（新）医院感染病例监测报告制度

（新）医院感染病例监测报告制度为规范医院感染病例监测、报告与处置流程，强化感染防控的前瞻性与精准性，及时发现感染聚集、暴发隐患与防控薄弱环节，保障医疗质量安全，维护患者、医务人员及公众健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》（WS/T312-2016）《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）《医疗质量管理办法》等法律法规与行业标准，结合本院诊疗服务实际，制定本制度。一、适用范围本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门，以及在本院执业的医务人员、实习人员、进修人员、工勤人员，同时涵盖住院患者、急诊留观患者、门急诊就诊患者中发生的医院感染病例监测与报告工作。其中，住院患者为核心监测对象，急诊留观时间超过48小时的患者纳入住院患者监测范畴，门急诊患者重点监测经门急诊诊疗后发生的与门诊手术、侵入性操作相关的感染病例，医务人员重点监测职业相关感染病例。二、组织架构与职责建立“医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室感控小组”三级监测管理体系，明确各部门与岗位的监测报告职责，确保工作落地见效。（一）医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员包括感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、信息科、后勤保障部、手术室、ICU等重点科室负责人，主要职责为：审定本院医院感染监测工作计划与方案；定期听取监测工作汇报，研究解决监测工作中存在的重大问题；部署感染聚集、暴发事件的处置工作；审定监测工作考核与奖惩方案；保障监测工作所需的人员、设备与经费支持。（二）医院感染管理科作为监测工作的专职管理部门，主要职责为：制定本院医院感染监测计划、实施方案与相关工作流程并组织实施；负责监测数据的收集、核实、整理、统计分析与反馈，定期编制监测简报与年度质量报告；指导临床科室开展医院感染病例识别、上报与防控工作，组织开展监测相关知识培训与考核；负责医院感染聚集、暴发事件的流行病学调查、处置与上报工作；定期开展漏报调查与质量控制，督促临床科室整改存在的问题；负责与属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构的对接，按要求上报监测数据与相关事件；推进医院感染监测信息化建设，优化监测预警规则。（三）临床科室感控小组由科主任任组长，护士长任副组长，成员包括科室指定的感控医生与感控护士，主要职责为：落实本院医院感染监测相关规定，组织本科室人员学习医院感染诊断标准与上报流程；督促临床医师及时、准确上报医院感染病例，对本科室上报的病例进行当日审核，确保上报内容完整、准确；每周开展本科室医院感染病例自查，核对出院病例的感染上报情况，及时补报漏报病例；定期分析本科室医院感染监测数据，针对存在的风险点制定并落实本科室的感染防控改进措施；发现感染聚集、暴发隐患或特殊病原体感染病例时，立即上报感控科并配合开展调查处置；配合感控科开展漏报调查、质量检查与培训工作。（四）临床医师掌握医院感染诊断标准与上报流程，在诊疗过程中主动识别医院感染病例，确诊后24小时内完成病例上报，确保上报信息真实、完整、准确，不得迟报、漏报、瞒报；积极配合感控科的病例核实、流行病学调查与防控指导工作，及时提供完整的诊疗资料；落实医院感染防控措施，降低患者感染风险；参与本科室感染监测质量自查与改进工作。（五）临床护士协助医师观察患者病情变化，发现发热、咳嗽、切口红肿等感染迹象时及时告知主管医师；负责感染相关标本的正确采集、标识与送检，确保标本质量；严格落实手卫生、消毒隔离、导管护理、接触隔离等感染防控措施；发现感染聚集隐患或特殊感染病例时，及时上报科室感控小组或感控科；配合开展感染监测相关的患者宣教工作。（六）医技与行政后勤部门1.检验科：负责感染病原体的分离、鉴定与药敏试验，确保检测结果准确可靠；发现多重耐药菌、特殊病原体或同一科室同一时间段内检出3例及以上相同病原体时，立即通知相关临床科室与感控科；定期向感控科提供病原体耐药监测数据与细菌检出情况；配合感染暴发的流行病学调查，提供病原学检测技术支持，必要时开展同源性分析。2.药学部：负责抗菌药物临床应用的监测与管理，定期向感控科提供各科室抗菌药物使用强度、使用率、合理使用率等数据；参与医院感染疑难病例的多学科会诊，指导临床合理选用抗菌药物；配合开展抗菌药物相关性感染（如艰难梭菌感染、抗菌药物相关性腹泻）的监测与调查工作；参与抗菌药物合理使用相关的培训与宣传。3.信息科：负责医院感染监测信息化系统的建设、维护与升级，保障系统稳定运行；打通HIS、EMR、LIS、PACS、手麻系统、重症监护系统、护理系统等多个业务系统的数据接口，实现患者基本信息、诊疗信息、检验检查结果、手术信息、侵入性操作信息等数据的自动抓取与同步，减少人工填报误差；根据感控科的业务需求，调整监测预警规则、优化数据报表格式；协助感控科开展数据提取、统计分析与信息化培训工作；做好监测数据的安全存储与隐私保护，防止数据泄露。4.后勤保障部：负责环境消毒、医疗废物处置、集中空调系统运维、饮用水安全管理、消毒供应中心质量管控等后勤保障环节的感染防控工作；配合开展感染暴发的环境流行病学调查，及时落实环境整改措施；保障消毒灭菌物资、防护用品的供应与质量。三、监测内容与分类本院持续开展全面综合性监测，同时结合感染防控重点开展目标性监测与聚集暴发监测，形成“全覆盖、抓重点、早预警”的监测体系。（一）全面综合性监测对所有住院患者的医院感染情况进行全范围、持续性监测，全面掌握本院医院感染的整体状况，具体监测内容包括：1.医院感染发病情况：医院感染发病率、医院感染例次发病率、感染部位分布、科室分布、人群分布（年龄、性别、基础疾病、住院时长等）；2.感染危险因素：侵入性操作（呼吸机、中心静脉导管、导尿管等）使用率、手术情况、免疫抑制剂使用、放疗化疗、基础疾病等与感染相关的危险因素分布；3.病原体与耐药情况：感染病原体的种类、分布特征、耐药率变迁情况，重点多重耐药菌的检出率与科室分布；4.抗菌药物使用情况：抗菌药物使用率、使用强度、联合用药情况、病原学送检率、合理使用率等；5.监测质量指标：医院感染漏报率、迟报率、错报率、诊断符合率等。全面综合性监测全年持续开展，每年至少形成1份年度综合分析报告，作为制定感控工作计划、配置感控资源的核心依据。（二）目标性监测针对本院感染防控的重点科室、重点部位、重点人群与重点病原体，开展专项目标性监测，精准识别高风险因素，制定针对性干预措施，具体监测类型包括：1.重点部位医院感染监测：聚焦呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心导管相关血流感染（CLABSI）、手术部位感染（SSI）四类侵入性操作相关感染，监测对象为ICU、NICU、神经外科、心胸外科、骨科等侵入性操作比例高、手术量大的科室的住院患者。监测内容包括各类侵入性操作的使用率、相关感染的发病率、危险因素、病原体耐药情况、集束化防控措施落实情况等。其中手术部位感染监测覆盖出院后30天（有植入物的为1年）内发生的与手术相关的感染病例，确保监测数据的完整性。2.重点科室医院感染监测：针对ICU、NICU、血液透析中心、手术室、消毒供应中心、感染性疾病科、发热门诊、产房、母婴同室、肿瘤内科等感染高风险科室，开展专项监测。监测内容包括科室医院感染发病率、环境微生物监测结果、消毒隔离措施落实情况、医务人员职业暴露情况、重点感染防控指标达标情况等，每季度开展1次干预效果评价，持续优化重点科室防控方案。3.多重耐药菌感染监测：重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）五类重点多重耐药菌，以及其他具有重要临床意义的多重耐药菌。监测内容包括多重耐药菌的检出率、感染类型（医院感染/社区感染）、科室分布、危险因素、接触隔离等防控措施落实情况等，及时发现交叉传播隐患，避免多重耐药菌的扩散。4.特殊人群医院感染监测：针对新生儿、65岁以上老年人、免疫功能低下患者（器官移植患者、肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者、血液系统疾病患者等）、重症患者等高危人群，开展专项监测。监测内容包括该类人群的医院感染发病率、感染部位、病原体特点、预后情况等，针对性制定个性化防控措施，降低高危人群感染发生率。5.抗菌药物相关性感染监测：重点监测艰难梭菌感染、抗菌药物相关性腹泻等，监测对象为长期使用广谱抗菌药物、联合使用3种及以上抗菌药物、老年、免疫功能低下等高危患者。监测内容包括抗菌药物使用情况、感染发生率、病原体检测结果、防控措施落实情况等，结合抗菌药物专项整治工作，促进临床合理用药，减少抗菌药物相关性感染的发生。（三）医院感染聚集与暴发监测建立实时预警与主动排查相结合的聚集暴发监测机制，尽早发现感染聚集隐患，及时处置，避免事态扩大。1.预警阈值设置：通过感控监测系统设置多维度预警规则，包括但不限于：同一科室3天内出现3例及以上临床症状相似、怀疑有共同感染源的感染病例；同一科室1周内检出3例及以上同种同源病原体的感染病例；某科室某类感染的发病率连续3天超过既往同期平均水平2倍；出现特殊病原体、新发病原体或罕见病原体的感染病例。系统触发预警后自动推送至感控科专职人员与相关科室感控小组。2.主动排查要求：临床科室感控小组每日对本科室的感染病例进行梳理，发现异常聚集趋势时立即上报；检验科每日对细菌检出情况进行分析，发现同一科室相同病原体检出异常增多时立即通报；感控科专职人员每日查看系统预警信息，对预警线索逐一核实，必要时到临床科室开展现场排查。四、病例识别与诊断医院感染病例的诊断严格遵循国家卫生健康委员会发布的《医院感染诊断标准（试行）》及相关行业标准，确保诊断的准确性与一致性。（一）医院感染认定边界1.属于医院感染的情形：（1）无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；（2）本次感染直接与上次住院有关；（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）；（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。2.不属于医院感染的情形：（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等；（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。（二）诊断流程1.临床初步诊断：主管医师根据患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等结果，对照医院感染诊断标准，做出初步诊断。2.科室审核：科室感控医生对本科室上报的感染病例进行初步审核，对诊断有疑问的病例，组织科室内部讨论或请感染科会诊。3.感控科核实：感控科专职人员对上报的病例进行逐一核实，通过查阅电子病历、检验检查结果、现场询问等方式确认诊断，对诊断不明确的病例，提出核实意见。4.多学科会诊：对于疑难、复杂的感染病例，或诊断存在争议的病例，由感控科组织感染性疾病科、临床微生物室、放射科、药学部及相关临床科室的专家进行多学科会诊，明确诊断。五、报告流程与时限要求根据感染病例的类型与风险等级，实行分类报告制度，明确报告时限与流程，确保信息传递及时、准确。（一）常规医院感染病例报告临床医师确诊医院感染病例后，应在24小时内通过医院信息系统中的“医院感染上报模块”填写《医院感染病例报告卡》，报告内容包括患者基本信息、入院日期、入院诊断、感染诊断、感染部位、感染发生日期、危险因素（侵入性操作类型与时长、手术情况、免疫抑制剂使用、基础疾病等）、病原学送检情况、抗菌药物使用情况等。科室感控医生或感控护士应在当日对本科室上报的病例进行审核，核对上报内容与患者诊疗记录是否一致，发现信息遗漏或错误的，及时通知上报医师补充修正。感控科专职人员应在3个工作日内对所有上报病例进行核实，对符合诊断标准的病例予以确认，对不符合诊断标准的病例予以退回并说明原因，对上报信息不完整的病例要求补充完善。（二）医院感染聚集与暴发病例报告临床科室、检验科、药学部等部门发现以下可疑情形之一的，应立即（1小时内）通过电话或院内即时通讯工具向感控科报告，同时上报科室负责人：（1）3天内同一科室或同一诊疗区域出现3例及以上临床症状相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例；（2）1周内同一科室检出3例及以上同种同源病原体的感染病例；（3）某科室某类感染的发病率连续3天超过既往同期平均水平的2倍；（4）发生特殊病原体、新发病原体或罕见病原体的医院感染；（5）发生可能造成重大公共卫生影响的医院感染事件。感控科接到报告后，应立即组织感控专职人员、临床微生物人员开展流行病学调查，核实病例诊断、梳理暴露史、分析可能的感染源与传播途径。初步判断为医院感染聚集的，应在2小时内上报医院感染管理委员会主任委员、分管院长，同时通知相关科室采取临时防控措施，包括加强消毒隔离、落实接触防护、暂停相关高危操作等。经调查确认发生医院感染暴发的，应按照《医院感染管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》等规定，在12小时内向属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告，报告内容包括感染暴发的时间、地点、感染病例数、主要临床表现、病原体检测结果、初步判断的感染源与传播途径、已采取的防控措施、下一步处置计划等，不得迟报、瞒报、谎报。（三）特殊病原体与法定传染病医院感染报告医院感染病例属于法定传染病的，除按照本制度规定上报医院感染病例外，还应按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定，由责任报告人在规定时限内完成传染病网络直报：发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病的医院感染病例，应在2小时内上报；发现其他乙类、丙类传染病的医院感染病例，应在24小时内上报。发现罕见病原体、新发病原体的医院感染病例，应立即上报感控科，由感控科逐级上报至属地卫生健康行政部门与疾病预防控制机构。（四）医务人员职业感染报告医务人员在执业活动中发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露事件，应立即按照《医务人员职业暴露防护处置规范》进行局部应急处理，并在2小时内通过感控监测系统上报职业暴露事件，感控科负责指导后续的预防用药、定期随访与监测工作。医务人员在工作期间发生与职业暴露相关的感染（如乙肝、丙肝、艾滋病、血源性梅毒、呼吸道传染病等），应及时上报感控科，经调查核实属于职业感染的，纳入医院感染监测范围，并按照相关规定上报属地卫生健康行政部门。六、监测数据管理与分析应用监测数据的管理与应用是实现监测价值的核心环节，本院建立“收集-分析-反馈-改进”的闭环管理机制，充分发挥监测数据的决策支撑作用。（一）数据收集与存储采用“信息化自动采集+人工核实补充”的方式收集监测数据，信息科负责打通各业务系统的数据接口，实现患者基本信息、诊断信息、检验检查结果、手术信息、侵入性操作信息、护理信息等核心数据的自动抓取与实时同步，减少人工填报的工作量与人为误差。感控科专职人员负责对自动采集的数据进行人工审核与补充，完善系统无法自动识别的感染危险因素、防控措施落实情况等信息，确保数据的准确性与完整性。监测数据按照国家医疗数据安全与隐私保护的相关规定进行存储，设置严格的访问权限，严禁泄露患者隐私与敏感信息，数据备份与存储周期符合医疗档案管理要求。（二）数据统计分析感控科定期对监测数据进行多维度统计分析，分析方法包括描述性分析、趋势分析、对比分析、危险因素分析、干预效果评价等，具体分析频率为：1.月度分析：每月对全院及各科室的核心监测指标进行统计分析，包括医院感染发病率、漏报率、迟报率、多重耐药菌检出率、侵入性操作相关感染发病率等，重点关注指标的异常波动；2.季度分析：每季度开展全面的综合性分析，结合防控工作落实情况，评价各项干预措施的效果，查找存在的薄弱环节，形成季度医院感染监测简报；3.年度分析：每年年底开展全年监测数据的综合分析，总结全年医院感染的发生规律与趋势，评价年度感控工作成效，提出下一年度的感控工作重点与改进方向，形成年度医院感染质量报告；4.专项分析：针对系统预警的聚集性病例、特殊感染事件，立即开展专项流行病学调查与数据分析，明确感染原因与传播途径，为制定防控措施提供科学依据。（三）数据反馈与应用建立多层次的监测数据反馈机制，确保监测结果及时传递至相关部门与科室，指导防控工作改进：1.日常反馈：对日常监测中发现的单个病例上报不及时、信息不完整等问题，感控科第一时间反馈至相关科室，督促整改；2.定期反馈：每月向各科室反馈本科室的月度监测数据与存在的问题；每季度通过全院医疗质量例会、感控工作会议等渠道发布季度医院感染监测简报，反馈全院监测结果与改进建议；每年向医院感染管理委员会与全院发布年度医院感染质量报告；3.专项反馈：针对感染聚集、暴发事件的调查结果与处置建议，立即向相关科室与部门进行专项反馈，指导落实防控措施。监测数据的应用场景包括：作为制定本院感控工作计划与防控策略的核心依据；指导临床科室针对性落实感染防控措施，降低科室感染风险；评价各项感染防控措施的有效性，持续优化防控方案；纳入医疗质量管理考核体系，作为评价科室医疗质量与安全水平的重要指标；按要求上报属地卫生健康行政部门，配合完成辖区医院感染监测网络工作。七、质量控制与持续改进建立完善的监测质量控制体系，确保监测数据真实、准确、可靠，持续提升监测工作质量。（一）三级质控体系建立“科室自查-感控科核查-委员会督查”的三级质量控制体系：1.一级质控（科室自查）：临床科室感控小组每周开展1次本科室医院感染病例自查，核对出院病例的诊断与上报情况，及时补报漏报病例、修正错报病例，每月统计本科室的漏报率、迟报率、错报率，形成科室自查记录。2.二级质控（感控科核查）：感控科每月随机抽查不少于10%的出院病例开展漏报调查，每季度覆盖所有临床科室，同时定期检查病例上报的及时性、准确性、完整性，以及诊断符合率、数据完整率等质量指标，每月形成监测质量通报，反馈至各科室。3.三级质控（委员会督查）：医院感染管理委员会每季度听取感控科关于监测质量控制情况的汇报，研究解决监测工作中存在的重大问题，督促相关部门与科室落实整改措施，对监测质量持续不达标的科室进行重点督查。（二）质控指标要求医院感染病例漏报率≤10%，迟报率≤5%，错报率≤5%，医院感染诊断符合率≥90%，监测数据完整率≥95%，多重耐药菌暴发预警响应及时率100%。对于未达到质控指标要求的科室，感控科下达整改通知书，明确整改期限与要求，跟踪验证整改效果。（三）培训与能力建设将医院感染病例监测报告相关知识纳入全院医务人员的岗前培训、在职培训与继续教育体系，针对不同岗位人员制定差异化培训方案：对临床医师重点培训医院感染诊断标准、上报流程、病例书写规范等内容；对临床护士重点培训感染迹象观察、标本采集、消毒隔离措施落实等内容；对感控专职人员重点培训流行病学调查方法、数据分析技术、感染暴发处置等专业技能；对医技与后勤人员重点培训本岗位相关的感染防控与监测要求。培训后组织考核，考核合格后方可上岗，每年至少开展1次全院性的医院感染监测知识考核，考核结果与个人绩效、职称评定、评优评先挂钩。定期组织感控专职人员参加上级部门举办的专业培训与学术交流，提升专业能力。（四）持续改进机制感控科每季度对监测质量控制结果进行分析，梳理存在的问题与薄弱环节，如漏报率较高的科室、常见错报原因、系统功能缺陷等，组织相关部门与科室开展根因分析，制定针对性的改进措施，明确改进责任人与完成时限，跟踪验证改进效果，形成PDCA循环改进。根据国家相关法律法规与行