小便失禁患者每次便后清洁，避免反复擦拭损伤皮肤，可使用一次性湿纸巾（pH5.5~7.0接近皮肤pH值）轻柔清洁，避免摩擦。2.保湿：对于干燥皮肤，涂抹无刺激性润肤乳维持皮肤含水量，避免皮肤皲裂破损，禁止在皮肤褶皱处涂抹爽身粉，爽身粉吸水后会结块，刺激皮肤，破坏微环境。3.医疗器械皮肤护理：每日检查医疗器械接触部位皮肤至少2次，出现红斑、疼痛时及时调整器械位置，粘贴敷料保护，对于气管切开患者，套管固定带松紧以能插入一根手指为宜，避免过紧压迫颈部皮肤，经口气管插管患者，固定胶布避开口角皮肤，每日更换胶布时调整位置，避免同一部位持续受压，血氧饱和度指套每2~4小时更换手指一次，避免指端持续压迫缺血。（三）营养支持规范大量临床研究证实，营养不良是压疮发生的独立危险因素，49%的压疮患者合并中重度营养不良，营养干预方案如下：1.营养评估：对所有压疮高危患者入院后24小时内完成NRS2002营养风险筛查，评分≥3分的患者制定个体化营养支持方案。2.能量与蛋白质供给：危重患者卧床状态下，每日能量供给目标为25~30kcal/kg，应激状态稳定后逐步提升至30~35kcal/kg，蛋白质供给为1.2~1.5g/kg·d，合并压疮的患者蛋白质提升至1.5~2.0g/kg·d，足够的蛋白质可以维持皮肤组织的修复能力，研究显示，每日蛋白质摄入低于1g/kg的患者压疮发生率是摄入高于1.2g/kg患者的2.7倍。3.微量营养素补充：补充维生素C、锌剂，维生素C参与胶原合成，促进组织修复，每日补充100~200mg，合并低锌血症的患者每日补充锌剂15~30mg，可缩短创面愈合时间。4.支持路径：只要胃肠道功能允许，优先选择肠内营养支持，肠内营养启动延迟（超过48小时）会增加压疮发生风险，对于胃肠道功能不耐受、肠内营养无法达标者，联合肠外营养支持，尽快达到营养目标。（四）特殊人群预防规范1.俯卧位通气患者：ARDS患者俯卧位通气时间平均每日超过16小时，压疮发生率高达25%~40%，预防要点包括：使用一体化俯卧位减压垫，预留骨隆突部位减压空间，前额使用软枕支撑，避免眼部持续受压，胸部、髂嵴放置减压敷料，保持气管插管、中心静脉导管位置妥当，避免导管压迫皮肤，每8小时更换头枕位置，调整面部受压点，每日松解胸腹部受压敷料检查皮肤，建议使用亲水性泡沫敷料粘贴于所有骨隆突部位提前保护，可降低28%的压疮发生率。2.持续血液净化患者：持续血液净化患者需要长期卧床，活动受限，同时使用肝素抗凝，组织出血风险高，更易发生深部组织损伤，预防要点包括：每1.5小时变换体位一次，穿刺部位导管妥善固定，接触皮肤部位粘贴泡沫敷料，避免导管压迫，维持有效循环灌注，避免低血压导致皮肤组织灌注不足。3.肥胖危重患者：肥胖患者体重高，局部压力大，且皮肤褶皱多，易潮湿，压疮风险较正常体重患者高2倍，预防要点包括：使用承载能力符合体重标准的动态减压床垫，避免床垫塌陷失去减压效果，皮肤褶皱处每天分开清洁，保持干燥，必要时放置棉质敷料分隔褶皱，避免皮肤间摩擦，骨隆突部位使用加厚泡沫敷料分散压力，体位变换时适当缩短间隔至每1.5小时一次。4.老年危重患者：年龄≥70岁的老年患者皮肤松弛、弹性差、血供不足，压疮发生风险较60岁以下患者升高2.4倍，预防要点包括：翻身时动作轻柔，避免皮肤撕裂损伤，预防性使用薄型泡沫敷料保护骨隆突，保持皮肤适当湿润，避免过度干燥，加强营养支持，优先纠正低蛋白血症。五、质量控制与效果评价1.建立ICU压疮预防质控小组，由护士长、伤口造口治疗师担任质控员，每周对高危患者预防措施落实情况进行督查，内容包括：评估时机准确性、体位变换落实率、支撑面选择合规性、预防性敷料使用正确性，对未落实措施的情况进行原因分析，持续改进。2.院内获得性压疮发生率是核心质控指标，要求ICU总体院内获得性压疮发生率