2025年医保从业人员业务考试题库及参考答案

2025年医保从业人员业务考试题库及参考答案一、单项选择题（每题1.5分，共30题，共45分）1.我国基本医疗保险体系的主体制度是下列哪一项？A.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗C.大病保险和医疗救助D.商业健康保险和补充医疗保险答案A2.职工基本医疗保险费由谁按照规定共同缴纳？A.职工个人和用人单位B.职工个人和政府C.用人单位和政府D.用人单位和税务部门答案A3.城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费与下列哪种方式相结合？A.单位补贴B.政府补助C.社会捐赠D.商业补充答案B4.基本医疗保险基金支付范围不包括以下哪项？A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合诊疗项目目录的诊疗费用C.符合医疗服务设施标准的费用D.应当由公共卫生负担的费用答案D5.基本医疗保险药品目录中，属于“甲类药品”的支付原则是：A.个人先行自付10%B.全额纳入报销范围，按统筹地区规定比例支付C.个人先行自付20%D.由商业保险支付答案B6.基本医疗保险药品目录中，“乙类药品”的费用支付方式是：A.全额由统筹基金支付B.个人先行自付一定比例，剩余部分再按规定比例报销C.全部由个人自付D.由大病保险支付答案B7.职工基本医疗保险统筹基金主要用于支付：A.普通门诊费用和个人账户支出B.住院、门诊慢特病等符合规定的医疗费用C.定点药店所有购药费用D.保健品费用答案B8.职工医保个人账户可以用于支付下列哪项费用？A.在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用B.在定点零售药店购买生活用品C.支付水电费D.购买股票答案A9.住院医疗费用在起付线以下的部分，由谁承担？A.统筹基金承担B.大病保险承担C.个人自付D.医疗机构减免答案C10.基本医疗保险统筹基金对参保人住院费用支付通常设有：A.起付线、封顶线和支付比例B.起付线、封顶线和自付比例，但没有支付比例C.只有封顶线D.只有起付线答案A11.城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇是指：A.参保人普通门诊费用全部由个人账户支付B.参保人普通门诊费用可按规定由统筹基金按比例支付C.普通门诊费用不能报销D.只有住院才能报销答案B12.异地就医直接结算的备案类型通常不包括：A.异地长期居住人员B.临时外出就医人员C.异地转诊人员D.本地普通门诊就医答案D13.定点医疗机构不得实施下列哪项行为？A.按照规定提供医药服务B.分解住院、挂床住院C.确保医疗保障基金支付的费用符合规定D.妥善保管医疗文书答案B14.下列哪项属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.按照规定上传费用明细B.将本人的医疗保障凭证转借他人就医C.使用医保电子凭证挂号D.接受医保经办机构检查答案B15.国家组织药品集中带量采购的主要目的是：A.提高药品价格B.以量换价，降低药品价格，减轻群众负担C.减少药品品种D.限制医院用药答案B16.DRG支付方式的核心是：A.按服务项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按总额预算付费答案B17.DIP支付方式是指：A.按病种分值付费B.按床日付费C.按单病种定额付费D.按服务单元付费答案A18.《医疗保障基金使用监督管理条例》自什么时间起施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年1月1日答案B19.医保经办机构应当向社会公开下列哪项信息？A.参保人个人隐私信息B.服务事项、办理流程、办理时限等C.医疗机构内部成本数据D.药品生产企业商业秘密答案B20.生育保险待遇包括：A.生育医疗费用和生育津贴B.仅生育医疗费用C.仅生育津贴D.生育营养补贴和误工费答案A21.长期护理保险制度目前在我国处于什么阶段？A.全国统一全面实施B.部分地区试点探索C.已在全国强制推行D.尚未开始答案B22.医疗救助对象通常包括：A.特困人员、低保对象等困难群众B.全体参保人员C.高收入人群D.商业保险投保人答案A23.医疗保障基金监管方式不包括：A.日常检查B.飞行检查C.智能监控D.医疗机构自行决定减免费用答案D24.参保人重复参加职工医保和居民医保，是否可以重复享受报销待遇？A.可以同时享受两份报销B.不可以重复享受，只能选择一种制度报销C.可以同时享受，但总额不得超过医疗费用D.可以叠加使用个人账户答案B25.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括：A.应当从工伤保险基金中支付的B.符合规定的住院费用C.门诊慢特病费用D.普通门诊统筹费用答案A26.医保个人账户资金属于：A.统筹基金B.参保人员个人所有，但需按规定使用C.医疗机构所有D.经办机构所有答案B27.门诊慢特病待遇的享受通常需要：A.不需要申请，自动享受B.经认定符合病种范围后享受相应待遇C.住院后才能享受D.仅限职工医保参保人答案B28.医保电子凭证的功能不包括：A.作为参保身份凭证B.在定点医药机构就医购药结算C.查询医保信息D.取现存入银行答案D29.职工大额医疗费用补助的作用是：A.替代基本医疗保险B.对基本医保封顶线以上的合规费用进行补充保障C.支付门诊普通费用D.支付基本医保不报的所有费用答案B30.大病保险资金的主要来源是：A.城乡居民基本医保基金结余中划转，参保人无需额外缴费B.参保人每年额外缴纳大额费用C.财政单独全额拨款D.社会捐赠和赞助答案A二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分；多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险基金支付范围的“三个目录”包括：A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医用耗材目录答案ABC解析国家医保局制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准“三个目录”，是基金支付的核心依据。医用耗材目录部分地区已纳入管理，但不属于传统“三个目录”范畴。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得实施下列哪些行为？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算答案ABCD3.基本医疗保险基金不予支付的情形包括：A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD4.异地就医备案的线上办理渠道通常有：A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.参保地医保经办机构窗口D.电话备案（部分地区）答案ABCD解析目前异地就医备案支持线上和线下多种渠道，线上包括国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、地方医保公众号等；线下可到经办窗口或电话备案。5.职工医保个人账户可用于支付下列哪些费用？A.本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用B.本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材费用C.为本人及家庭成员缴纳城乡居民基本医疗保险费（试点地区）D.在定点药店购买保健品答案ABC解析根据门诊共济保障改革，个人账户可以家庭共济使用，但不得用于购买保健品等非医疗用途。6.医疗保障基金监管的方式包括：A.日常巡查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督举报答案ABCD7.国家组织药品集中带量采购取得的成效包括：A.药品价格大幅下降B.促进合理用药C.保障药品质量与供应D.规范药品流通秩序答案ABCD8.关于基本医疗保险药品目录，下列说法正确的有：A.目录实行分级管理，省级可自行调整B.甲类药品全额纳入报销范围C.乙类药品需个人先行自付一定比例D.目录原则上每年调整一次答案BCD解析基本医疗保险药品目录由国家医保局统一制定，省级不得自行调整甲、乙类药品范围（民族药、医院制剂等除外）。甲类全部纳入，乙类个人先行自付，目录动态调整原则上每年一次。9.参保人员申请门诊慢特病待遇，通常需要：A.符合统筹地区规定的病种范围B.经医疗机构或医保经办机构认定C.选定定点医疗机构就医D.每年自动享受无需任何手续答案ABC10.医保经办机构在基金使用管理中应当履行的职责包括：A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.按照规定支付医疗保障基金C.定期向社会公布医疗保障基金收支、结余情况D.接受社会监督答案ABCD三、判断题（每题1分，共15题，共15分；判断正确打“√”，错误打“×”）1.职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。答案正确2.城乡居民基本医疗保险设立个人账户，用于支付参保人个人负担的医疗费用。答案错误解析城乡居民基本医疗保险不设个人账户，主要保障住院、门诊统筹、门诊慢特病及大病保险等。3.参保人员可以在定点零售药店使用医保个人账户购买各类生活用品。答案错误解析个人账户不得用于购买生活用品等非医疗用途。4.异地就医备案后，参保人可以在就医地所有定点医疗机构直接结算，无需选择定点。答案错误解析异地就医备案后，参保人应在就医地开通异地联网结算的定点医疗机构就医方可直接结算，且部分地区要求选择一定数量的定点医疗机构。5.定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。答案正确6.定点医疗机构将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算，属于违规行为。答案正确7.个人不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。答案正确8.大病保险资金由参保人每年额外缴纳大病保险费，政府不参与筹资。答案错误解析大病保险资金主要从城乡居民基本医保基金结余中划转，参保人无需额外单独缴费；部分地区有财政补助。9.基本医疗保险药品目录原则上每年调整一次。答案正确10.DRG付费是按疾病诊断相关分组，将住院病例分入若干诊断组，实行按组付费。答案正确11.参保人员住院期间发生的门诊费用，一般不得同时享受门诊统筹报销。答案正确12.特困人员、低保对象等医疗救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分，可按规定由政府资助。答案正确13.国家医保局负责制定和调整基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。答案正确14.长期护理保险制度已在全国所有省区市全面统一实施。答案错误解析长期护理保险目前仍处于国家试点阶段，尚未全国统一全面实施。15.定点医药机构应当按照规定妥善保管医疗费用原始凭证、费用明细、处方等资料。答案正确四、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得实施哪些违规行为？请至少列举5种。答案定点医药机构不得实施以下违规行为（任意5项即可）：(1)分解住院、挂床住院；(2)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；(3)重复收费、超标准收费、分解项目收费；(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(5)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(6)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算；(7)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。解析上述行为均属于条例明确禁止的违规违约行为，情节严重可依法追究行政或刑事责任。2.简述异地就医直接结算的备案流程和待遇支付原则。答案备案流程：(1)参保人根据自身情况选择备案类型，如异地长期居住、异地转诊、临时外出就医等；(2)通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、参保地经办窗口或电话等渠道申请备案；(3)参保地经办机构审核通过后，备案生效；(4)参保人在就医地开通异地联网结算的定点医疗机构就医，可持医保电子凭证或社保卡直接结算。待遇支付原则：按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则执行。即执行就医地的支付范围及有关规定，执行参保地的基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。解析该原则是异地就医直接结算的核心机制，必须熟练掌握。3.请列举基本医疗保险基金不予支付的范围（至少4类）。答案基本医疗保险基金不予支付的范围包括：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于治疗性医疗费用的（依据统筹地区规定）；(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。解析法定不予支付情形属于基金使用红线，医保经办和定点医药