一例省赛一等奖慢性阻塞性肺病（COPD）护理查房案例分享

一例省赛一等奖慢性阻塞性肺病（COPD）护理查房案例分享案例导览01案例导入典型病例呈现，建立临床情境02疾病认知夯实疾病知识与指南基础03循证评估评估工具系统化应用04精准诊断护理问题提炼与诊断确立05系统干预护理措施循证落实06延续管理健康教育出院指导07亮点升华护理成效与获奖亮点案例导入01患者基本信息一览患者档案本页核心：40年吸烟史是本案COPD发病的独立危险因素，也是护理健康教育的关键切入点人口学与就诊信息人口学就诊信息姓名：王某

性别：男

年龄：68岁职业：退休工人

入院方式：步行入院主诉：反复咳嗽、咳痰伴气短

10余年，加重1周危险因素与病史危险因素病史吸烟史：40年，约20支/日，已戒烟2年既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史家族史：无COPD及其他呼吸系统疾病家族史对生命的敬畏现病史：十年病程一周加重10余年前慢性起病近3年气促加重1周前急性加重10余年前·慢性起病无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色黏痰，秋冬季节发作，每次持续

2-3个月近3年·活动后气促活动后气短逐渐加重，平地步行约

100米

即感气促1周前·急性加重受凉后症状加重，咳嗽频繁，痰转为黄色脓性，休息时也感气促咳痰量增多黄色脓性痰，不易咳出伴发热体温最高达

38.5℃端坐呼吸夜间不能平卧，端坐呼吸入院体格检查要点发绀+右心功能不全体征，提示Ⅱ型呼吸衰竭可能38.2℃体温110次/分脉搏28次/分呼吸130/80mmHg血压呼吸系统查体端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱叩诊呈过清音，肺下界下移双肺呼吸音低，闻及散在干、湿啰音其他阳性体征颈静脉怒张双下肢轻度水肿辅助检查结果解读血常规3项白细胞12.0×10⁹/L中性粒细胞百分比

85%提示

细菌感染血气分析4项pH7.32PaO₂50mmHgPaCO₂60mmHg符合

Ⅱ型呼吸衰竭

表现影像与肺功能4项胸部CT双肺纹理增粗紊乱，透亮度增加，多发肺大疱形成FEV₁/FVC45%FEV₁占预计值

35%提示

重度气流受限入院诊断与查房目标本次查房目标明确护理问题与优先干预顺序，制定循证护理措施，改善气体交换，建立延续护理与健康教育方案入院诊断3项慢性阻塞性肺疾病急性加重期主要诊断Ⅱ型呼吸衰竭合并诊断肺部感染诱发因素诊断依据2项长期吸烟史加慢性咳痰喘病史，FEV₁/FVC持续低于0.7本次急性加重由感染诱发，血气分析示低氧伴二氧化碳潴留查房流程与护理程序以护理程序为纲，确保每一个护理决策都有据可依、有迹可循。01·评估护理评估收集健康史、身体状况、心理社会及辅助检查资料02·诊断护理诊断确定护理问题并排序03·计划护理计划设定可量化护理目标04·实施护理实施落实氧疗、呼吸锻炼等措施05·评价护理评价动态追踪效果并调整方案疾病认知02COPD的定义与核心特征COPD是一种异质性肺部疾病，由于气道异常和/或肺泡异常引起慢性呼吸道症状，导致持续的、通常进行性加重的气流受限。本案契合点：患者FEV₁/FVC持续低于

0.7，符合诊断金标准，且受凉后急性加重症状典型。气流受限不完全可逆气流受限呈持续存在且难以完全恢复呈进行性加重随时间推移肺功能逐渐下降慢性症状呼吸困难咳嗽咳痰或急性加重异质性气道与肺泡病变比例因人而异病因与危险因素解析吸烟是本案最主要且可干预的环境暴露因素GETomics病因框架3维G·基因SERPINA1基因突变导致α-1抗胰蛋白酶缺乏属罕见遗传风险E·环境吸烟室内外空气污染职业粉尘与有毒颗粒物T·时间基因与环境在生命周期中的持续相互作用本案危险因素确认2项吸烟40年每日20支，是最核心的可干预因素环境暴露长期居住环境空气质量一般，存在污染暴露可能护理启示：戒烟干预、环境管理应贯穿护理全程，成为健康教育的第一优先级。病理生理演变链条患者端坐呼吸、颈静脉怒张、双下肢水肿，提示已进入肺心病早期阶段小气道病变慢性炎症致管腔狭窄，气道阻力持续升高肺实质破坏肺气肿致肺泡弹性回缩力下降气道陷闭与肺过度充气残气量增加通气/血流比例失调气体交换障碍低氧血症与二氧化碳潴留长期低氧引发肺动脉高压右心负荷加重1234典型临床表现梳理咳、痰、喘三联征进行性加重是COPD临床主基调慢性咳嗽晨起明显晨间阵发性咳嗽突出夜间有阵咳入睡后可出现阵发性咳随病程终身难愈咳痰白色黏痰或泡沫痰缓解期常见痰液性状急性期转为脓性感染时痰色变黄、变稠量增多呼吸困难早期活动后出现体力活动时气促明显晚期静息时亦存在静息状态下仍感气短呈进行性加重肺功能诊断金标准吸入支气管舒张剂后

FEV₁/FVC<0.7，提示存在不完全可逆性气流诊断前提临床背景综合判断需在适当临床背景下，结合症状与危险因素综合判断规范停用支气管舒张剂检查前应规范停用支气管舒张剂，避免误差相关概念Pre-COPD有症状或结构病变，但

FEV₁/FVC≥0.7PRISm保留比值受损肺功能，比值正常但肺通气功能受损GOLD气流受限分级GOLD分级FEV₁占预计值严重度1级≥80%轻度2级50%-79%中度3级本案30%-49%重度4级<30%极重度本案FEV₁占预计值

35%，归为

GOLD3级重度4级还包括FEV₁<50%但合并慢性呼吸衰竭者本例合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情严重度需结合症状与加重史综合判断GOLD2024核心更新重点更新方向扩充PRISm概念，新增肺过度充气内容新增肺癌筛查中同步开展COPD筛查的推荐更新血嗜酸性粒细胞计数在初始评估中的意义修订戒烟部分，新增戒烟药物疗法扩充吸入装置选择与患者使用能力评估对护理的启示高危人群早期筛查与健康教育戒烟干预升级为药物辅助综合干预吸入技术培训重要性获指南正式强调循证评估03健康史评估：吸烟主线以吸烟史为评估切入口已戒烟2年，但既往累积损伤不可逆40年吸烟年限约20支每日吸烟量约292000支累计吸烟量居住与职业暴露退休工人，既往可能接触粉尘环境居住地空气质量一般，存在污染暴露评估结论吸烟是本案最核心的可干预危险因素已戒烟2年是健康教育可利用的积极信号，需持续巩固戒烟成果身体状况评估：呼吸系统视诊四诊·望端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱触诊四诊·切双侧触觉语颤减弱，胸廓扩张对称性减弱叩诊四诊·闻双肺过清音，肺下界下移听诊四诊·问双肺呼吸音低，闻及散在干、湿啰音身体状况评估：循环与其他循环系统评估3项心率110次每分律齐，未闻及杂音颈静脉怒张双下肢轻度水肿提示长期低氧引发肺动脉高压，右心负荷增加其他系统评估3项营养状态近期进食减少，存在营养不良风险皮肤黏膜口唇发绀，末梢循环尚可意识状态神志清楚，精神差，与缺氧及感染有关评估结论病情已由单纯呼吸系统问题向心肺联合受累演进，护理需同步关注心功能保护。心理社会状况评估心理状态3项焦虑、恐惧因病情反复发作、本次症状加重而产生担忧预后对疾病预后存在担忧，治疗信心不足夜间心理负担加重夜间不能平卧进一步加重心理负担社会支持3项家庭为主要支持退休状态，家庭为主要支持来源家属照护待提升家属对疾病认知程度一般，照护能力待提升就医可及无障碍经济与就医可及性未构成明显障碍评估启示心理护理并重心理护理需与躯体护理并重，同步开展家属健康教育以强化支持系统心理护理需与躯体护理并重，同步开展家属健康教育以强化支持系统mMRC呼吸困难分级评估mMRC等级呼吸困难表现0级剧烈运动时轻微气短1级平地快走或爬小坡气短2级慢走需停下休息3级轻微活动即气短4级静息状态也呼吸困难本案评估为

mMRC4级，静息即感呼吸困难，达最高严重级别·mMRC≥2分为多症状，提示需积极干预·该工具反映近1个月自觉呼吸困难程度，简便且被GOLD推荐CAT症状评分多维评估呼吸症状咳嗽频率咳痰情况活动受限爬坡上楼能力家务活动能力心理影响外出信心睡眠质量体能状态胸闷感精力水平BODE指数综合评估维度核心指标本案表现B

体重指数营养状态进食减少，体重下降风险O

气流阻塞FEV₁占预计值35%，严重受限D

呼吸困难mMRC分级4级，静息即气短E

运动能力6分钟步行距离显著缩短临床意义与运动耐受呈显著负相关，可客观评估预后数值越高，提示远期风险越大为康复计划制定与效果评价提供量化依据BODE各维度均处于劣势区间，提示需强化呼吸康复与营养干预辅助检查综合解读血常规WBC12.0×10⁹/L白细胞计数中性粒细胞85%感染指标临床意义：感染明确血气分析pH7.32酸碱度PaO₂50mmHg氧分压PaCO₂60mmHg二氧化碳分压临床意义：Ⅱ型呼衰影像学肺纹理紊乱间质改变肺大疱结构破坏临床意义：结构破坏显著肺功能FEV₁/FVC45%第一秒率FEV₁占预计值

35%阻塞程度临床意义：重度受限综合评估感染诱发急性加重，气道阻塞致通气障碍，出现低氧血症与二氧化碳潴留，并已累及右心功能。护理干预须围绕改善通气、控制感染、纠正低氧三线展开。精准诊断04首要诊断：气体交换受损呼吸衰竭直接威胁生命，须列为首要干预目标。首要诊断气体交换受损因相关因素气道与气道阻塞、通气不足有关肺泡与肺泡破坏、通气与血流比例失调有关肌力与呼吸肌疲劳有关据诊断依据主观静息时气短，端坐呼吸客观口唇发绀，PaO₂50mmHg，PaCO₂60mmHg体征呼吸频率

28次每分，双肺干湿啰音清理呼吸道无效清理呼吸道无效，需以促进排痰为核心展开护理干预。—护理诊断因相关因素痰液与痰液分泌增多且黏稠有关咳嗽与咳嗽无力、气道湿度不足有关气道与支气管痉挛有关据诊断依据主观自述痰液黏稠不易咳出客观咳黄色脓性痰，听诊湿啰音，咳嗽频繁气阻气道分泌物增多阻塞通气，加重呼吸困难促进排痰是改善通气、控制感染的关键环节，须与首要诊断协同干预体温过高与活动无耐力发热加重机体氧耗，使本就受限的通气功能雪上加霜，相互加重，须同步管控诊断一：体温过高相关因素与肺部感染有关依据体温

38.2℃，WBC及中性粒细胞升高诊断二：活动无耐力相关因素与氧供与氧耗失衡、呼吸困难有关依据平地步行

100米

即气促，活动后乏力影响活动受限既是症状也是失能表现，影响生活质量营养失调与焦虑疾病负担同时侵蚀生理储备与心理韧性诊断一：营养失调类型低于机体需要量相关因素与呼吸困难、食欲减退、能量消耗增加有关风险表现近期进食减少，存在体重下降风险诊断二：焦虑相关因素与疾病反复、呼吸困难反复发作、预后担忧有关表现精神差、情绪紧张、夜间不能平卧加重不安护理诊断排序与依据护理诊断排序的核心逻辑：先救命、再控因、后提质“排序体现护理思维：先救命、再控因、后提质”首首优问题气体交换受损直接威胁生命，须立即干预清理呼吸道无效影响通气，与首优密切相关中中优问题体温过高感染不控，加重呼吸负荷活动无耐力限制自理，阻碍康复次次优问题营养失调影响呼吸肌力量与免疫焦虑影响依从性与康复信心护理目标设定短期目标（住院期间）血气指标改善PaO₂升至

60mmHg以上，PaCO₂回落体温恢复恢复至

37.5℃以下，感染控制痰液排出顺畅痰液能有效排出，呼吸困难减轻呼吸训练掌握缩唇呼吸与腹式呼吸方法长期目标（出院前）活动耐力提升能完成日常自理设备掌握吸入装置正确使用与家庭氧疗要点自我管理建立戒烟信心，明确随访计划系统干预05氧疗护理规范实施1-2L/min氧流量严格控制在低流量范围25%-29%吸氧浓度避免高浓度吸氧影响呼吸驱动88%-92%目标SpO₂维持血氧在安全理想区间关键护理要点严禁高浓度吸氧，避免解除低氧对呼吸中枢的驱动湿化瓶每日更换灭菌用水，保持气道湿润密切监测血气与血氧饱和度变化观察呼吸频率、意识状态，警惕肺性脑病缩唇呼吸训练指导操作要领闭嘴经鼻缓慢吸气口唇缩成吹口哨状缓慢呼气吸呼时间比保持1:2至1:3训练频次每日3-4组，每组10-15分钟可与腹式呼吸结合进行作用机制增加气道内压，撑开小气道，促进肺内残气排出。腹式呼吸训练指导操作要领取立位、半卧位或平卧位，全身放松一手放胸前、一手放上腹部鼻吸气时

腹部隆起，胸前手不动口呼气时腹部收缩，将气体排出训练频次10-15分钟，每日

3-4次作用机制以膈肌为主要呼吸肌，减少辅助呼吸肌耗能，提升呼吸效率。呼吸操综合锻炼康复呼吸操，强化老年患者呼吸肌力。代表性动作呼吸配合1双手上举时

吸气

，放下时

呼气2双手抱胸

呼气

，伸直上举

吸气3弯腰抱膝

呼气

，直立

吸气训练安排频率强度每次

15-20分钟

，每日

1-2次从低强度开始，循序渐进护理注意安全提示锻炼中若出现明显

气促、头晕、心悸

，应立即停止休息。拍背排痰技术手法要领手指并拢、稍向内合掌，呈空心掌由下向上、由外向内轻轻拍打背部力度适中，以患者不感疼痛为宜实施要点每日2-3次，餐前1小时进行配合体位引流，促进深部分泌物上移拍打时避开脊柱与肾区有效咳嗽与饮水指导1第一步深呼吸先进行数次深呼吸2第二步屏气在吸气末屏气片刻3第三步咳出腹部用力，将痰液用力咳出饮水管理2项1500ml以上·每日饮水量稀释痰液心肾功能允许前提下分次少量饮用避免饮用碳酸饮料等产气饮品药物辅助2项遵医嘱使用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药必要时雾化吸入以稀释痰液、缓解痉挛药物管理与支气管扩张剂规律用药是预防急性加重的基石核心药物类别4类支气管扩张剂LABA/LAMA、沙丁胺醇·稳定期主线，急性缓解糖皮质激素布地奈德·控制气道炎症抗生素按病原学选择·感染明确时按疗程使用祛痰药氨溴索、乙酰半胱氨酸·促进痰液排出用药护理原则严格按时给药，观察疗效与不良反应症状缓解也不可擅自停药或减量雾化后协助拍背排痰，观察有无心悸、手抖吸入装置使用培训训练要点针对不同装置一对一演示，确保正确操作使用干粉吸入器需快速深吸气压力定量气雾剂需按压与深吸气同步配合关键提醒吸入后需立即漱口，预防口腔真菌感染每3个月请医护评估吸入方法是否规范错误操作可能导致药物沉积率下降50%以上营养支持方案制定高蛋白高热量饮食方案，营养是呼吸肌力量恢复的物质基础营养目标3项每日热量30-35千卡/公斤体重每日蛋白质1.2-1.5克/公斤体重维持BMI21-25kg/m²

区间饮食安排4项食物选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化少量多餐每日

5-6餐限糖饮食限制碳水化合物摄入以减少二氧化碳生成饮食宜忌避免产气食物与辛辣刺激食物进食护理1项体位与饱腹进食时保持半卧位，避免过饱致腹胀压迫膈肌。运动康复渐进计划三阶段递进：床上活动→室内活动→室外活动第一阶段

床上活动床边坐立、踝泵运动›第二阶段

室内活动床边起坐、缓慢行走›第三阶段

室外活动平地散步、太极拳、八段锦安全观察：活动中出现呼吸困难加重、头晕、心悸应立即停止。强度控制标准以微喘、能说话、不胸闷、不心慌为度运动心率控制在

(170-年龄)×80%

以下每周

≥5天，每次从

10分钟

逐步延长至

30分钟心理护理与情感支持“帮助患者建立信心与依从性同等重要。”“对生命的敬畏。”支持策略4项主动倾听倾听患者对呼吸困难与疾病的担忧知识宣教讲解疾病过程与治疗前景，纠正错误认知成功案例介绍成功管理案例，增强战胜疾病的信心放松技巧指导音乐疗法与腹式呼吸放松家属参与2项技能指导引导家属参与护理，掌握拍背与观察技能焦虑疏导缓解家属焦虑，提升家庭照护质量护理要点2项合理用药避免因恐惧呼吸困难而过度依赖急救药物自我管理帮助建立用药日记，提升自我管理能力病情观察与监测要点建立系统化病情监测框架发现痰液转黄转绿、气促加重，提示感染或病情反复。意识与血气变化是识别呼吸衰竭加重的哨点呼吸与氧合监测呼吸频率、节律、深度，有无发绀加重持续监测

SpO₂，定期复查血气分析循环与意识监测心率、血压变化，水肿消退情况意识状态，警惕

肺性脑病

早期表现痰液与体温监测痰液颜色、量、性状变化体温变化，评估感染控制效果体位管理与舒适护理体位选择3项急性期体位取半卧位或端坐位，利于膈肌下降夜间休息夜间可垫高床头，缓解端坐呼吸禁忌体位避免完全平卧加重呼吸困难环境与舒适护理3项空气流通保持病房空气流通，温度20-24℃通风防护通风时避免冷风直吹安静环境保持环境安静，保证充足休息与睡眠皮肤护理2项发绀观察观察皮肤黏膜发绀情况水肿护理双下肢水肿处做好皮肤护理，预防破损并发症预防策略前瞻性预防并发症急性期两大防范重点：肺性脑病与下肢深静脉血栓01重点预防一肺性脑病严格控制氧流量，避免二氧化碳潴留加重密切观察意识、瞳孔与精神变化发现嗜睡、躁动、胡言乱语立即报告早期识别·及时报告02重点预防二下肢深静脉血栓减少绝对卧床时间，鼓励床上活动指导踝泵运动，必要时使用间歇充气加压装置观察双下肢皮温、周径变化床上活动·主动预防效果评价与方案调整阶段性评价指标评价维度观察要点血气改善PaO₂与PaCO₂变化趋势感染控制体温恢复情况排痰效果痰液排出顺畅，湿啰音减少呼吸锻炼掌握程度与依从性方案调整原则01效果未达预期→回溯评估与诊断02患者耐受差→降低强度、放慢进度03病情稳定后→重点从氧疗向呼吸康复过渡延续管理06戒烟指导：最关键干预2-3倍肺功能下降速度吸烟使肺功能下降速度加快，继续吸烟会让任何药物与康复努力付诸东流。巩固戒烟的策略肯定已取得的戒烟成果，强化内在动机。远离二手烟、三手烟环境。告知尼古丁替代治疗有效率约

50%，必要时可寻求戒烟门诊。建立家庭监督与同伴支持机制。患者已戒烟

2年，是难能可贵的积极基础。环境与居家管理35μg/m³室内PM2.5低于该标准，保持空气洁净目标居家环境核心指标40%–60%室内湿度维持舒适区间，呵护呼吸道范围避免干燥或过湿恒定温度避免温差过大诱发支气管痉挛关键稳定室温、平稳过渡日常防护措施远离油烟、粉尘、烟雾与刺激性气体雾霾天气外出佩戴N95口罩冬季外出佩戴口罩与围巾，护住口鼻颈部保持室内空气清新，定期通风疫苗接种与感染预防感染是本案急性加重的直接诱因，预防接种与感染防控是延续管理的核心防线。疫苗接种方案疫苗类型接种周期保护率流感疫苗每年接种约60%23价肺炎球菌疫苗每5年接种显著降低重症风险家庭氧疗指导氧疗规范规范吸氧氧流量

1-2L/min

，每日吸氧时间

不少于15小时夜间勿中断，改善睡眠期缺氧湿化瓶每日更换灭菌用水安全要点安全用氧氧气设备远离明火与热源制氧机定期清理滤网，保持通风鼻导管定期更换，保持清洁随访计划制定规律复查肺功能是调整治疗方案的依据随访计划表随访时间检查项目目标值出院后1周肺功能、SpO₂SpO₂≥90%每3个月6分钟步行试验、CATCAT<10每年1次胸部CT、血气分析PaCO₂<50mmHg提示强度规范管理可使约

70%

患者减少50%以上急性住院次数自我管理能力培养症状日记是自我管理最有效的行为工具症状管理记录每日咳嗽、咳痰、气促变化用药管理建立用药日记，按时记录剂量与反应运动管理坚