围手术期血栓预防抗凝治疗指南2024

围手术期血栓预防抗凝治疗指南2024一、围手术期静脉血栓栓塞症风险分层静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是围手术期非预期死亡的首要可预防病因，我国外科患者围手术期VTE总体发生率为6.9%，其中未规范预防患者发生率为13.2%，规范预防后可降低58%~70%的DVT风险，降低25%~40%的PE相关死亡风险。2024版指南基于中国人群大样本队列研究数据，结合Caprini评分系统优化风险分层，具体分层如下：1.低危：Caprini评分0~1分，VTE发生风险＜0.5%。仅需尽早进行下床活动，无需常规药物预防。包括手术时间＜30min的小型体表手术、无基础疾病的年轻患者（年龄＜40岁）。2.中危：Caprini评分2分，VTE发生风险0.5%~1.5%。无高出血风险者需联合药物预防+机械预防；存在高出血风险者仅给予机械预防。包括手术时间30~120min的中型手术、年龄40~60岁无其他危险因素患者、腹腔镜胆囊切除术等。3.高危：Caprini评分3~4分，VTE发生风险1.5%~6.0%。无高出血风险者需药物预防联合机械预防，其中盆腔恶性肿瘤根治术等高风险手术建议延长预防时间至术后4周。包括年龄＞60岁或合并恶性肿瘤的中型手术、关节置换术术前评分3~4分患者、腹部大手术等。4.极高危：Caprini评分≥5分，VTE发生风险＞6.0%，致死性PE发生风险＞0.5%。无禁忌证者必须采用药物预防联合机械预防，多数患者推荐延长预防时间至术后4周。包括髋/膝关节置换术、髋部骨折手术、开放性盆腔肿瘤根治术、严重创伤脊柱手术、合并3种以上危险因素的大手术等。出血风险分层是制定抗凝方案的前提，高出血风险定义为：①活动性出血，或围手术期血红蛋白下降＞20g/L或需要输注2单位以上红细胞；②凝血功能障碍：INR＞2.0，APTT＞1.5倍正常上限，血小板计数＜50×10^9/L；③硬膜外麻醉置管/镇痛未拔除；④手术部位涉及颅脑、脊柱、心脏大血管，椎管减压术，经尿道前列腺切除术等容易发生大出血的手术；⑤既往30天内有消化道出血史，或活动性消化性溃疡；⑥严重肝肾功能不全。同时存在高出血风险与中高危以上VTE风险者，先给予机械预防，出血风险降低后尽快启动药物预防。二、抗凝药物选择与剂量方案（一）常用抗凝药物特点及适用人群2024版指南优先推荐起效快、半衰期可控、药物相互作用少的新型直接口服抗凝药（DOACs）作为首选预防用药，特殊人群使用低分子肝素（LMWH），具体如下：1.低分子肝素（LMWH）：循证证据充足，可用于所有肾功能不全（肌酐清除率CrCl＜30ml/min调整剂量）、肝功能轻度不全患者，妊娠期患者首选。常用剂量：依诺肝素40mg皮下注射qd；那屈肝素0.1ml/10kg皮下注射qd；达肝素5000IU皮下注射qd。极高危患者可采用那屈肝素0.075ml/10kgqd或依诺肝素30mg皮下注射bid。CrCl15~30ml/min剂量减半，CrCl＜15ml/min不推荐使用，改用普通肝素。2.利伐沙班：DOACs中围手术期预防证据最充分，无需监测凝血功能，生物利用度稳定。择期髋膝关节置换术：术后6~10h出血控制后开始口服10mgqd；普通外科大手术：术后12~24h肠道功能恢复后口服10mgqd。CrCl15~49ml/min无需调整剂量，CrCl＜15ml/min禁用。3.阿哌沙班：出血风险低于利伐沙班和LMWH，尤其适用于合并高龄、高血压、消化道溃疡病史的出血高风险人群。择期髋膝关节置换术：术后12~24h出血控制后口服2.5mgbid；腹部大手术：2.5mgbid，术后起始时间同利伐沙班。CrCl15~29ml/min慎用，CrCl＜15ml/min禁用。4.普通肝素（UFH）：半衰期短可逆转，用于严重肾功能不全、需要急诊手术/有创操作的患者。常规预防剂量：5000IU皮下注射q8h或q12h。需要监测APTT调整剂量，血小板减少症发生率约3%，需要每2~3天监测血小板计数。5.阿司匹林：抗血小板药物，对VTE预防效果弱于抗凝药物，仅作为不能耐受其他抗凝药物的替代方案，不推荐常规用于VTE预防。6.磺达肝癸钠：Xa因子抑制剂，效果优于LMWH，但出血风险略高，仅用于中高危无出血风险患者，CrCl＜30ml/min禁用，剂量为2.5mg皮下注射qd，术后6~8h起始给药。（二）不同手术类型的具体抗凝方案1.骨科大手术（髋膝关节置换术、髋部骨折手术）该类手术VTE发生率最高，未预防者DVT发生率可达40%~60%，致死性PE发生率为2%~5%。推荐：①无高出血风险者，利伐沙班10mgqd或阿哌沙班2.5mgbid，或LMWH常规剂量，预防疗程：全髋关节置换术（THA）术后35天（4~5周），全膝关节置换术（TKA）术后14天，可根据评分延长至35天，髋部骨折手术（HFS）术后35天。②合并高出血风险者，术后先给予机械预防，出血控制后2~3天启动药物预防，疗程不变。③HFS患者建议术前即开始预防：伤后12h内入院无出血禁忌者，术前即可给予LMWH预防。循证数据显示，骨科大手术延长预防至4周较仅预防1周，可降低62%的症状性VTE风险，且不增加大出血发生率。2.普通外科、腹部外科、盆腔外科大手术合并恶性肿瘤的腹部大手术VTE发生率可达15%~20%，推荐：①无高出血风险的中高危患者：利伐沙班10mgqd或LMWH常规剂量，高危/极高危尤其是恶性肿瘤患者，预防疗程延长至术后4周，循证数据显示延长预防可降低50%以上的术后VTE风险。②腹腔镜手术：年龄＞60岁或合并恶性肿瘤、肥胖（BMI＞30kg/m²）等危险因素者，属于中高危，需要常规药物预防。③胰腺手术、肝脏大手术：若术后存在引流管持续渗血，先给予机械预防，出血停止24h后启动药物预防。3.泌尿外科手术①经皮肾镜手术、前列腺癌根治术：T1期以上前列腺癌根治术，Caprini评分多为3~4分属于高危，推荐术后出血控制后给予LMWH或DOACs预防，疗程7~14天，合并转移灶者延长至4周。②经尿道前列腺切除术：术后出血风险高，推荐尽早下床活动，中危以上者术后3天出血控制后启动药物预防。③肾脏肿瘤根治术：合并静脉癌栓患者，术前即需启动LMWH预防，术后延续抗凝，疗程根据手术情况调整。4.胸外科手术肺癌根治术、食管癌根治术VTE发生率约为7%~13%，推荐：①胸腔镜下肺癌根治术，无危险因素的＜60岁患者属于中危，可仅机械预防；年龄＞60岁或合并吸烟、肥胖、恶性肿瘤者属于高危，需要药物联合机械预防，疗程至术后出院，高危者延长至术后4周。②开胸食管癌根治术，多数为极高危，常规术后12~24h启动药物预防，疗程延长至4周。③肺栓塞切除术术后，需要持续抗凝至少3个月，方案参考慢性VTE治疗规范。5.神经外科手术颅脑手术、脊柱手术VTE发生率约4%~15%，因出血风险高，抗凝启动时机存在争议，2024版指南明确：①颅内肿瘤切除术、脊髓损伤手术，属于极高危VTE风险，术后24h经CT确认无颅内出血后，即可启动小剂量LMWH预防，联合间歇充气加压装置（IPC）机械预防，疗程至出院。②脊柱侧弯矫正术、脊柱骨折手术，术后12~24h无活动性出血即可启动药物预防。③急性缺血性脑卒中颈动脉内膜剥脱术，术前可给予阿司匹林联合低分子肝素，术后维持抗凝预防7天，后续改为抗血小板长期治疗。6.妇产科手术①妇科恶性肿瘤根治术：VTE发生率可达15%~20%，属于极高危，术前12h即可启动LMWH预防，术后延续用药，疗程延长至术后4周。②剖宫产手术：无危险因素者属于低中危，尽早下床活动；合并肥胖、妊娠期糖尿病、年龄＞35岁、既往VTE病史者属于高危，术后12h出血控制后启动药物预防，疗程至出院，极高危者延长至产后6周。③子宫全切术：腹腔镜子宫全切合并恶性肿瘤者，常规药物预防，疗程7~14天。7.心血管外科手术①冠状动脉旁路移植术（CABG）：合并糖尿病、高血压、肥胖者属于中高危，术后24h无纵隔出血即可启动LMWH预防，疗程至下床活动，高危者延长至出院。②主动脉夹层置换术：术后根据出血情况，术后3~5天出血控制后启动预防，优先采用机械预防，出血稳定后加用小剂量LMWH。8.整形外科与美容手术吸脂术、隆胸术、腹壁成形术VTE发生率约1%~3%，BMI＞30kg/m²、手术时间＞2h、多部位联合手术者属于中高危，推荐术后给予LMWH预防7天，联合机械预防。三、特殊人群围手术期抗凝管理（一）术前长期抗凝患者的围手术期桥接管理长期抗凝患者多为非瓣膜性房颤（NVAF）、静脉血栓栓塞症病史、人工心脏瓣膜置换术后，2024版指南基于BRIDGE研究更新桥接方案，不再推荐常规围手术期桥接抗凝，具体如下：1.危险分层与桥接指征①低血栓栓塞风险：CHADS2评分0~1分（NVAF）、人工二尖瓣置换术后＞3个月无危险因素、VTE发病＞12个月无其他危险因素，不需要桥接抗凝，术前停药，术后恢复即可。②中血栓栓塞风险：CHADS2评分2分，人工主动脉瓣置换术后，VTE发病3~12个月，复发VTE合并恶性肿瘤，需要根据出血风险决定，高出血手术建议间断桥接，低出血手术可不桥接。③高血栓栓塞风险：CHADS2评分≥3分，人工心脏瓣膜置换术后＜3个月，二尖瓣置换合并房颤，VTE发病＜3个月，抗磷脂综合征，必须进行桥接抗凝。2.DOACs长期用药的围手术期管理DOACs半衰期短，停药后凝血功能恢复快，无需桥接。CrCl≥50ml/min：术前24h停药；CrCl30~49ml/min：术前48h停药；低危出血手术（如拔牙、胃肠镜活检）可术前12h停药，术后12~24h出血控制后恢复常规剂量。3.华法林长期用药的围手术期管理不需要桥接者：术前5天停用华法林，术前1天监测INR，若INR＞1.5可给予小剂量维生素K（1~2mg）纠正，术后12~24h出血控制后恢复华法林，起始剂量可加倍，2~3天即可达标。需要桥接者：停用华法林后，当INR＜1.5时，给予LMWH1mg/kgbid预防性桥接，术前24h停用LMWH，术后12~24h出血控制后恢复LMWH+华法林，INR达标（2.0~3.0）后停用LMWH。严重肾功能不全者用普通肝素桥接，术前4~6h停用普通肝素。（二）肾功能不全患者抗凝方案根据CrCl分层调整：①CrCl≥50ml/min：所有抗凝药物常规剂量使用，无需调整；②CrCl30~49ml/min：DOACs无需调整剂量，LMWH常规剂量，监测抗Xa因子活性；③CrCl15~29ml/min：利伐沙班可继续使用10mgqd，阿哌沙班2.5mgqd，LMWH剂量减半，监测抗Xa因子活性；④CrCl＜15ml/min：禁用所有DOACs和磺达肝癸钠，使用普通肝素5000IUq8h，监测APTT调整剂量，或小剂量LMWH每周监测2次抗Xa因子，维持谷浓度0.2~0.4IU/ml。（三）高龄患者（年龄≥75岁）高龄患者出血风险升高，VTE风险也同时升高，推荐：①合并CrCl30~49ml/min者，DOACs剂量减半：利伐沙班10mgqd维持原剂量，阿哌沙班改为2.5mgqd；LMWH剂量减少1/3。②预防疗程：极高危者仍推荐延长至术后4周，但需要每周监测大便潜血和血红蛋白，若出现不明原因血红蛋白下降，及时停用并排查出血。③优先选择阿哌沙班，其大出血发生率较利伐沙班降低32%，较LMWH降低28%，更适合高龄人群。（四）恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTE风险是普通人群的4~7倍，术后VTE发生率高达20%，指南推荐：①活动期恶性肿瘤围手术期预防，优先选择LMWH，其VTE预防效果优于DOACs，大出血风险无差异；术后延长预防至4周，对于接受肿瘤根治术的患者，可延长至术后3个月，降低VTE复发风险。②接受化疗的围手术期患者，常规预防至化疗周期结束，若留置中心静脉导管，需要持续预防。（五）妊娠期与哺乳期患者所有DOACs和磺达肝癸钠均可通过胎盘，不推荐使用，首选LMWH，常规预防剂量同普通人群，产前36周改为剂量减半，计划分娩前24h停用LMWH，分娩后12~24h出血控制后恢复预防，预防疗程延续至产后6周，产后可以换用华法林或LMWH，不推荐母乳喂养者使用DOACs。（六）抗磷脂综合征患者抗磷脂综合征患者围手术期VTE和血栓事件风险升高3~5倍，推荐无论手术大小，只要中高危VTE风险，都采用LMWH联合低剂量阿司匹林预防，术后维持抗凝至少4周，高风险者延续长期抗凝。四、机械预防规范机械预防通过促进下肢静脉回流，降低DVT发生风险，不增加出血风险，是高出血风险人群的首选预防方式，推荐：1.适用人群：所有VTE风险患者都可以联合机械预防，高出血风险中高危VTE患者单独使用机械预防。禁忌证：下肢皮肤破损、下肢严重水肿、充血性心力衰竭、下肢深静脉血栓已经形成、下肢动脉硬化性缺血。2.常用方式与推荐等级：①间歇充气加压装置（IPC）：A级推荐，预防效果确切，术前即开始使用，术后每天使用至少18h，直至患者可以下床自主活动。②梯度压力弹力袜（GCS）：压力为20~30mmHg，A级推荐，需要根据腿围选择合适尺寸，持续使用至出院，可以和IPC联合使用。③足底静脉泵：适合术后不能耐受全下肢加压的患者，效果略低于IPC，B级推荐。3.注意事项：不推荐单独使用机械预防用于高危以上无出血禁忌的VTE患者，必须联合药物预防才能达到最佳预防效果，机械预防不降低PE发生风险，仅降低DVT风险。五、抗凝启动与停药时机、疗程管理1.术前启动时机：①择期手术：极高危患者，术前12h可以给予一剂LMWH，不需要提前多天给药，避免增加术中出血风险；DOACs术前按前述肾功能情况停药，不需要术前给药预防。②急诊手术：入院后无活动性出血，即刻给予LMWH，尽快完成手术，术后维持预防。2.术后启动时机：指南统一推荐，充分止血是抗凝的前提，出血控制后越早启动获益越大：①LMWH/磺达肝癸钠：术后6~12h，无活动性出血即可启动。②DOACs：术后12~24h，肠道功能恢复后（腹部手术）启动，若肠道功能未恢复，先给予LMWH过渡，恢复进食后换用DOAC。③高出血风险手术：术后2~5天，经评估出血停止后启动，启动前先给予机械预防。3.疗程规范：①低危：预防至患者可以下床自主活动，一般术后1~3天即可停药。②中危：预防至术后7~14天，或出院停药。③高危/极高危：骨科THA/HFS延长至术后35天，TKA延长至14天，腹部/盆腔恶性肿瘤大手术延长至术后4周，复发风险高的恶性肿瘤可延长至术后3个月。④长期抗凝需求患者：围手术期预防停药后，恢复长期抗凝即可按长期方案维持。六、抗凝出血不良反应处理围手术期抗凝相关大出血发生率约为0.8%~2.0%，规范处理流程如下：1.轻度出血：牙龈出血、皮下瘀斑、镜下血尿，无血红蛋白下