心脏性猝死预防指南（2025版）

心脏性猝死预防指南（2025版）一、定义与流行病学心脏性猝死（SCD）指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡，是心血管疾病最严重的不良结局。根据2024年《中国心血管病健康和疾病报告》，我国目前SCD年发生率为41.8/10万人，每年发生SCD总人数约59万，男性发生率高于女性（54.2/10万vs29.0/10万），40岁以上人群风险显著升高，75~84岁年龄段达到峰值（131.7/10万）。SCD发病具有突发性，院外抢救存活率不足5%，规范预防可降低SCD相对风险30%~50%，因此分层分级预防是降低SCD死亡率的核心策略。二、危险分层与风险评估科学的危险分层是精准预防的前提，所有存在心血管危险因素或基础心脏疾病的人群均应完成SCD风险评估，根据风险等级制定个体化预防方案。（一）低危人群无基础心脏结构异常，10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险<5%，无SCD家族史，无不明原因晕厥史。该人群SCD年发生风险<0.5%，以基础危险因素管控为主，无需特殊器械预防。（二）中危人群存在以下任意一项情况：①10年ASCVD风险5%~9%；②高血压、糖尿病合并1项其他心血管危险因素；③结构性心脏病（轻度瓣膜病、无症状心肌桥、心功能NYHA分级Ⅰ级）；④长QT综合征（LQTS）基因阳性无临床症状；⑤非持续性室速（NSVT）无器质性心脏病。该人群SCD年发生风险0.5%~1%，需强化危险因素管控，每年复查动态心电图与心脏超声。（三）高危人群存在以下任意一项情况：①心肌梗死病史，左室射血分数（LVEF）≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级；②缺血性心肌病，LVEF≤30%，心功能NYHA分级Ⅰ级；③扩张型心肌病，LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级；④肥厚型心肌病合并非持续性室速、左室壁厚度≥30mm、SCD家族史、不明原因晕厥中任意1项；⑤致心律失常性右室心肌病（ARVC）合并2项以上主要危险因素；⑥儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）合并运动诱发室性心律失常、不明原因晕厥；⑦遗传性心律失常综合征患者发生过心脏骤停、持续性室速；⑧心脏结节病、巨细胞性心肌炎合并左室功能障碍。该人群SCD年发生风险>1%，是一级预防的重点人群。（四）极高危人群既往发生过心脏骤停成功复苏、或发生过持续性室速伴血流动力学不稳定，该人群2年SCD复发风险>30%，需立即启动二级预防。三、一级预防：针对未发生过SCD人群的病因干预一级预防是降低整体SCD发病率的核心，涵盖生活方式干预、危险因素管控、基础疾病规范治疗、器械预防四个层级。（一）生活方式干预：全人群基础预防1.戒烟限酒：吸烟是SCD的独立危险因素，可使SCD风险升高2~3倍，即使轻度吸烟（每日<10支）SCD风险也升高1.5倍；戒烟可使SCD风险在1年后降低50%，5年后恢复至与不吸烟者相当水平。过量饮酒（每日酒精摄入男性>25g、女性>15g）可使SCD风险升高1.8倍，建议男性每日酒精摄入不超过15g，女性不超过10g，避免酗酒，不推荐通过少量饮酒预防心血管疾病。2.体重管理：BMI维持在18.5~23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm。肥胖（BMI≥28kg/㎡）可使SCD风险升高1.4倍，中心型肥胖独立于BMI升高SCD风险1.3倍，合并睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）时SCD风险进一步升高2.1倍。3.规律运动：推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），或75分钟高强度有氧运动，每周2次肌肉力量训练。研究显示，规律运动可降低SCD风险35%，但未规律运动人群突然进行剧烈运动，运动过程中SCD风险升高10~20倍，因此需循序渐进维持运动习惯；合并基础心脏病的人群需在医师评估后制定个体化运动方案。4.情绪与作息管理：长期精神紧张、焦虑可使交感神经持续兴奋，SCD风险升高1.7倍；每日睡眠<6小时或>9小时均可使SCD风险升高1.2~1.5倍，建议保持规律作息，每日睡眠7~8小时，避免长期熬夜，必要时寻求心理干预缓解压力。（二）危险因素管控：中低危人群核心干预1.血压管理：高血压可使SCD风险升高2.3倍，是我国SCD可干预的首要危险因素。所有高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾病患者控制在130/80mmHg以下，年龄≥65岁老年患者可放宽至140/90mmHg。优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂，可在降压同时降低室性心律失常发生风险，降低SCD发生率。2.血糖管理：糖尿病患者SCD风险是非糖尿病患者的2倍，空腹血糖长期>7.0mmol/L可使SCD风险升高1.4倍。推荐成人糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%，病程较短、无严重并发症的年轻患者可控制在<6.5%，老年合并多种并发症患者可放宽至<8.0%。优先选择具有心血管获益的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，研究显示SGLT2抑制剂可降低糖尿病合并心衰患者SCD风险16%。3.血脂管理：高胆固醇血症是冠心病的核心危险因素，可间接升高SCD风险。ASCVD低危人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<3.4mmol/L，中危人群<2.6mmol/L，高危人群<1.8mmol/L，极高危人群<1.4mmol/L。LDL-C基线较高不能达标者，可在他汀类药物基础上联合依折麦布、PCSK9抑制剂，LDL-C降幅需达到50%以上。4.OSAHS干预：中重度OSAHS（睡眠呼吸暂停低通气指数AHI≥15次/小时）可使SCD风险升高2.5倍，夜间猝死风险升高4倍。所有合并打鼾、白天嗜睡的人群需完善睡眠监测，确诊中重度OSAHS者需首选持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低SCD风险40%。（三）基础心脏疾病规范治疗1.冠心病与缺血性心脏病：冠心病是我国SCD最常见的病因，占所有SCD的70%以上，急性心肌梗死发病1年内SCD发生率是普通人群的5~10倍。①对于稳定性冠心病，推荐规范服用阿司匹林、他汀类药物，控制心肌缺血，存在大面积心肌梗死、LVEF降低者需按危险分层评估是否需要植入式心律转复除颤器（ICD）；②急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需在发病12小时内完成急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，早期再灌注可使心梗后SCD风险降低40%；心梗后应尽早启动ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂的标准化治疗，规范治疗可降低心梗后SCD风险30%；③对于多支血管病变、左主干病变患者，血运重建可改善心肌缺血，降低远期SCD风险，需根据患者情况选择介入或外科搭桥治疗。2.心肌病：①肥厚型心肌病（HCM）：HCM是青少年运动性SCD的首要病因，SCD年发生率1%~2%，高危人群推荐ICD一级预防；所有有症状的HCM患者首选β受体阻滞剂治疗，不耐受者选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，避免使用硝酸酯类、地高辛等增加左室流出道梗阻的药物；②扩张型心肌病（DCM）：DCM患者SCD风险与LVEF水平直接相关，LVEF≤35%者推荐尽早启动指南导向的药物治疗（GDMT），包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂，规范GDMT治疗3个月后LVEF仍≤35%者推荐ICD预防；③致心律失常性右室心肌病（ARVC）：所有ARVC患者均应避免剧烈运动，首选β受体阻滞剂减少室性心律失常发作，高危患者推荐ICD治疗；④儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）：CPVT患者需避免剧烈运动与情绪激动，首选足量β受体阻滞剂治疗，药物控制不佳仍发作者推荐ICD联合β受体阻滞剂治疗。3.心力衰竭：心衰患者SCD发生率是普通人群的6~9倍，占所有心衰死亡的30%~50%。所有HFrEF（LVEF<40%）患者均应尽早启动GDMT四联治疗，ARNI较ACEI可进一步降低SCD风险11%，β受体阻滞剂可降低SCD风险30%以上，醛固酮受体拮抗剂降低SCD风险15%，SGLT2抑制剂降低SCD风险14%。规范药物治疗3个月后LVEF仍≤35%、心功能NYHAⅡ~Ⅲ级者，推荐ICD一级预防。4.遗传性心律失常：①长QT综合征（LQTS）：确诊LQTS无论是否有症状，均推荐避免使用延长QT间期的药物（包括部分抗心律失常药、抗生素、抗抑郁药等，可参考可信中心数据库查询），避免剧烈运动；LQTS1、LQTS2首选β受体阻滞剂治疗，发生过心脏骤停、持续性室速者推荐ICD治疗；②Brugada综合征：确诊Brugada综合征避免使用氟卡尼、普罗帕酮等Ⅰ类抗心律失常药，避免发热，有症状（晕厥、室颤）患者推荐ICD治疗，无症状且自发1型心电图改变者可通过电生理检查评估风险，高危者也推荐ICD。（四）一级预防的器械干预ICD是目前降低SCD高危人群死亡风险最有效的手段，可降低高危人群SCD死亡率约80%，降低全因死亡率25%~30%，一级预防推荐指征如下：1.缺血性心脏病：心肌梗死发病40天以上，LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级；或LVEF≤30%，心功能NYHA分级Ⅰ级，均推荐植入ICD；心肌梗死发病40天内LVEF≤35%者，需待9~12天后复查LVEF，若仍符合指征再植入ICD，可避免不必要的植入。2.非缺血性心肌病：扩张型心肌病发病3个月以上，LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级，规范药物治疗后无改善，推荐植入ICD。3.遗传性心脏病：肥厚型心肌病合并≥1项SCD危险因素，致心律失常性右室心肌病合并≥2项SCD危险因素，CPVT、LQTS、Brugada综合征高危患者，均推荐ICD一级预防。4.对于符合ICD指征同时合并心衰需要起搏治疗的患者，推荐植入心脏再同步化治疗并除颤器（CRT-D），可同时改善心功能与预防SCD，降低全因死亡率较单纯ICD进一步升高15%。5.对于暂时不适合植入ICD、或需要短期过渡预防的患者，可选择可穿戴式除颤器（WCD），研究显示WCD对心梗后早期LVEF降低患者的SCD预防有效，可作为过渡治疗选择。四、二级预防：针对已发生SCD存活人群的复发预防二级预防针对既往发生过心脏骤停成功复苏、或发生过持续性室速伴血流动力学不稳定的患者，该人群1年内SCD复发风险超过30%，必须启动强化预防。1.病因纠正：首先排查可逆性病因，包括急性心肌缺血、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、药物中毒、急性心力衰竭、肺栓塞等，若SCD由一过性可逆病因导致，纠正病因后可暂不植入ICD，密切随访评估；若病因不可逆，需永久植入ICD。2.ICD植入：所有不可逆病因导致的心脏骤停存活者，无禁忌证均推荐植入ICD，二级预防ICD可降低SCD复发死亡率约60%，降低全因死亡率20%~25%，是二级预防的Ⅰ类推荐。3.药物与导管消融辅助：ICD植入后仍频繁发作室速、室颤的患者，推荐联合抗心律失常药物治疗，首选胺碘酮或β受体阻滞剂，可减少室性心律失常发作，降低ICD放电次数；对于单形性室速，药物治疗效果不佳者推荐行导管消融治疗，可消除室速起源，减少发作频率，改善预后。4.长期管理：二级预防患者需每3~6个月随访一次，评估ICD工作状态，调整基础疾病用药，控制危险因素，必要时更新ICD参数。五、特殊人群SCD预防（一）运动员SCD预防运动员SCD以遗传性心脏病为主要病因，占年轻运动员SCD的80%以上，推荐所有专业运动员在入队前完成系统筛查：包括病史询问（SCD家族史、不明原因晕厥史）、体格检查、12导联心电图、心脏超声，高危人群进一步完善心脏磁共振、基因检测。确诊遗传性心脏病且为SCD高危的运动员，禁止参加竞技体育运动，低危者可在医师评估后限制运动类型与强度。（二）老年人群SCD预防年龄≥75岁的老年人群SCD发生率是年轻人群的5倍以上，合并多种疾病，需个体化评估ICD获益：对于预期寿命超过1年、功能状态良好的高危老年患者，推荐植入ICD；对于预期寿命不足1年、合并严重痴呆或终末期疾病患者，优先选择药物治疗，避免不必要的有创操作。老年人群需特别注意电解质紊乱、药物相互作用诱发的室性心律失常，避免同时使用多种延长QT间期的药物，监测血钾水平维持在4.0~5.0mmol/L。（三）女性人群SCD预防妊娠合并心脏病是孕产妇SCD的首要原因，所有计划妊娠的心脏病女性需提前完成SCD风险评估，高危心脏病（严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征、LVEF<30%）需告知妊娠风险，建议避免妊娠；妊娠期间确诊SCD高危的患者，可选择植入ICD（选择非磁共振兼容性不行，推荐磁共振兼容ICD），避免放疗对胎儿的影响；围产期心肌病患者LVEF降低者，待分娩后6个月评估LVEF，若仍持续降低再植入ICD。（四）无器质性心脏病SCD预防无器质性心脏病患者发生SCD多与遗传性心律失常有关，对于不明原因晕厥、家族中有早发SCD（<40岁）成员的人群，需完善12导联心电图、动态心电图、心脏超声、基因检测筛查，早期发现遗传性心律失常，提前干预。六、院外自救与公共预防体系建设SCD约80%发生在院外，早期心肺复苏（CPR）联合自动体外除颤器（AED）使用是提高院外SCD存活率的关键，公共预防体系完善可使院外SCD存活率从不足5%提升至30%以上。1.公众急救培训：推荐所有健康成年人接受规范CPR培训，掌握CPR操作流程，SCD发生后4分钟内开始CPR，存活率可达到50%，每延迟1分钟存活率下降10%~15%。2.AED普及配置：推荐在人员密集场所（机场、高铁站、商场、学校、写字楼、体育场）按每万人1台的