老年整合照护手册初级保健中以人为本的评估和路径指南解读总结2026

老年整合照护手册初级保健中以人为本的评估和路径指南解读总结2026人口老龄化形势日益严峻，预计到2050年，全球65岁及以上老年人口将达15亿，约占总人口的16%［1］。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）于2015年《关于老龄化与健康的全球报告》中提出了“健康老龄化”概念，将其定义为发展和维持老年人健康生活所需要的功能发挥过程，并明确指出该过程受内在能力、环境因素及其相互作用的共同影响［2］。内在能力（Intrinsiccapacity，IC）是功能发挥的核心，指个体在任何时候都能够动用的全部生理和心理能力的总和，包含认知、运动、营养、感官（视力和听力）和精神心理多个维度［2］，其中任一维度下降则被定义为内在能力下降。内在能力随着年龄的增长而下降，增龄、女性、受教育水平低、丧偶、慢性疾病和老年综合征等是影响老年人内在能力下降的重要危险因素［3］。内在能力下降可增加衰弱、失能、住院和/或死亡等不良健康事件的风险［4-6］。与衰弱和失能概念不同，内在能力更加注重个体生命全周期的动态变化轨迹，强调功能发挥的整体性而非特定疾病状态，具有潜在可逆的特点。早期识别内在能力下降高风险人群，并及时采取针对性干预措施，能够有效延缓甚至部分逆转功能衰退的进程［7］。传统的老年人照护模式侧重于单一疾病管理，重点关注临床疾病的诊断与治疗，而忽略了对其整体功能状态的评估。内在能力的各维度之间相互关联、动态交互，且与内在能力下降相关的不同健康状况在多个层面相互作用，使得临床实践中必须在筛查、评估和管理内在能力下降的时候采用综合评估和管理方法。为突破这一局限，WHO逐步建立了以人为本的、以初级保健为导向的整合照护模式（IntegratedCareforOlderPeople，ICOPE），旨在优化内在能力和维持功能发挥，从而促进健康老龄化。WHO于2017年发布了针对老年人内在能力减退的社区干预措施ICOPE指南，为构建整合照护体系奠定了理论基础［8］。2019年，WHO制定了ICOPE实施框架和基于初级保健系统以老年人为中心的评估和照护路径实施手册［9-10］，实施以人为中心、以需求为导向的照护理念，整合健康促进、疾病预防、康复护理等多维度干预措施，重点维护老年人功能状态而非单纯治疗疾病，以期有效预防功能下降和延缓照护依赖，从而提升生活质量。基于目前ICOPE在初级保健中的应用经验，并结合最新制定或更新的准则，WHO于2025年更新了《老年人整合照护（ICOPE）手册：初级保健中以人为本的评估和路径指南》第二版，进一步优化了老年人整合照护服务内容，旨在更广泛地应用于初级卫生保健中，为全球初级卫生保健提供更系统、操作性更强的实践指导［11］。一、概况本指南目标人群包括初级保健中的所有老年人及其照护者，适用于初级保健中的各类工作者，如医生、护士、社区保健工作者、药剂师及营养师等，向老年人提供服务、咨询和支持的社区利益攸关方，以及卫生保健管理人员和决策者等。指南提出了适用于初级保健的ICOPE四步总体照护路径，详细介绍了6个内在能力关键维度照护路径和3个影响老年人健康关键因素的照护路径，后者主要包括社会关怀与支持路径、照护者支持路径和新增的尿失禁照护路径。同时，该指南更加注重社区参与以及跨部门和服务的合作与协调［11］。本文将对该指南要点内容进行解读，以期为我国初级卫生保健机构中开展老年人内在能力识别、监测与干预提供临床参考。二、老年整合照护（ICOPE）四步路径与2019年第一版指南不同的是本指南提出了ICOPE总体照护路径，主要包含四个关键步骤：社区基本评估和干预、深入评估、制定个性化照护计划以及实施与监测［11］（图1）。社区参与和照护者需求是贯穿整个照护路径的关键要素，因此，该指南将此部分内容调到了第一步，而不再作为路径单独的第五步。在社区中对老年人进行基本评估，识别出有内在能力下降风险的老年人及照护需求，并为他们提供健康指导。对评估提示可能存在内在能力下降的老年人，应及时进行深入评估。根据老年人的具体目标、特定需求及健康状况等制定个性化的照护方案。为保证照护计划的有效实施，初级保健中还需要建立完善的实施与监测机制，以期实现优化老年人功能发挥、延缓内在能力衰退的目标。1.社区基本评估和干预：社区基本评估和干预是ICOPE路径的首要环节。指南对该步骤内容进行了扩展，建议由经过专业培训的卫生工作者进行评估，通常可在8～12min内完成。基本评估包括内在能力评估和影响老年人健康的关键因素评估。指南推荐采用ICOPE筛查工具评估老年人内在能力（表1），该工具已在国内外多项临床研究中进行了验证。由于内在能力各维度之间相互关联，任一维度下降均与不良健康结局相关［4］。因此，内在能力应作为一个整体进行评估和干预，这对延缓或逆转功能衰退具有重要意义。相较于2019年第一版指南［10］，本指南在认知、视力和听力维度推荐使用筛查问题，如果老年人的回答为“是”，不需要对这些维度进行进一步的基本评估，而是直接进行深入评估（步骤2）［11］。但这种筛查问题方法对于识别老年人内在能力下降的效率是否优于基本评估方法仍有待在未来研究中进行验证。对影响老年人健康的关键因素评估（表2）是本步骤增加内容，主要包括社会关怀与支持需求评估、照护者支持评估和尿失禁评估。社会支持相关问题的表述可根据当地实际情况进行调整，以确保问题符合语境、恰当适用。照护者支持评估需单独询问老年人的照护者。尿失禁是老年人常见的疾病，可导致老年人内在能力下降并受内在能力下降的影响，还可以影响老年人的社会参与。因此，在评估内在能力时还应询问尿失禁相关的问题，如认知功能下降、活动能力丧失或抑郁症状等。在基本评估后，该步骤还包括为所有老年人提供健康和生活方式建议和社区医疗保健，并建议对老年人进行定期评估。对评估发现内在能力下降或存在潜在下降风险的老年人，应及时转诊至初级保健机构进行深入评估［11］。该步骤通过早期识别内在能力下降风险与及时干预，为后续制定个性化照护方案奠定重要基础。2.深入评估：深入评估是ICOPE路径的关键环节。指南建议应由专业卫生工作者定期开展评估，主要包括3个方面：（1）内在能力下降的评估：使用经验证的标准工具对老年人内在能力各维度进行系统评估，明确内在能力下降的具体表现；（2）疾病和危险因素的评估：系统筛查慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、白内障、痴呆、癌症等，疫苗接种状况及多重用药和/或不合理用药等，必要时启动转诊机制；（3）社会和物理环境的评估：全面评估老年人的社会支持，如家庭和社区资源、居住环境安全性及照护者需求等社会物理环境要素［11］。根据上述评估结果，整合医疗干预、环境适配与社会支持，为制定适合老年人的个性化照护计划提供基础。如果在评估过程中，在家庭中发现另一名老年人，例如配偶，也应考虑他们对整合照护的需求，并酌情为其提供ICOPE基本评估。3.制定个性化照护计划：个性化照护计划是ICOPE路径中的核心环节，其制定过程需要卫生工作者的参与，强调以老年人为中心、以需求为导向的照护理念，整合健康促进、疾病预防、康复护理等多维度干预措施，重点维护老年人功能状态而非单纯治疗疾病，以期有效预防功能下降和延缓照护依赖，从而提升生活质量［11］。指南建议以前两步的评估结果为基础，明确老年人的照护目标，确定优先干预事项，并在多学科团队协作与指导下制定个体化照护方案。当干预措施需要转诊才能实现时，卫生工作者需帮助老年人及时转介至专业医疗和照护机构，如老年照护、安宁疗护、康复治疗等。不同于传统的以疾病为导向，该步骤更加关注老年人的功能，制定过程中由老年人及其照护者共同参与，并以尊重老年人自主意愿为前提，这一完整流程充分体现了以人为本的整合照护理念。4.实施与监测：个性化照护计划的实施与监测是ICOPE路径的最终落实环节，该步骤需要由来自不同级别和类型的多学科人员共同协作完成。卫生工作者可通过整合各级医疗资源，统筹老年人的社会关怀与支持、照护者需求及专业照护服务，对实施ICOPE的老年人进行定期随访和动态评估。可采用面对面访谈、电话随访或远程视频等形式进行随访。随访频率可根据个体照护需求、干预措施特点及社会环境等因素进行相应的调整。数字化技术的应用和信息共享有助于提高ICOPE实施与监测效率。该步骤还新增了再评估内容，建议老年人定期进行内在能力再评估，如每年至少1次。在急性事件或疾病发生后、当社会角色或生活环境发生改变时均应进行再评估［11］。实施-监测-再评估管理模式确保了干预措施的持续优化和个性化调整。三、优化整合照护模式1.注重社区参与：内在能力评估与基层医疗服务的整合将有助于推动服务模式从被动的、以疾病为中心的医疗保健向主动的、以功能为中心的预防服务模式的转变，为实现健康老龄化目标提供了有效实施路径［12］。社区是社会照护服务的主要提供者，WHO将社区参与定义为一个发展关系的过程，使利益攸关方能够共同努力解决与健康有关的问题，并实现积极的健康影响［13］。社区参与可通过组织健康宣传、协助初步评估与干预、提供转诊支持及开展社会服务等方式，贯穿ICOPE照护路径的每个步骤，为老年人提供直接支持，在老年人整合照护体系中发挥着重要作用［14］。该指南更加注重社区参与，通过向老年人提供可及的健康资源、综合性医疗、社会照护及支持性服务，切实保障其在健康决策中的自主权利。指南提出还需要为社区工作者提供系统的专业培训和持续的支持保障，建立医疗体系与社区之间稳定有效的协作机制，以确保服务质量。2.增加尿失禁照护路径：尿失禁是一种常见的老年综合征，具有患病率高、治愈率低、女性多于男性的临床特征［15］，可严重影响老年人的生活质量、社交活动及心理健康等［16］。尿失禁的干预管理应始终作为整合照护计划的一部分。该指南提出了尿失禁基本评估和深入评估两步法照护路径。首先通过询问老年人有无意外漏尿进行基本评估，对无漏尿症状者提供预防性建议；对存在症状者则进行深入评估：（1）评估泌尿系统状况，建议老年人记录膀胱日记，进行膀胱和盆底肌肉训练，如果认知下降进行提示排尿等；（2）识别有无液体失衡、便秘、多重用药、尿路感染、谵妄、外阴症状（女性）、尿失禁相关性皮炎、糖尿病和肥胖症等疾病和危险因素；（3）评估厕所便利度，防护产品需求，协助如厕、沐浴、更衣需求及照护者需求等社会和物理环境；（4）根据上述评估结果，采取针对干预措施，制定整合照护计划，实施评估和监测，必要时进行再次评估。针对存在尿失禁或面临尿失禁风险的老年人而言，主动求治是照护实施的关键。指南建议老年人每3～6个月评估1次。如老年人尿失禁经评估和初步干预后仍无明显改善，应及时被转介医疗或照护机构接受专业的治疗。3.社会关怀与支持：为老年人提供社会关怀和支持是整合照护的重要组成部分，目的是使他们能够过上有意义和有尊严的生活。有研究提出与内在能力相关的社会决定因素可以分为五个领域，即社会经济状况、生活方式、社会心理因素、物质条件和医疗保健系统［17］。该指南更新了社会关怀与支持的照护路径。推荐对老年人的居家环境（房屋安全性）、经济状况（食物、住房和医疗费用等支付和管理能力）、社会孤立与孤独（孤独感和社交联系）及社会参与（兴趣爱好和社会活动）进行基本评估。如果对一个或多个问题回答“是”，或存在内在能力下降，则继续进行深入评估。注意在评估过程中需系统筛查老年人有无虐待风险，可通过老年人及其照护者或亲属行为的观察或身体虐待迹象来确定潜在的虐待行为，对危及生命的情况应立即启动多部门干预机制。目前，基于WHO老年人虐待干预加速计划项目筛选出的七项具有应用前景的干预措施仍有待进一步验证［18］。同时指南提出卫生工作人员应根据老年人的内在能力状况评估日常生活协助需求，可使用Katz日常生活活动独立性指数和Lawton日常生活工具活动量表评估老年人日常生活活动能力。为内在能力严重下降和失能老年人提供针对性的康复服务、辅助工具和/或环境适应支持等，可帮助其完成日常任务，减少对照护者的依赖。通过全面识别社会环境风险因素，为制定个性化支持方案提供循证依据。4.关注照护者需求：照护者指代为老年人提供非正式护理的个人，如家庭成员、朋友或邻居，由于照护工作可能对照护者的身心健康、社会参与及经济状况产生多重影响［19］，他们常常面临支持不足的问题。照护者需求不被关注还可进一步增加老年人的照护负担，从而造成恶性循环［20］。为照护者提供系统性支持是实施老年人整合照护的重要环节。本指南更新了支持照护者需求的照护路径，提出了基本评估-深入评估两步法，建议由专业评估人员识别照护者的具体需求。若前两个问题回答均为“是”，建议对照护者提供健康和生活方式建议，并进行定期评估，若任一问题回答为“否”，建议对照护者提供包括技能、知识培训、同伴支持和心理辅导等。若作为照护者对其生活造成了负面影响，则应对社会福利、财务状况、身体健康和精神健康进行深入评估，并提供针对性的综合干预措施。指南提出应特别关注女性照护者及老年照护者的需求，还应建立防范虐待的双向监测机制。这些系统化支持措施的实施，不仅能有效缓解照护者的压力负担，还能提升对老年人的照护质量四、整合照护模式的实施1.ICOPE筛查与老年人内在能力下降：内在能力评估有助于早期识别内在能力下降高风险老年人，延缓功能衰退和减少照护依赖。目前ICOPE筛查工具已在国内外多项研究中得到验证，被证实能够快速评估和识别内在能力下降的老年人。但来自不同国家和地区的数据显示，内在能力下降的患病率存在显著差异。如法国ICOPE-CARE队列研究发现，94.3%的老年人在基线筛查时即存在内在能力下降［14］。INSPIRE-T队列中内在能力下降率从5.3%到97.2%不等［21］。一项在新加坡人群中验证ICOPE工具的研究显示，77.4%老年人存在内在能力下降，主要表现为视力（42.0%）、听力（33.5%）和认知（31.3%）维度下降［22］。基于ICOPES-TW工具的研究表明，内在能力下降与年龄、日常生活活动能力、生命质量和衰弱等指标具有显著相关性［23］。经验证，中文版ICOPE筛查工具也具有较好的信效度［24］。内在能力各维度之间相互关联，任一维度下降均与不良健康结局相关［3］，应将内在能力作为一个整体进行评估和干预。ICOPE筛查工具能对内在能力下降老年人进行风险分层，内在能力下降的维度越多，功能衰退风险越大［25-26］。2.ICOPE照护路径是改善老年人内在能力的有效措施：ICOPE照护路径是一种以内在能力筛查评估为切入点、以老年人为中心的医疗保健途径。研究表明，内在能力下降与老年人功能衰退及死亡风险等不良健康结局之间显著相关［27-28］。内在能力的各个维度中，认知功能被认为是预测死亡率的最强指标［6］。研究显示，ICOPE照护路径在改善认知功能和抑郁症状方面具有显著效果［29］。CogStep1评估工具能够准确识别出需要接受进一步专业评估的认知障碍高风险人群［30］。有研究发现，运动能力受限、营养不良风险可有效预测老年人随访3年发生衰弱、失能的风险［31-32］。基于我国社区老年人群的研究显示，运动维度下降患病率较高［5-6，26］。减少久坐时间、多组合运动模式等干预措施有助于老年人维持良好的功能状态，从而提升其内在能力水平［33］。现有证据表明，将运动训练与认知刺激相结合的综合干预策略显著优于常规单一照护干预［34］。3.ICOPE与数字技术融合：数字技术可能是研究和监测老年人内在能力的更方便、更客观的方法。电子健康记录、远程监测设备和移动健康应用APP等数字工具，有助于促进医患互动和多学科协作。该指南也倡议利用数字工具、电子健康和数字医学来促进专业人员和老年人之间的沟通和协调，在老年医学未来发展中具有重要作用。数字化工具可支持卫生工作者获得培训，对ICOPE照护途径进行基本和深入的评估，并监测和分析干预措施的结果。INSPIREICOPE-CARE项目使用数字工具监测ICOPE计划在法国的实施情况，其中医疗保健专业人员在ICOPE计划实施中发挥主要作用，自我评估有助于招募更健康的老年人，以便及早发现内在能力下降和治疗［35］，使研究者能够通过INSPIRE平台及时收集临床和生物标志物数据并做出反馈［36］。正在进行的中国健康老龄化内在能力评估研究（CompreHensiveEvALuationofInTrinsicCapacityinCHinaStudY，HEALTHY）旨在开发一个基于数字技术的综合平台，用于评估中国老年人的内在能力并制定个性化干预措施。数字辅助产品的开发与应用可为老年人提供支持性服务，如远程监控和辅助机器人、智能穿戴设备、虚拟现实眼镜等，通过认知功能筛查、步态分析、监测压力等方式来识别老年人是否有功能下降，并提供针对性的个体化训练［37-39］，这些方法可帮助维持老年人功能发挥，还可减轻照护者负担。此外，数字技术还可以促进老年人与照护者之间的沟通，如通过远程视频、移动保健和其他在线媒体等，提高双方对整合照护的认识，并为老年人提供健康和生活方式建议。目前数字技术在老年照护中的应用尚处于早期阶段，仍面临众多挑战。未来研究中可考虑将人工智能作为辅助诊断、决策的工具，对数字化工具进行适老化改进，同时兼顾数据质量和隐私安全，并在不同人群中进行验证［40］。4.初级保健中ICOPE照护途径的利益相关者和跨领域服务：在初级保健中实施ICOPE照护路径时还需要一系列利益相关者的参与以及跨部门和服务协作，包括老年人、照护者、社区卫生工作者、其他受过培训的社区利益攸关方及多学科卫生工作人员等。老年人有意义的参与和赋予照护者权力是ICOPE照护路径所有步骤的关键推动因素。当老年人评估后需要进一步转诊时，可由照护协调员进行协调，依托多学科团队支持，以确保老年人及时获得所需的医疗资源与社会照护服务。特别是在应对老年综合征、多重用药等复杂临床问题时，老年科医生和护士的专业和及时介入能为多学科团队提供重要支持。不同的保健和社会照护服务需要结合起来，以满足老年人整体需求的方式提供，而不是逐一解决内在能力的下降。这种协作模式有助于医疗资源与社区服务的无缝衔接，为实现全方位、连续性的整合照护提供了保障。五、对我国老年人整合照护的启示1.我国老年人内在能力下降形势严峻：中国老年健康综合评估研究显示，我国60岁及以上社区老年人的内在能力下降的标化患病率为39.9%，其中认知功能下降11.1%，运动功能下降17.8%，活力下降12.6%，感官功能下降14.2%，心理功能下降12.2%。年龄越大，内在能力下降患病率越高。女性高于男性，农村高于城市，西部地区高于东部［5］。基于北京老龄化队列研究显示，42.9%的老年人存在内在能力下降，在21.8%、15.1%、11.4%、9.10%和14.2%的老年人中分别观察到运动能力、认知能力、活力、感觉和心理能力领域的下降［6］。基线评估内在能力下降可有效预测8年死亡率，其中认知功能是死亡率最强的预测因子［6］。中国健康与养老追踪调查数据显示，在为期4年的随访期间，有32.1%的社区老年人出现内在能力下降。多因素回归分析进一步验证，年龄增长、教育水平偏低和丧偶是导致老年人内在能力下降的独立危险因素［3］。研究显示，内在能力下降的老年人发生功能下降及跌倒的风险更高［41］。近期，一项在中国香港进行的纳入22237例60岁及以上的全区域、多中心、社区为基础的前瞻性队列研究发现，内在能力减退是所有结局中最重要的归因因素，影响程度超过心血管、社会经济和生活方式风险［42］。因此，早期筛查识别内在能力下降高风险人群，并及时采取针对性干预措施，如改善生活方式、管理慢性疾病及老年综合征及优化社会支持等，能够有效延缓甚至部分逆转功能衰退的进程。2.我国老年人整合照护服务模式仍处于