心源性休克规范化救治指南

心源性休克规范化救治指南一、定义与诊断标准心源性休克（CardiogenicShock,CS）是指由于心脏泵功能衰竭导致心输出量显著降低，无法满足组织器官灌注需求，引发低血压、组织缺氧、多器官功能障碍的临床综合征，是心血管疾病的急危重症之一。根据2023年欧洲心脏病学会（ESC）心源性休克诊治指南，CS的核心诊断标准为：1.持续性低血压：收缩压＜90mmHg持续≥30分钟，或平均动脉压（MAP）＜65mmHg，或收缩压较基线下降＞40mmHg，且排除低血容量、过敏性、感染性等其他原因导致的低血压；2.组织低灌注表现：存在至少1项器官灌注不足表现，包括意识改变（嗜睡、烦躁、昏迷）、皮肤湿冷发绀、少尿（尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥6h）、血清乳酸＞2mmol/L；3.心功能异常证据：超声心动图或左心导管证实心脏收缩/舒张功能异常，左室射血分数（LVEF）＜40%是常见收缩功能异常表现，也可由严重心律失常、急性瓣膜病变、心包填塞等机械性病因导致。CS根据病因可分为四类：①急性心肌梗死（AMI）相关性CS：占所有CS的70%~80%，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发生CS的比例为5%~10%，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）发生CS的比例为2%~4%；②慢性心衰急性失代偿性CS：占15%~20%，多为慢性扩张型心肌病、缺血性心肌病终末期急性加重；③机械性CS：占5%~8%，包括急性心肌梗死合并室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂，以及急性主动脉瓣反流、二尖瓣穿孔、主动脉夹层累及冠脉等；④其他：包括暴发性心肌炎、严重心律失常、心脏术后低心排综合征等，占2%~5%。根据灌注状态和血流动力学特点，CS可分为四个阶段（SCAI分期），该分期目前已被全球心血管领域广泛采用用于危险分层和治疗决策：A期（风险期）：存在休克风险，血流动力学尚稳定，未出现低灌注表现，乳酸正常，多见于大面积心梗、暴发性心肌炎早期；B期（_beginning_初始期）：存在低血压，无持续低灌注，乳酸轻度升高（1~2mmol/L），血流动力学指标轻度异常；C期（经典期）：典型低血压+低灌注，需要血管活性药物/机械循环支持（MCS）纠正灌注异常，乳酸＞2mmol/L；D期（恶化期）：经初始干预后血流动力学仍不稳定，持续低灌注，需要增加血管活性药物剂量或升级MCS，乳酸进行性升高；E期（终末期）：难治性休克，循环衰竭，药物和MCS无法维持灌注，多合并多器官功能衰竭。二、初始评估与监测（一）初始快速评估CS患者接诊后10分钟内必须完成初始评估，流程为：1.即刻评估生命体征：无创血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，若上肢血压无法测出，需立即测量下肢血压排除主动脉夹层；2.评估气道通气：若血氧饱和度＜90%或呼吸频率＞35次/分或呼吸骤停，立即建立人工气道；3.12导联心电图检查：10分钟内完成，优先排查急性ST段抬高型心肌梗死，同时排查恶性心律失常（室速、室颤、三度房室传导阻滞）、心包炎等；4.床旁超声心动图：30分钟内完成，明确病因（室壁运动异常、瓣膜病变、心包积液、心肌肥厚），评估左室射血分数、右心功能，初步筛选是否需要急诊手术处理机械并发症。（二）血流动力学监测所有确诊CS的患者均需建立有创动脉血压监测，目标是维持MAP≥65mmHg，对于合并慢性高血压的患者可适当提高至70~75mmHg。推荐SCAIB期以上患者常规放置肺动脉导管（PAC）进行血流动力学监测，核心监测指标参考值及临床意义：1.心输出量（CO）/心脏指数（CI）：CI＜2.2L/(min·m²)提示心功能严重低下，CI＜1.8L/(min·m²)提示重症心源性休克；2.肺毛细血管楔压（PCWP）：PCWP＞18mmHg提示左心充盈压升高，存在肺淤血，是调整容量和利尿剂使用的核心依据；3.中心静脉压（CVP）：8~12mmHg为理想范围，CVP＜5mmHg提示容量不足，CVP＞15mmHg提示容量过负荷或右心功能不全；4.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）：SvO₂＜60%提示组织氧摄取不足，灌注未恢复。对于无法放置PAC的患者，可采用脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）获得连续心输出量、外周血管阻力、血管外肺水等指标，与PAC一致性较好，临床实用性更强。所有患者每2~4小时复查动脉血气，监测乳酸水平，乳酸每下降1mmol/L提示灌注改善，乳酸持续＞4mmol/L超过12小时提示预后不良，30天死亡率可达60%以上。三、病因治疗病因治疗是逆转CS的根本，需根据不同病因尽早启动针对性干预：（一）急性心肌梗死相关性CS对于AMI合并CS，无论发病时间、是否溶栓成功，指南均推荐紧急侵入性诊疗策略，目标是90分钟内开通梗死相关血管（IRA），这是改善预后的核心措施，多项随机对照研究（RCT）证实，紧急冠脉介入（PCI）可将AMI-CS的30天死亡率从药物保守治疗的70%左右降至40%~50%。1.介入治疗策略：优先开通IRA，不推荐急性期常规处理非IRA，对于多支病变患者，可在血流动力学稳定后7~14天再评估处理非IRA；若IRA解剖结构不适合PCI或PCI失败，需紧急行冠状动脉旁路移植术（CABG）。2.溶栓治疗：对于无法在120分钟内开展PCI的基层医院，若发病12小时以内，无溶栓禁忌症，需立即给予溶栓治疗，溶栓后转运至有PCI条件的医院进一步评估。（二）机械性并发症导致的CSAMI合并室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂等机械并发症，发生CS的概率接近100%，药物保守治疗死亡率可达90%以上，需在MCS支持下尽早手术治疗：1.对于室间隔穿孔，若血流动力学不稳定，推荐在发病24小时内行急诊手术修补+冠脉血运重建；若患者病情相对稳定，可延迟至发病3~7天，心肌水肿消退后再手术，可降低手术死亡率。2.对于乳头肌断裂导致急性重度二尖瓣反流，需立即启动MCS，6小时内急诊行二尖瓣置换或修补+血运重建。3.主动脉夹层合并急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全导致的CS，需急诊行外科手术或腔内修复术纠正解剖异常。（三）暴发性心肌炎相关性CS暴发性心肌炎多由病毒感染导致心肌广泛水肿坏死，早期即可发生严重CS，对于此类患者，推荐积极短期MCS支持，绝大部分患者心肌功能可完全恢复，不需要长期心脏替代治疗。一般不推荐常规使用糖皮质激素，对于怀疑自身免疫性心肌炎或心肌水肿严重者，可予甲泼尼龙10~20mg/(kg·d)冲击治疗3~5天逐渐减量，抗病毒治疗仅推荐用于确诊病毒感染的患者。（四）慢性心衰急性失代偿性CS对于慢性终末期心衰急性加重导致的CS，首先优化药物治疗和MCS过渡，评估心脏移植指征，符合条件者优先列为心脏移植候选者，无法等待心脏移植者可考虑长期左室辅助装置（LVAD）植入。四、一般救治与药物治疗（一）容量管理容量负荷评估是CS治疗的第一步，约20%的CS患者合并相对容量不足，需在血流动力学监测下调整容量：1.容量负荷试验：对于PCWP＜15mmHg或CVP＜8mmHg，无明显肺淤血表现的患者，可给予300ml晶体液（生理盐水或平衡盐）15~30分钟内输注，输注后若血压升高、CI增加，无肺淤血加重，可继续补充100~200ml直至灌注改善或PCWP达到18mmHg；2.对于已经存在容量过负荷（PCWP＞18mmHg，双肺湿啰音、水肿）的患者，立即给予利尿剂，推荐静脉推注呋塞米20~40mg，若尿量不佳，可加倍剂量重复给药，或联合托伐普坦15~30mg口服，对于利尿剂抵抗的患者，可予持续静脉超滤，目标是每天负平衡500~1000ml，降低心脏前负荷，减轻肺淤血。（二）血管活性药物与正性肌力药物血管活性药物是维持CS血流动力学稳定的基础用药，需根据血流动力学特点选择，用药过程中需监测心率、血压、乳酸，尽量用最小有效剂量，避免过量导致心律失常和心肌氧耗增加。1.去甲肾上腺素：作为CS升压治疗的一线首选药物，多项RCT证实，去甲肾上腺素相较于多巴胺，可显著降低CS患者的心律失常发生率和30天死亡率。起始剂量为0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，最大剂量一般不超过1μg/(kg·min)，若需要更大剂量才能维持血压，提示预后极差，需尽快启动MCS。2.多巴胺：仅推荐用于合并心动过缓、低容量性低血压且无心律失常风险的患者，中等剂量（2~10μg/(kg·min))兼具正性肌力和升压作用，大剂量（＞10μg/(kg·min))升压作用为主，不良反应为心律失常发生率显著高于去甲肾上腺素。3.正性肌力药物：对于CI＜2.2L/(min·m²)、低心输出量的患者，在容量调整后仍低灌注，需加用正性肌力药物：多巴酚丁胺：一线选择，起始剂量2~3μg/(kg·min)，根据心输出量调整剂量，最大不超过20μg/(kg·min)，不良反应为低血压和心动过速，对于已经存在低血压的患者，需与去甲肾上腺素联合使用；米力农：磷酸二酯酶抑制剂，适用于合并右心功能不全、慢性心衰急性失代偿或正在使用β受体阻滞剂的患者，起始剂量0.25~0.5μg/(kg·min)，不良反应为低血压和室性心律失常，肾功能不全患者需要减量；左西孟旦：钙增敏剂，不增加心肌氧耗，可改善心肌舒张功能，推荐用于缺血性心脏病合并CS、对多巴酚丁胺反应不佳的患者，负荷剂量12μg/kg静脉推注10分钟，之后维持剂量0.1μg/(kg·min)，根据血压调整，收缩压＜100mmHg不推荐使用负荷剂量，直接维持剂量给药，其作用可持续7~10天，优于多巴酚丁胺，一项纳入15项RCT的荟萃分析显示，左西孟旦可降低CS患者住院死亡率12%左右。（三）抗栓治疗对于AMI相关性CS，若无禁忌症，需立即启动抗栓治疗：1.阿司匹林：负荷剂量300mg嚼服，之后75~100mg每日维持；2.P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛180mg负荷剂量，之后90mg每日两次，或氯吡格雷600mg负荷剂量，之后75mg每日维持，优先推荐替格瑞洛，CS患者氯吡格雷吸收延迟，抗栓起效较慢；3.抗凝：普通肝素根据活化凝血时间（ACT）调整，介入术中维持ACT250~300秒，术后维持APTT1.5~2.5倍正常值，或使用低分子肝素，对于合并高血栓风险的患者，可考虑联合比伐芦定。需注意：CS患者合并多器官功能障碍，出血风险显著升高，需常规评估出血风险，维持血红蛋白≥80g/L，必要时输注红细胞改善氧供。五、机械循环支持治疗机械循环支持（MCS）可短期替代心脏泵功能，维持心输出量和组织灌注，为病因治疗争取时间，是CS救治的核心技术，目前指南推荐根据CS分期、病因、合并症选择合适的MCS模式。（一）主动脉内球囊反搏（IABP）IABP是临床应用最久的MCS技术，可降低左室后负荷15%~20%，增加冠脉灌注20%~30%，仅可提供约0.5~1L/min的循环辅助。IABP-SHOCKⅡ研究显示，AMI-CS患者常规使用IABP并未降低30天死亡率，因此目前指南推荐：IABP仅用于合并机械并发症、MCS撤机过渡、PCI术中血流动力学不稳定的CS患者，不推荐作为AMI-CS的常规首选MCS。IABP禁忌症为严重主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、严重外周动脉病变。（二）经皮左心室辅助装置（pLVAD）经皮置入的左心室辅助装置，目前临床最常用的是Impella系列装置，可提供2.5~5L/min的心输出量，完全替代左室泵功能，相较于IABP，可更显著改善血流动力学，降低PCWP，增加CI和体循环灌注。最新一项纳入209例AMI-CS患者的RCT研究（IMPRESS研究）显示，Impella辅助相较于IABP，可改善患者6个月生存率，对于SCAIC-D期的CS患者，Impella优于IABP。指南推荐：对于CI＜2.0L/(min·m²)、乳酸＞3mmol/L、大剂量血管活性药物仍无法维持灌注的左心来源CS，优先选择pLVAD作为初始MCS。pLVAD常见并发症为血管并发症（出血、肢体缺血）、溶血、血栓栓塞，发生率约10%~15%。（三）体外膜肺氧合（ECMO）静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）可同时提供循环支持和呼吸支持，可提供3~5L/min的心输出量，适用于：①合并严重呼吸衰竭（低氧血症）的CS；②暴发性心肌炎导致的CS；③双心功能衰竭；④心跳骤停后复苏成功的CS；⑤需要全身氧合支持的难治性CS。VA-ECMO的缺点是会增加左室后负荷，导致左室扩张、肺水肿加重，因此对于左室舒张末压显著升高的患者，需要联合IABP或Impella进行左室减压，改善左室功能。VA-ECMO治疗CS的院内死亡率约为40%~50%，成功脱机患者1年生存率可达60%以上。VA-ECMO常见并发症包括出血、感染、下肢缺血、血栓栓塞、肾功能损伤，需要规范管理预防并发症。（四）MCS的选择策略规范的MCS选择流程为：1.SCAIA期：无需MCS，密切监测；2.SCAIB期：仅合并低血压无持续低灌注，可先试用药物治疗，若药物治疗无法维持灌注，启动MCS；3.SCAIC期：单纯左心功能不全，优先选择Impella；合并呼吸衰竭、右心衰竭、心跳骤停复苏后，优先选择VA-ECMO，必要时联合左室减压；4.SCAID-E期：大剂量血管活性药物无效的难治性休克，VA-ECMO联合左室减压，作为心脏移植或长期LVAD的桥接治疗。（五）MCS的撤机指征当原发心脏功能恢复，CI＞2.2L/(min·m²)，MAP＞65mmHg，乳酸＜2mmol/L，不需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素＜0.1μg/(kg·min))，可逐步降低MCS辅助流量，尝试撤机，撤机后密切监测24小时，若血流动力学稳定可拔出装置。六、呼吸支持与多器官功能保护CS患者约50%以上合并呼吸衰竭，因肺淤血、低灌注导致的急性肺损伤，需尽早给予呼吸支持：1.对于轻度低氧血症（血氧饱和度90%~94%，呼吸频率20~30次/分），无明显意识障碍的患者，可先试用无创正压通气（NIPPV），可降低气管插管率，改善氧合，减轻心脏负荷；2.对于意识障碍、呼吸频率＞35次/分、血氧饱和度＜90%、高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg伴pH＜7.25），或无创通气1小时后无改善的患者，立即建立有创人工气道，机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6~8ml/kg预测体重，PEEP5~10cmH₂O），维持血氧饱和度92%~96%即可，避免过度氧合导致血管收缩减少心输出量。急性肾损伤（AKI）是CS最常见的并发症，发生率约55%~70%，合并AKI的CS患者30天死亡率可升高至70%以上。对于AKI合并利尿剂抵抗、高钾血症、酸中毒的患者，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT可持续清除毒素、调整容量负荷，维持内环境稳定，不推荐常规使用间断血液透析，CRRT的血流动力学稳定性更好。对于合并肝功能损伤的患者，以支持治疗为主，维持凝血功能正常，补充白蛋白，若出现严重凝血功能障碍，补充凝血因子和新鲜冰冻血浆，消化道应激性溃疡预防推荐使用质子泵抑制剂。七、预后评估与长期管理CS患者总体院内死亡率约为35%~45%，30天死亡率约40%~50%，1