护理查房中的康复科护理

护理查房中的康复科护理规范·评估·技术·质量2026年内容导览01查房规范查房全流程标准共识02专科评估康复专科评估核心工具03特色技术中西合璧特色护理干预04质量提升查房质量持续改进查房规范规范是质量的第一道防线从准备到跟进，建立康复科查房标准闭环01查房前准备三步走查房前准备的关键动作拆解——资料、环境、人员三大要点01资料收集与核对→02环境与设备核查→03人员职责分工资料收集与核对3项查阅完整记录查阅入院记录、诊断报告、用药清单及护理记录，确保信息完整汇总检查数据汇总近期实验室检查、影像学报告及专科评估数据，重点关注异常指标同步治疗目标与医生、康复治疗师同步治疗目标，确保护理措施与整体康复计划一致环境与设备核查3项检查床单位环境检查床单位清洁度、通风照明及地面防滑，移除通道障碍测试设备与药品测试心电监护仪、吸痰器、康复训练器械功能，备齐急救药品核查感控物资核查手消毒液、医疗废物分类及隔离标识，落实感染控制人员职责分工3项明确主导者指定查房主导者负责病例汇报及护理问题总结，协调发言顺序分工专项职责明确康复训练指导、伤口护理、心理支持等专项职责，专人跟进演练应急处置模拟跌倒、呼吸困难等突发状况处置流程，强化团队协作逐项落实准备动作：重点关注异常指标，落实感染控制，强化团队协作床旁查房实施要点环境与状态初步评估3项巡视床栏稳固性、呼叫系统灵敏度及地面防滑措施观察患者体位是否舒适、生命体征是否平稳、管路固定是否规范评估皮肤有无压疮或红肿现象，检查管路标识是否清晰医嘱与训练执行核查2项核对当日药物服用、康复训练项目完成情况，确保无遗漏检查管道护理是否规范，确认辅助器具与患者当前身体条件适配患者沟通与宣教3项采用开放式提问引导患者表达不适感，主动倾听并用点头、重复传递理解用通俗语言解释医学术语，如将“关节活动训练”说成“手脚练习”涉及敏感话题时拉起床帘或降低音量，注意隐私保护与情绪疏导查房后记录与反馈查房记录规范3项SOAP格式采用

SOAP格式

客观记录患者体征、护理问题及改进意见红笔标注突发症状用

红笔标注

于护理记录单，并附加处理措施交接衔接交接记录中突出当日未解决问题，建议下一班次

优先观察项护理计划动态调整3项目标修订根据查房结果评估与修订护理目标，如从「预防感染」调整为

「控制感染」针对性措施制定针对性措施，如增加

气道湿化频率、调整

压疮减压体位责任落实明确

责任人与执行时间，确保问题得到有效解决问题反馈与跟踪3项及时反馈将查房结果及时反馈给

医生及康复治疗师

等相关成员记录在案对发现的问题制定解决方案并

记录在案，确保后续追踪抽查验证责任护士落实修订计划，护士长通过

抽查验证

执行效果专科评估没有评估，就没有康复用标准化量表量化功能，让护理有据可依02日常生活能力评定ADL评定是康复科功能评估的核心工具指标分值范围功能判断Barthel指数60分以上生活基本自理Barthel指数40～60分需部分帮助Barthel指数20～40分需极大帮助Barthel指数20分以下完全依赖工具项目数评分制Barthel指数10项总分100分FIM功能独立性测量18项7分制，总分126分Katz指数6项总分6分评定方式在接近真实生活的环境中进行，通过观察实际操作记录所需帮助量，避免依赖主观陈述禁忌人群意识障碍、严重痴呆及疾病急性期患者核心价值得分越高独立性越强，40分以上者康复治疗效益最大注：40分以上康复效益最大运动与感觉功能评估康复功能评估以标准化量表为核心，覆盖运动、平衡与感觉、认知与言语三大维度维度01运动功能评估采用简化

Fugl-Meyer量表评估肢体运动功能，结合

Brunnstrom分期判断恢复阶段重点记录肌力（MMT评级）、关节活动度（ROM测量）及平衡能力进展结合患者日常活动表现，动态调整康复训练方案维度02平衡与感觉功能采用

Berg平衡量表评估平衡能力，观察站立、行走、转身等日常活动稳定性定期检查浅深感觉、本体觉及痛温觉，识别感觉缺失区域预防感觉障碍导致的二次损伤，如烫伤、压伤维度03认知与言语功能使用

MoCA量表筛查轻度认知障碍，MMSE

评估中重度认知损害配合语言治疗师评估构音、命名及理解能力，记录阶段性改善情况重点关注注意力、记忆力、执行功能及视空间能力压疮风险评估与预防Braden评分六维度6项感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养摄取摩擦力剪切力总分≤12分提示高危评估维度案例分值感知能力1–4分潮湿程度1–4分活动能力1–4分移动能力1–4分营养摄取1–4分摩擦力剪切力1–3分翻身间隔与体位翻身每2小时翻身1次，使用气垫床可延长至3小时，翻身时保持头、肩、臀同一平面敷料减压与禁按摩禁按摩骨突处如骶尾、足跟使用硅胶敷料减压，皮肤发红时禁止按摩，改为局部悬空高危部位与早期征象高危部位重点观察会阴、骶尾部、足跟等高危部位，观察指压不变白红印等早期征象心理与环境适应性评估功能恢复不仅依赖治疗，更取决于身体、心理、环境三方的协同双维评估框架：心理状态评估

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环境适应性评估心理状态评估3项PHQ-9/GAD-7

量表筛查使用PHQ-9筛查抑郁倾向，GAD-7评估焦虑水平习得性无助与创伤后应激重点关注长期康复患者的"习得性无助"及创伤后应激反应HADS

量表评估情绪采用HADS量表评估情绪状态，观察家庭支持系统有效性情绪认知家庭支持环境适应性评估4项居家无障碍设施检查卫生间扶手、防滑地砖是否到位家具高度匹配度评估床高与轮椅座高是否一致通道宽度

≥80cm

核验确保通道宽度达标，保障轮椅通行辅助器具人体工学适配排查排查坐垫硬度不当引发的压疮风险设施高度通道器具特色技术中西合璧，辨证施护以特色技术破解康复期护理难题03中医特色护理技术精要核心特色技术辨证施护理念耳穴压豆调和脏腑气血，改善失眠、焦虑、头晕、胃肠不适中药膏摩药力渗透与经络推拿双重作用，舒筋活络、缓痉止痛火龙罐集艾灸、刮痧、推拿、熨疗于一体，温经散寒、活血化瘀热敏艾灸循经温灸益气养血、通络止痛，缓解肢体麻木、畏寒体虚辨证施护、一人一策秉持辨证施护、一人一策服务理念，精准评估病情与体质非药物干预、温和舒适非药物干预、温和舒适，适配康复患者、老年群体及亚健康人群中西合璧中医传统疗法与现代康复评估训练深度融合，形成中西合璧诊疗模式中医外治技术应用场景关节与肢体障碍2项中药熏蒸煎煮蒸汽熏蒸机体，主治痹症关节肿胀疼痛及中风后肢体功能障碍艾盐包热熨药力与热力透入经络，主治颈腰椎疾病、关节病及肢体肿胀吞咽与口腔护理2项芳香冷疗薄荷冰凉刺激深入咽部肌肉群，联合金银花、山楂清热利咽，适用于脑卒中后吞咽障碍中药口腔护理中药材泡水进行口腔护理，适用于留置鼻饲管道、禁食及长期卧床患者共病症状调理2项穴位贴敷吴茱萸涌泉贴敷安神助眠、五倍子神阙收敛止汗、大黄神阙润肠通便穴位注射针刺与药物结合，用于腰腿痛及神经功能障碍质量提升查房不止于查，更在于改以闭环管理推动护理质量螺旋上升04个案查房与多学科协作以问题为导向的个案查房问题导向由护士长主持，责任护士各选取一例典型个案，按病史汇报→床旁查体→健康评估流程推进精准找出患者护理问题，依据护理目标提出并落实专科护理措施培养护理人员语言表达、观察、分析及总结能力，提升专科护理水平多学科协作破局复杂康复患者针对复杂康复患者，邀请呼吸、神经、老年、心血管、内分泌等多科护士长及骨干共同参与各学科围绕气道管理、营养支持、心功能监护、血糖调控、吞咽训练等议题深度研讨整合形成贯穿急性期到恢复期的全周期个性化护理方案，实现风险防控关口前移闭环管理与持续改进“以病例为载体、以问题为导向，持续提升护理质量”从落实、验证到总结，构建查房质量闭环查房质量闭环1落实修订计划责任护士落实修订计划，班次交接时明确重点›2验证执行效果护士长随机抽查或二次查房验证›3总结分析改进定期召开查房总结会议，分析问题讨论改进持续改进机制