病房的医院感染管理制度

病房的医院感染管理制度病房医院感染管理实行院、科、病区三级防控责任体系，各岗位人员严格落实感控职责与防控措施，有效预防和控制医院感染发生，保障患者、陪护及医务人员安全。组织与职责院级医院感染管理部门负责全院病房感控工作的统筹规划、制度制定、指导培训、监督考核与应急处置，定期组织召开感控工作会议，分析感控形势，解决存在的问题。各临床科室成立由科主任、护士长、感控医师、感控护士组成的科室感控管理小组，是病区感控工作的第一责任主体，全面负责本病区感控工作的组织落实、日常自查、问题整改与人员培训。科主任为病区感控第一责任人，负责感控工作的资源保障、部署调度与责任落实，将感控工作纳入科室日常管理与绩效考核，定期组织研究感控工作，督促各项感控措施落地。护士长负责病区消毒隔离、手卫生、环境清洁、医疗废物管理、护理人员感控培训等工作的日常督导与落实，组织护理人员严格执行无菌操作与感控规范。感控医师由具备中级以上职称、熟悉感控业务的临床医师担任，具体承担本病区医院感染病例排查、核实、上报，多重耐药菌感染防控，抗菌药物合理应用管理，感控知识培训，以及配合院感部门开展流行病学调查、监测采样等工作。感控护士由具备3年以上临床护理经验、熟悉感控业务的护士担任，具体负责本病区消毒灭菌效果监测、手卫生督导、医疗废物分类收集管理、感控数据收集上报、工勤与陪护人员感控培训等工作。临床医师在诊疗活动中严格执行感控相关法律法规与技术规范，及时识别医院感染疑似或确诊病例，按规定时限上报，落实各项隔离防控措施，合理使用抗菌药物。护理人员严格遵守无菌技术操作规程、手卫生规范、消毒隔离制度，做好患者感控知识宣教，落实各项护理感控措施。保洁、运送、维修等工勤人员经感控培训合格后方可上岗，严格落实岗位对应的感控要求，服从病区感控管理。病区环境感染防控病房应按清洁区、半污染区、污染区合理划分功能区域，设置清晰明确的标识，清洁区包括医护办公室、值班室、配餐室、库房、示教室等未被患者血液体液污染的区域，半污染区包括治疗室、护士站、内走廊、消毒室等可能被污染的区域，污染区包括病室、处置室、污物间、患者出入院处置室、卫生间等直接被患者接触或污染的区域，各区域物品专区专用，不得跨区域交叉混用，人员流动遵循从清洁区到污染区的流向，避免逆向流动造成污染。空气消毒管理方面，普通病房优先采用自然通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，通风时注意患者保暖，避免受凉；无法自然通风的病房采用机械通风或空气消毒机消毒，机械通风的换气次数不低于3次/小时，空气消毒机的使用严格遵循产品说明书，每日记录运行时间，定期更换滤网、维护设备并做好记录，确保消毒效果。感染性疾病病房、呼吸科病房、重症医学科病房、新生儿病房等重点病区应配备符合国家标准的空气消毒设施，疑似或确诊经空气传播疾病患者安置的病房采用负压通风，负压病房的压差不低于5Pa，换气次数不低于12次/小时，每日监测并记录压差，压差不符合要求时及时排查整改。物体表面与地面消毒管理方面，病床、床头柜、床旁椅、呼叫器按钮、床头灯开关、门把手、水龙头、输液架等高频接触物体表面，每日清洁消毒不少于2次，被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时立即进行消毒处理，消毒采用有效氯浓度500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭去除残留；耐腐蚀的物体表面可根据污染情况适当提高消毒剂浓度，不耐腐蚀的电子设备、精密仪器表面采用75%乙醇或专用消毒湿巾擦拭，消毒时注意保护设备不受损坏。地面每日清洁消毒不少于2次，污染时随时消毒，采用湿式清扫方式，避免扬尘，清扫工具按区域分类使用，标识明确，使用后用有效氯浓度500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干，分区存放，不得交叉使用。治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域的物体表面与地面每日清洁消毒不少于4次，每月开展环境卫生学监测，监测结果符合《医疗机构消毒技术规范》要求，不合格时及时查找原因，落实整改措施后重新监测。床单元管理方面，患者出院、转科、死亡后必须对床单元进行终末消毒，消毒范围包括病床、床垫、被褥、枕芯、床旁桌椅、呼叫器、输液架、卫生间等所有接触过的物品与环境；床垫、被褥、枕芯采用床单位消毒器进行消毒，消毒时间与参数符合产品要求，或采用阳光直射暴晒6小时以上的方式，每2小时翻动一次，确保各面充分暴晒；不耐高温、不耐湿的物品采用符合要求的消毒剂擦拭或喷洒消毒，感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者使用后的床单元按感染类型强化终末消毒措施，必要时进行消毒效果采样监测，合格后方可接收新患者。患者使用的床单、被罩、枕套等床上用品每周更换不少于1次，污染、潮湿时随时更换，禁止在病房、走廊等公共区域清点更换下来的脏被服，脏被服装入专用的黄色或蓝色收集袋中，密闭运送至被服中心处置，感染性疾病患者使用后的被服单独收集，标注“感染性织物”标识，按感染性织物处置流程单独清洗消毒。重点环节医院感染防控手卫生管理方面，病房各区域配备足量、合规的手卫生设施，洗手池设置在方便医务人员、患者及陪护人员使用的位置，配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸或干手器、手卫生操作流程图，床旁、护士站、治疗车、换药车、病房门口、电梯口等位置配备速干手消毒剂，速干手消毒剂的开瓶使用时间不超过30天，标注开瓶日期与失效日期，过期的不得使用。医务人员严格执行手卫生“五个时刻”要求，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，严格按七步洗手法进行洗手或使用速干手消毒剂消毒手，手卫生依从率不低于95%，手卫生正确率达到100%。患者及陪护人员在接触患者前后、饭前便后、接触公共物品后落实手卫生，感控护士每日督导本病区手卫生执行情况，每月开展手卫生依从性监测，每季度开展手卫生消毒效果监测，医务人员手细菌菌落总数≤10cfu/cm²为合格，接触传染病患者后手细菌菌落总数≤5cfu/cm²为合格。消毒灭菌管理方面，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，使用前必须检查包装完整性、有效期、灭菌指示标识，包装破损、过期、标识不清的不得使用，使用后按医疗废物分类处置。重复使用的医疗器械、器具使用后及时进行预处理，去除可见的血液、体液等污染物，由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，病区不得自行清洗消毒污染的复用医疗器械，特殊感染患者（如朊病毒、气性坏疽等）使用后的复用器械采用双层密闭包装，标注感染类型与病原体名称，单独交接给消毒供应中心按特殊流程处置。病区存放的无菌物品按灭菌日期先后顺序摆放，存放架距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，保持存放区域干燥、整洁、通风，无菌物品包装破损、潮湿、标识不清的视为不合格，不得使用；开包后的无菌物品有效期不超过24小时，开启的无菌溶液有效期不超过24小时，铺好的无菌盘有效期不超过4小时，均需标注开启/铺置时间与责任人。病区使用的消毒剂必须符合国家相关标准，从医院统一采购渠道获取，不得自行采购消毒剂，消毒剂存放于阴凉、干燥、通风处，远离火源与易燃易爆物品，按有效期顺序使用；消毒剂的配制严格遵循产品说明书，现配现用，配制后标注配制时间、浓度、配制人，每日监测含氯消毒剂的有效浓度，每周监测戊二醛等灭菌剂的浓度，浓度不合格的立即更换。无菌操作与侵入性操作感控方面，医务人员进行侵入性操作时严格遵守无菌技术操作规程，佩戴工作帽、医用外科口罩，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套，操作前规范进行手卫生，操作中保持无菌区域不被污染。静脉输液配置在治疗室洁净区域进行，现配现用，配置后的液体存放时间不超过2小时，特殊药品按说明书要求的温度与条件存放；输液过程中严格执行查对制度，观察患者反应，输液管路按规定时间更换。导管相关感染预防方面，严格掌握各类侵入性导管的留置指征，尽量减少不必要的侵入性操作与导管留置时间，每日评估留置导管的必要性，符合拔管指征的尽早拔管。导尿管相关尿路感染预防措施包括：插管时严格无菌操作，动作轻柔避免损伤尿道粘膜；留置期间保持引流系统密闭，引流袋低于膀胱水平，不得接触地面；每日用温开水或生理盐水清洁尿道口，大便失禁患者清洁后及时消毒；普通导尿管每周更换1次，硅胶导尿管每月更换1次，引流袋每周更换2次，感染或堵塞时及时更换；不得常规进行膀胱冲洗预防尿路感染。中心静脉导管相关血流感染预防措施包括：优先选择锁骨下静脉置管，尽量避免股静脉置管；置管时执行最大无菌屏障，操作人员戴帽子、医用防护口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾；置管部位采用2%氯己定乙醇溶液消毒皮肤，作用时间不少于30秒；置管后穿刺点敷料定期更换，无菌纱布敷料每2天更换1次，透明敷料每7天更换1次，敷料潮湿、松动、污染时立即更换；输液接头每次使用前用75%乙醇或碘伏用力擦拭消毒15秒以上，输注血液、血制品、脂肪乳剂的管路24小时内更换，普通输液管路72-96小时更换1次。呼吸机相关肺炎预防措施包括：保持患者床头抬高30-45度；每日评估镇静药物使用情况，尽早停用镇静药物，每日唤醒患者评估拔管指征；加强口腔护理，每6-8小时进行1次口腔护理，采用氯己定漱口液或凝胶进行口腔消毒；采用有声门下吸引功能的气管导管，定期吸引声门下分泌物；呼吸机管路每周更换1次，污染时及时更换，冷凝水及时倾倒，不得逆流进入患者气道；湿化罐内使用无菌注射用水，每日更换。抗菌药物合理使用管理方面，临床医师严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》及医院相关规定，根据患者感染指征、病原学检查结果及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格掌握预防性使用抗菌药物的指征与疗程，避免无指征、超剂量、超疗程使用抗菌药物。病区定期开展抗菌药物使用情况分析，包括住院患者抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、特殊使用级抗菌药物使用率与会诊率等指标，各项指标控制在国家要求范围内。感控医师参与本病区抗菌药物临床应用管理，对不合理使用抗菌药物的情况及时提出干预意见，督促临床医师整改，定期组织抗菌药物合理使用知识培训，提高医务人员合理用药水平。重点人群与重点疾病感染防控重点人群防控方面，对高龄患者、婴幼儿、免疫功能低下患者、接受放化疗患者、器官移植患者、大面积烧伤患者、长期使用免疫抑制剂或广谱抗菌药物患者等医院感染高风险人群，实行重点管理，优先安排单人房间或相对隔离的区域，减少不必要的人员流动与探视，病室保持清洁通风，定期消毒。加强患者营养支持与基础护理，做好口腔护理、皮肤护理、呼吸道护理，严格执行无菌操作与消毒隔离措施，每日评估患者感染风险，密切观察体温、血象等指标变化，及时发现感染征兆，尽早采取干预措施。手术患者术前完善相关检查，排除潜在感染灶，做好皮肤准备，采用剪毛或脱毛的方式去除手术区域毛发，避免刮毛造成皮肤损伤；有预防性使用抗菌药物指征的，在术前30分钟至2小时内给药，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的，术中追加一次；术后加强切口护理，观察切口愈合情况，及时更换敷料，发现切口红肿、渗液等感染迹象时及时处理，鼓励患者早期下床活动，减少肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。重点疾病防控方面，对经空气传播的疾病（如肺结核、麻疹、水痘、流行性脑脊髓膜炎等）疑似或确诊患者，应安置在负压病房或有独立卫生间的隔离病房，无条件时安置在通风良好的房间，关闭通向走廊的门窗，患者佩戴外科口罩，限制活动范围，不得随意离开病房。医务人员进入病房时佩戴医用防护口罩、工作帽，必要时穿隔离衣、戴护目镜/防护面屏，严格执行手卫生，患者出院、转科、死亡后对病室进行严格终末消毒，消毒后进行效果监测，合格后方可使用。对经飞沫传播的疾病（如新型冠状病毒感染、流行性感冒、流行性腮腺炎、百日咳等）疑似或确诊患者，安置在单独病房或同种疾病患者集中安置的病房，床间距不少于1.1米，患者佩戴外科口罩，减少人员探视。医务人员进入病房时佩戴医用外科口罩，进行近距离（1米以内）操作时佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏，落实环境消毒措施，患者使用后的物品按感染性物品处置。对经接触传播的疾病（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染、艰难梭菌感染、疥疮、诺如病毒感染等）疑似或确诊患者，安置在单独病房或同种病原体感染患者集中安置的病房，病房门口放置接触隔离标识，配备速干手消毒剂与隔离用品。医务人员进入病房时穿隔离衣、戴手套，接触不同患者时更换手套并进行手卫生，患者使用的医疗器械、器具专人专用，不能专人专用的每次使用后严格消毒，患者转科、出院、死亡后做好终末消毒。多重耐药菌感染或定植患者严格落实接触隔离措施，感控医师每日查看细菌培养结果，发现多重耐药菌阳性时及时通知科室落实隔离措施，在病历、床头、病房门口放置多重耐药菌隔离标识，诊疗护理操作安排在最后进行，患者需离开病区进行检查时提前通知相关科室做好防护，检查结束后对相关区域与设备进行消毒。医疗废物与污水管理医疗废物分类收集方面，病房产生的医疗废物严格按照感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，感染性废物放入黄色专用医疗废物收集袋，损伤性废物放入防穿刺、防渗漏的黄色专用利器盒，利器盒装满3/4时及时封口，不得超量存放，不得将损伤性废物混入其他医疗废物中。医疗废物收集袋与利器盒外表面有清晰的警示标识与中文标识，注明产生科室、日期、废物类别等信息，包装破损、渗漏的及时更换包装并做好消毒。少量的药物性废物可混入感染性废物，但需在标签上注明药物名称与类别，批量的废弃药品、化疗药物、毒性药品等按化学性废物或危险废物单独收集，交由有资质的单位处置。病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前就地进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，再按感染性废物收集。患者产生的普通生活垃圾放入黑色收集袋，感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者产生的生活垃圾按感染性废物处置，放入黄色医疗废物收集袋。医疗废物交接与转运方面，病区医疗废物由经过培训的专人负责收集，每日收集不少于2次，收集时对医疗废物的包装、标识、重量进行检查核对，交接双方在医疗废物交接登记本上签字，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等，登记资料保存3年以上。医疗废物收集后采用密闭转运箱转运至医院医疗废物暂存点，转运过程中不得丢弃、遗撒，不得在病区内存放超过24小时。保洁人员收集医疗废物时做好个人防护，穿戴工作服、口罩、帽子、橡胶手套、胶鞋等，防止被利器刺伤，发生职业暴露时立即按规范流程处置。污水管理方面，病房产生的污水统一纳入医院污水处理系统，感染性疾病病房的污水先经过预消毒处理，达到排放标准后再排入医院污水处理系统。医院污水处理设施保持正常运行，污水排放符合《医疗机构水污染物排放标准》要求，定期开展污水中粪大肠菌群、总余氯等指标的监测，监测结果存档备查。陪护、探视与工勤人员管理陪护人员管理方面，病区严格控制陪护人数，原则上每名患者陪护人员不超过1名，重症患者、手术患者、婴幼儿、行动不便的老年患者等特殊情况可根据需要适当增加，陪护人员需持有效身份证件，经护士长审核后发放陪护证，凭陪护证进出病区。陪护人员上岗前需进行健康排查，排除传染性疾病，患有活动性肺结核、流感等传染性疾病的人员不得从事陪护工作，陪护人员每日配合病区进行健康监测，出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹等可疑感染症状时及时报告，不得带病上岗，必要时暂停陪护工作，待明确诊断、治愈后方可恢复。陪护人员需接受感控知识培训，掌握手卫生、个人防护、消毒隔离、医疗废物分类等基本感控知识，遵守病区感控管理制度，不得随意串访其他病房、不得随意触碰其他患者的物品、不得在病区内大声喧哗、不得随地吐痰、不得在病室内吸烟。陪护人员在接触患者前后、接触患者周围环境后、饭前便后严格执行手卫生，保持病室整洁，不得私自带入大功率电器、不得食用生冷不洁食物、不得在病房内烹调食物。探视人员管理方面，病区实行定时探视制度，非探视时间不得安排探视，每次探视每名患者的探视人员不超过2人，探视时间不超过30分钟，具体探视时间由各病区根据科室情况制定并公示。探视人员进入病区前需进行健康排查，有发热、咳嗽、腹泻等可疑感染症状的不得进入病区，患有传染性疾病的不得探视患者。探视人员进入病区时需佩戴口罩，遵守病区感控规定，接触患者前后执行手卫生，不得随意触碰诊疗用品、不得在治疗时间进入病室探视，探视结束后及时离开病区，不得在病区内逗留。重症医学科、新生儿病房、感染性疾病病房、血液科病房等重点病区原则上禁止探视，特殊情况需探视的，经科室主任或护士长批准后，在医务人员指导下做好个人防护方可进入。工勤人员管理方面，保洁、运送、维修等工勤人员上岗前需接受院级与科室两级感控知识培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括消毒隔离知识、个人防护、手卫生、医疗废物处置、职业暴露处置、所服务病区的特殊感控要求等。工勤人员按要求落实岗位感控职责，保洁人员严格按规定的频次与流程进行环境清洁消毒，不得擅自减少消毒频次、降低消毒剂浓度、简化消毒流程，不同区域的清洁工具不得交叉使用。运送人员接送患者、转运医疗废物、被服、标本等时按要求做好个人防护，遵守各病区的感控管理规定，不得随意进入诊疗区域、不得触碰诊疗用品。维修人员进入病房维修设施设备时，遵守病区感控要求，做好个人防护，维修结束后及时清洁消毒污染的环境与物品。工勤人员出现可疑感染症状时及时报告科室负责人与院感部门，不得带病上岗，发生职业暴露时立即按规范流程处置。各病区感控护士负责本病区工勤人员的日常感控督导与培训，每月至少开展1次工勤人员感控知识培训与考核，考核不合格的暂停上岗，重新培训合格后方可返岗。职业暴露与感染暴发应急处置职业暴露防护方面，病区配备充足、合格、品类齐全的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性工作帽、隔离衣、防护服、一次性手套、护目镜、防护面屏、鞋套、靴套等，存放于指定的便于取用的位置，安排专人管理，定期检查补充，确保数量充足、在有效期内。医务人员在诊疗护理活动中严格落实标准预防措施，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质或被其污染的物品时必须采取相应的防护措施。进行有可能发生血液、体液飞溅到面部的操作时，佩戴护目镜或防护面屏；进行有可能发生血液、体液大面积飞溅或接触传染病患者的操作时，穿隔离衣或防护服，佩戴医用防护口罩。使用安全型注射器具，减少锐器伤的发生，禁止徒手分离使用后的注射器针头、禁止将使用后的针头重新套上针帽、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，使用后的锐器直接放入利器盒，避免徒手接触。职业暴露处置方面，发生职业暴露后立即按规范进行局部处理，锐器伤的局部处理为：在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部，用流动水和肥皂液充分冲洗伤口，冲洗后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口并包扎；粘膜暴露的局部处理为：用大量生理盐水或流动水反复冲洗粘膜，冲洗时间不少于15分钟。局部处理完成后，立即报告科室感控小组与院感管理部门，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、暴露地点、暴露方式、暴露部位、暴露源情况、处理措施等信息。配合院感部门进行暴露源的感染性指标检测，根据暴露源的感染情况与暴露等级，及时采取预防性用药、医学观察、定期随访等措施。发生乙肝、丙肝、艾滋病等血源性职业暴露后，及时进行暴露者的基线血清学检测，暴露源为阳性的，乙肝暴露者未接种过乙肝疫苗或抗体滴度不足的，在暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白并按程序补种乙肝疫苗；艾滋病暴露者预防性用药在暴露后2小时内开始，最好不超过24小时，超过24小时的仍建议服用，连续服用28天，随访时间为暴露后第4周、第8周、第12周及6个月。发生呼吸道传染病职业暴露的，按要求进行隔离医学观察，出现相关症状时及时就诊，就诊时做好个人防护，避免疫情扩散。医院感染暴发应急处置方面，病区发现短时间内出现3例及以上同种同源感染病例时，立即报告科室感控小组与院感管理部门，不得迟报、瞒报、漏报。院感管理部门接到报告后及时组织开展流行病学调查，明确感染源、传播途径、感染范围、感染人群，制定针对性的控制措施，科室配合开展调查与处置工作。控制措施包括：对感染患者进行隔离治疗，必要时将同种病原体感染患者集中安置；加强环境消毒，增加消毒频次，必要时进行终末消毒；加强手卫生管理，提高手卫生依从性；加强医务人员个人防护，必要时开展医务人员带菌检测；调整诊疗护理流程，避免交叉感染；必要时暂停接收新患者，关闭病区。当出现5例及以上同种同源感染病例，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人及以上人身损害后果时，医院按规定在12小时内向所在地县级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告，确诊为传染病的医院感染暴发，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行报