心肺复苏指南（中国2024）

心肺复苏指南（中国2024）一、心肺复苏概述心搏骤停（CardiacArrest,CA）是指各种原因导致的心脏突然停止收缩射血功能，是临床上最危急的急症，我国每年发生院外心搏骤停（Out-of-HospitalCardiacArrest,OHCA）约55万例，院内心搏骤停（In-HospitalCardiacArrest,IHCA）每年发生约25万例，总体生存率不足5%，规范及时的心肺复苏（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）是逆转CA患者死亡唯一有效的手段。中国医师协会急救复苏专业委员会、中华医学会急诊医学分会结合我国CA流行病学特征、医疗资源配置现状，参考国际心肺复苏与心血管急救科学推荐建议，结合近年国内高质量临床研究证据，修订形成本指南，旨在为我国不同场景、不同层级的急救人员提供规范化操作指导，进一步提升我国CA救治整体水平。本指南采用GRADE证据分级，推荐强度分为Ⅰ级（推荐，应执行）、Ⅱa级（倾向推荐，可执行）、Ⅱb级（可以推荐，酌情执行）、Ⅲ级（不推荐，不应执行）；证据等级分为A（高质量证据）、B（中等质量证据）、R（有限质量证据）、D（极低质量证据）。二、基础生命支持（一）成人心肺复苏流程与操作规范1.安全评估与意识判断首先确认现场环境安全，排除触电、坍塌、有害气体等危险因素，避免救援人员发生二次伤害。快速判断患者意识：采用双手轻拍患者双肩，呼喊“你怎么了”，观察患者是否有肢体活动或应答，判断时间不超过10秒。若患者无应答，立即呼救，启动应急反应系统：院外场景立即拨打当地急救电话（120），告知事发地点、患者人数、患者状态，要求携带自动体外除颤器（AutomatedExternalDefibrillator,AED），同时呼叫周边人员协助获取AED；院内场景立即启动医院CA应急抢救小组，通知携带除颤设备前往抢救地点。推荐：非专业施救者发现无意识患者应立即启动应急反应系统（Ⅰ级，A）。2.呼吸与脉搏判断意识丧失后，快速判断呼吸与循环征象：观察患者胸部有无起伏，同时触摸颈动脉搏动（男性位于喉结旁2~3cm胸锁乳突肌凹陷处，女性定位同），判断时间控制在5~10秒，不超过10秒。若患者无呼吸或仅有叹息样的濒死喘息（喘息频率＜6次/分钟），且未触及明确颈动脉搏动，即可判定为CA，立即开始胸外按压。推荐：优先检查脉搏同时结合呼吸状态判断CA，避免延误按压启动时间（Ⅰ级，B）；对于非专业施救者，无法准确判断脉搏时，只要发现患者无意识无呼吸即可启动CPR（Ⅰ级，A）。3.胸外按压操作规范将患者仰卧放置于平坦坚硬的平面，解开上衣暴露胸部，施救者位于患者右侧，双手重叠，掌根放置于患者胸骨中下1/3交界处（两乳头连线中点），手臂伸直与患者胸部垂直，依靠上半身重力向下按压。按压参数：按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分钟，每次按压后让胸廓充分回弹，掌根不得离开胸壁，避免按压位置移位。推荐：严格遵循按压深度、频率参数，保证胸廓充分回弹（Ⅰ级，A）。常见误区规避：避免按压位置偏左导致肋骨骨折、心包损伤；避免冲击式按压、摇摆式按压，降低胸壁损伤风险；按压中断时间严格控制在10秒以内，因通气、除颤、更换施救者等操作导致的按压中断累计时间不应超过胸外按压总时间的20%。推荐：尽可能减少CPR过程中的按压中断（Ⅰ级，A）。4.开放气道清理患者口腔异物：去除活动义齿，清除呕吐物、血块、分泌物等可见异物，采用仰头抬颏法开放气道：施救者一手置于患者前额向下压，另一手托起患者下颌，使患者下颌角与耳垂连线垂直于平面（头后仰角度：成人90°，儿童60°，婴儿30°）。若怀疑存在颈椎损伤，采用托颌法开放气道：双手托住患者下颌角向上提拉，避免颈部移动，若托颌法无法有效开放气道，仍改为仰头抬颏法。推荐：优先采用仰头抬颏法开放气道，疑颈椎损伤使用托颌法，开放失败仍改为仰头抬颏（Ⅰ级，B）。5.人工通气开放气道后，给予2次人工通气，每次通气时间1秒，通气量以看到胸廓起伏为准，避免过度通气（潮气量控制在500~600ml，约为正常成人平静呼吸潮气量，不需要深大通气）。采用口对口通气时，施救者捏住患者鼻子，口唇完全包裹患者口唇，完成通气；无条件口对口通气时可采用口对鼻通气。若已建立高级气道（气管插管、喉罩），每6秒给予1次通气（频率10次/分钟），不需要按照按压通气比中断按压。按压通气比：成人单施救者30:2，双施救者30:2；儿童与婴儿单施救者30:2，双施救者15:2。推荐：未建立高级气道时，严格遵循按压通气比操作（Ⅰ级，A）；对于CA病因明确为心源性的成人患者，非专业施救者可仅做胸外按压，不进行通气（Hands-OnlyCPR，仅胸外按压CPR）（Ⅱa级，A）；对于溺水、窒息、创伤等非心源性CA患者，必须按照30:2完成按压通气（Ⅰ级，B）。（二）AED使用规范AED是可自动分析心律、给予电击除颤的便携式设备，CA发生后每延迟1分钟除颤，生存率下降7%~10%，发病3分钟内完成除颤OHCA生存率可达50%以上。操作流程：获取AED后开机，按照语音提示操作，粘贴电极片（位置：右胸锁骨下，左胸腋中线第五肋间，即乳头外侧），连接导线，提醒所有人离开患者，AED自动分析心律，若提示需要除颤，再次确认所有人离开患者后按下除颤键，除颤完成后立即恢复胸外按压，不需要等待脉搏检查，5个循环（约2分钟）CPR后再评估心律。推荐：CA患者应尽早使用AED除颤（Ⅰ级，A）；除颤后立即恢复胸外按压，不需要立即评估脉搏（Ⅰ级，B）；若现场有多名施救者，一人开始CPR，另一人获取AED，缩短除颤时间（Ⅰ级，A）。（三）儿童与婴儿心肺复苏特殊规范儿童（1月龄~14岁）CA多为呼吸病因导致，强调早期通气的重要性，1岁以内婴儿建议采用双指按压法（两指置于两乳头连线中点下方）或双拇指环绕法（双拇指重叠放置于按压点，双手环绕胸廓其余四指托住背部），按压深度为胸廓前后径的1/3，约4cm（婴儿）、5cm（儿童），按压频率仍为100~120次/分钟，双施救者按压通气比为15:2（Ⅰ级，B）。儿童AED电极片可采用儿童专用电极，若无专用电极也可使用成人电极，电极片位置避免重叠（Ⅱa级，C）。三、高级生命支持（一）气道与呼吸管理1.基础气道管理对于未建立高级气道的患者，球囊面罩通气是首选通气方式，选择合适尺寸的球囊面罩，保证面罩密闭，每次通气1秒，可见胸廓起伏即可，避免过度通气，过度通气会升高胸内压，减少冠脉灌注，降低复苏成功率（Ⅰ级，A）。2.高级气道建立推荐有经验的施救者尽早建立高级气道，首选经口气管插管，条件不具备时可选择喉罩作为替代，建立高级气道后持续胸外按压不需要中断，通气频率维持10次/分钟，避免通气频率过高（Ⅰ级，B）。不推荐常规做环状软骨按压，环状软骨按压无法减少误吸风险，还会延误通气时间（Ⅲ级，B）。气管插管后应立即确认导管位置，推荐采用呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）监测结合临床听诊，持续PetCO₂监测可有效发现导管移位，PetCO₂＜10mmHg提示复苏效果差，预后不良（Ⅰ级，A）。（二）循环支持与药物治疗1.给药途径首选外周静脉给药，给药后用20ml生理盐水冲管，抬高肢体10~20秒促进药物到达中心循环（Ⅰ级，A）。外周静脉通路建立困难时，可建立骨髓腔通路，骨髓腔给药效果与中心静脉一致，推荐用于所有年龄CA患者（Ⅰ级，A），不推荐常规建立中心静脉通路作为首选给药途径，会增加按压中断时间（Ⅱb级，B）。气管内给药仅在静脉、骨髓腔通路都无法建立时使用，剂量为静脉剂量的2~2.5倍，不推荐常规使用（Ⅱb级，C）。2.一线药物肾上腺素是CA救治的一线药物，适应症为不可电击心律（心室停搏、无脉电活动），可电击心律（室颤、无脉性室速）除颤失败后也需要使用肾上腺素。推荐剂量：1mg肾上腺素静脉推注，每3~5分钟重复1次（Ⅰ级，A），不推荐大剂量肾上腺素（每次＞1mg），大剂量肾上腺素不提高生存率，还会增加复苏后心功能损伤（Ⅲ级，A）。3.抗心律失常药物可电击心律（室颤、无脉性室速）给予2次除颤联合肾上腺素后仍然无法转复，可使用胺碘酮，首剂量300mg静脉推注，无效10~15分钟后追加150mg，最大日剂量不超过2.2g（Ⅰ级，A）；胺碘酮不可及可使用利多卡因，首剂量1~1.5mg/kg静脉推注，后续0.5~0.75mg/kg重复，最大剂量不超过3mg/kg（Ⅱa级，B）。不推荐常规使用碳酸氢钠，碳酸氢钠仅用于合并严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒，推荐剂量为5%碳酸氢钠1mmol/kg静脉滴注，后续根据血气分析结果调整，过度使用碳酸氢钠会加重碱中毒，降低冠脉灌注（Ⅲ级，A）。（三）心律评估与除颤方案CA后首次心电确认心律为可电击心律（室颤、快速无脉室速），立即给予双相波除颤，推荐能量为120~200J，不清楚设备能量时选择最大能量（Ⅰ级，A）；单相波除颤选择360J（Ⅰ级，A）。儿童除颤首剂量2J/kg，后续除颤4J/kg，最大不超过10J/kg或成人最大剂量（Ⅰ级，B）。一次除颤后立即恢复胸外按压，2分钟CPR后再评估心律，不推荐连续多次除颤，连续多次除颤会增加按压中断时间，降低生存率（Ⅰ级，A）。四、特殊场景与特殊人群心肺复苏（一）特殊场景心肺复苏1.创伤性心搏骤停创伤是我国青少年首位死亡原因，创伤性CA常见病因包括低血容量性休克、张力性气胸、心包填塞、颅脑损伤、气道梗阻，急救处理首先处理可逆病因：气道梗阻立即清理异物开放气道，张力性气胸立即给予针头穿刺减压（锁骨中线第二肋间），出血导致低血容量立即止血，存在心包填塞的穿透伤患者尽快手术减压，推荐创伤性CA在规范CPR同时尽早处理可逆病因（Ⅰ级，B），不推荐对严重颅脑损伤导致的CA过度延长CPR时间（Ⅱb级，C）。2.淹溺性心搏骤停淹溺CA核心病因是缺氧，所以必须优先开放气道给予通气，首先清理气道异物，给予2~5次初始通气，再开始胸外按压，按压通气比遵循30:2，推荐对所有淹溺CA患者尽早给予人工通气，不推荐仅做胸外按压（Ⅰ级，A），不推荐常规进行腹部冲击清除控水，控水会延误按压通气时间，还会增加误吸风险（Ⅲ级，A）。3.电损伤与雷击心搏骤停首先切断电源确认现场安全，电损伤CA多为室颤，尽早除颤，合并烧伤、骨折时注意保护脊柱，避免二次损伤，操作流程同常规CPR（Ⅰ级，B）。雷击导致多根肋骨骨折时，可采用对向按压法或者腹部提压CPR（Ⅱb级，C）。4.妊娠合并心搏骤停妊娠20周以上子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，推荐CPR时进行子宫左移，采用手法将子宫向左侧牵拉，解除下腔静脉压迫（Ⅰ级，A）。推荐胸外按压位置向上偏移1~2cm，因为妊娠子宫推挤膈肌上抬，心脏位置上移（Ⅱa级，B）。CA发生4分钟内无法复苏成功，胎儿存活可能性大，紧急情况下可进行围死亡期剖宫产，建议CA发病4分钟内启动剖宫产，娩出胎儿后可增加静脉回流，提高母亲复苏成功率（Ⅰ级，B）。（二）特殊人群心肺复苏1.老年人老年人常存在骨质疏松，肋骨骨折风险较高，推荐严格控制按压深度在5~6cm，避免过度按压，不降低按压频率，保证按压质量，合并胸廓畸形的老年人可采用腹部提压CPR作为替代方案（Ⅱa级，C）。2.肥胖患者肥胖患者胸壁厚度大，推荐适当增加按压力度，保证按压深度达到5cm，不推荐降低按压频率，若胸外按压无法保证深度，可采用侧卧位按压或腹部提压CPR（Ⅱb级，C），AED电极片粘贴时需要完全暴露胸部，去除多余脂肪褶皱，保证电极片与皮肤紧密接触，避免心律分析失败（Ⅰ级，B）。3.胸部创伤、肋骨骨折患者存在多发肋骨骨折、连枷胸的患者，常规胸外按压可能加重损伤，推荐采用腹部提压CPR，通过提拉腹部改变胸腔容积实现通气，同时驱动心脏泵血，避免胸壁二次损伤（Ⅱa级，B）。五、复苏后管理复苏后管理是影响CA患者长期生存率的核心环节，数据显示约1/3复苏成功的患者死于复苏后并发症，规范的复苏后管理可将出院生存率提高15%以上。（一）气道与呼吸管理复苏成功自主循环恢复（ReturnofSpontaneousCirculation,ROSC）后，将患者目标血氧饱和度维持在92%~98%，避免高氧血症，高氧血症会导致冠脉收缩、活性氧损伤，增加脑损伤风险（Ⅰ级，A）。ROSC后意识不清的患者推荐尽早气管插管机械通气，维持PaCO₂在35~45mmHg，避免过度低碳酸血症导致脑灌注下降（Ⅰ级，B）。（二）循环功能支持ROSC后常规进行有创动脉血压监测，维持平均动脉压≥65mmHg，合并心功能不全的患者可根据容量监测结果调整补液，必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素作为首选）维持血压，保证器官灌注（Ⅰ级，B）。推荐对ROSC后患者常规进行12导联心电图检查，怀疑急性ST段抬高型心肌梗死的患者，在循环稳定后尽早进行急诊冠脉造影，必要时置入支架开通血管，可显著提高生存率（Ⅰ级，A）。（三）体温管理推荐对于ROSC后仍昏迷的患者，尽早进行目标温度管理（TargetedTemperatureManagement,TTM），目标温度控制在32℃~36℃之间，维持24小时，之后缓慢复温（复温速度0.25℃~0.5℃/小时），TTM可降低脑代谢，减轻脑缺血再灌注损伤，提高神经功能预后（Ⅰ级，A）。不推荐温度低于32℃，低体温会增加感染、心律失常风险（Ⅲ级，B）。复温后持续监测体温，避免体温超过37.5℃（Ⅰ级，B）。（四）神经功能评估与预后判断ROSC后72小时进行神经功能评估，推荐采用临床查体结合脑电图、头颅CT、神经元特异性烯醇化酶（NSE）检查综合判断预后，不推荐72小时内过早终止生命支持（Ⅰ级，B）。存在以下情况提示预后不良：ROSC后72小时仍然没有皮质反射，脑电图表现为全面抑制，头颅CT显示广泛脑水肿，NSE持续升高＞33μg/L（Ⅱa级，B）。不推荐单纯根据瞳孔对光反射消失判断脑死亡，需要结合其他检查综合判断（Ⅰ级，B）。（五）器官功能支持与并发症防治复苏后多器官功能障碍常见，需要维持水电解质酸碱平衡，控制血糖在7.8~10mmol/L，避免高血糖和低血糖，高血糖会加重脑损伤，低血糖直接导致脑能量代谢障碍（Ⅰ级，A）。常规预防应激性溃疡，深静脉血栓，合并肾功能不全的患者尽早进行连续性肾脏替代治疗（Ⅱa级，C）。六、心肺复苏质量监测与持续质量改进（一）CPR过程中的质量监测推荐所有CPR过程中监测按压深度、频率、胸廓回弹情况，目前可通过按压传感器、胸壁加速度传感器实现实时监测，施救者根据监测结果调整按压参数，保证按压质量（Ⅰ级，B）。持续PetCO₂监测可用于评估CPR质