2026年医院病历书写制度

2026年医院病历书写制度为规范全院病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，适配电子病历应用水平五级以上建设要求、DRG/DIP付费改革深化需求及《医疗质量管理办法（2025修订版）》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》《医疗机构病历管理规定（2025版）》等法律法规及政策要求，2026年全院病历书写严格执行本制度，适用于全院各级各类执业医师、执业助理医师、实习医师、规培医师、护理人员、医技人员及参与病历制作、管理的行政、技术人员。一、基本书写要求1.载体规范：电子病历为全院唯一法定病历载体，实行“一人一档”管理，每位患者在院内仅有唯一的主病历档案，所有门诊、住院、急诊、互联网诊疗、医技检查等记录均关联至主档案下，避免重复建档，确保病历信息的连续性、完整性。除发生全院级电子病历系统瘫痪且4小时内无法恢复的极端应急场景外，所有病历文书均需在电子病历系统中书写，禁止手写纸质病历。应急场景下手写的病历需使用统一制式的纸质病历单，由书写医师签名确认，系统恢复后24小时内由经治医师核对补录至电子病历系统，手写纸质病历同步扫描上传至电子病历系统归档，二者具有同等法律效力。2.时限要求：门诊病历需在诊疗结束后即时完成；急诊病历需在接诊后2小时内完成，急危重症患者抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间并标注“补记”字样；急诊留观患者每8小时至少记录1次病程，交接班时需书写交接班记录；入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成；日常病程记录根据病情分级书写：病危患者至少每4小时记录1次，病重患者至少每12小时记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次；手术记录需在术后24小时内由手术者书写完成，术后首次病程记录需在术后即时完成；出院记录需在出院后24小时内完成，死亡记录需在死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在死亡后1周内完成。电子病历系统设置精准到分钟的时限倒计时提醒，超时未完成的自动触发三级预警：一级预警通过院内消息、短信同步推送至书写医师本人，二级预警推送至科室质控员及科主任，三级预警同步上报医务科并纳入个人及科室质量考核。3.术语与编码要求：所有病历文书需使用统一规范的医学术语，严格遵循国家卫生健康委2025版《临床常用诊疗术语集》，禁止使用自造术语、非通用英文缩写、网络用语及药品商品名（需特殊说明的除外）。诊断编码统一使用国家医保局2025版《医疗保障疾病诊断分类与代码》（ICD-11医保扩展版），手术操作编码统一使用国家医保局2025版《医疗保障手术操作分类与代码》（ICD-9-CM-3扩展版），主要诊断选择严格遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，其他诊断按重要程度依次排列，确保编码与临床诊断、诊疗过程完全匹配，满足DRG/DIP分组、医保结算、质量控制的数据需求。4.内容真实性要求：病历内容必须客观、真实、准确、完整，如实反映患者病情及诊疗全过程，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，严禁虚构诊疗行为、夸大病情或隐瞒病情。AI辅助生成的病史摘要、诊断建议、医嘱模板等内容，需由经治医师逐一核实，结合患者个体情况调整完善，确认无误后方可提交，禁止直接套用AI生成内容未审核即归档。所有AI生成痕迹、人工修改痕迹、审核记录均需永久留存，全流程可追溯，作为病历质量鉴定、医疗纠纷处理的法定依据。二、分类病历书写规范1.门诊病历：需包含主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、医师签名七项核心内容，内容需简洁明了，重点突出。互联网门诊病历需同步留存诊疗全程的图文对话记录、音视频录像（时长不少于3分钟，关键诊疗环节完整），与线下门诊病历统一存储于电子病历系统，实现患者基本信息、诊疗记录、检查检验结果线上线下实时互通。慢性病随访门诊病历需明确记录用药调整情况、患者依从性评价、生活方式指导、下次随访时间等内容，结构化录入慢病管理模块，经患者授权后自动同步至区域慢病管理平台。2.急诊病历：需明确标注就诊时间（精确到分钟）、生命体征、意识状态、急救措施、知情告知情况，急危重症患者需标注“急危重症”标识。急诊抢救记录需包含抢救开始时间、参与抢救人员姓名及职称、具体抢救措施、病情变化过程、抢救结果等内容，补记时需如实记录抢救过程，不得事后虚构。急诊留观患者的病历需包含留观期间的每一次病情评估、医嘱调整、交接班记录，留观超过72小时的患者需及时评估是否需转入住院治疗，符合出院指征的办理出院手续，留观病历随门诊病历统一归档。3.住院病历（1）入院记录：需结构化录入主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名九项核心模块，结构化字段完成率需达到100%。现病史需包含发病时间、发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、病情变化、一般情况等内容，与主诉直接相关的阴性症状需明确记录，不得遗漏。既往史需包含手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、慢性病史、预防接种史等，药物过敏史需用红色字体在病历首页、医嘱首页、床头卡、腕带同步标注，提醒医务人员注意。外院带来的辅助检查结果需经本院相关科室医师会诊确认后方可作为诊断依据，会诊记录需附在病历中。（2）病程记录：首次病程记录需包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五项内容，由接诊的住院医师或执业助理医师书写。三级查房记录需明确层级：住院医师查房记录每日至少1次，内容包含患者病情变化、医嘱执行情况、存在的问题及下一步计划；主治医师查房记录每周至少2次，内容包含病情评估、诊断调整、治疗方案优化、对下级医师的指导意见；副主任医师/主任医师查房记录每周至少1次，内容包含疾病诊断鉴别、疑难问题分析、诊疗决策指导、教学内容等。上级医师查房记录需在查房后24小时内由下级医师整理完成，上级医师审核并电子签名确认，禁止抄袭、套用模板。（3）手术相关文书：术前小结需包含术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、术前准备情况、知情同意情况等，由经治医师书写，主治医师审核签名。三级以上手术、疑难危重手术、新开展手术需进行术前讨论，由科主任主持，全体参与手术的医师、麻醉医师、护理人员参加，讨论内容包括手术指征、手术方案、术中风险及应对措施、术后监护要点等，讨论记录需在讨论结束后24小时内完成。手术记录需由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的需手术者审核并签名确认，内容包含手术时间、手术人员、麻醉方式、手术体位、皮肤消毒方式、手术步骤、术中发现、术中处理、术中出血量、标本处理、敷料器械清点情况、手术医师签名等，精确到具体操作细节，不得笼统概括。术后首次病程记录需由手术者在术后即时完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、术中诊断、术后诊断、术后处理措施、术后观察要点等。（4）护理文书：体温单需按规定时间测量并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息，危重患者每4小时测量1次，体温超过38.5℃的需记录降温措施及降温后体温变化。医嘱单需准确记录医师开具的长期医嘱、临时医嘱，护理人员执行医嘱后需及时签名，执行时间精确到分钟，电子医嘱执行需扫码核对患者腕带及药品条码，确保准确无误。护理记录需根据护理级别书写：特级护理患者随时记录，至少每1小时记录1次；一级护理患者每日至少记录1次；二级、三级护理患者每周至少记录2次，病情变化时随时记录。护理记录需客观反映患者的病情观察、护理措施、护理效果等内容，不得与医师记录冲突。（5）知情同意文书：所有有创操作、特殊治疗、特殊检查、手术、输血、麻醉、临床试验等均需签署知情同意书，知情同意书需包含诊疗项目名称、目的、适应症、常见风险及并发症、替代医疗方案、患者/家属意见、医师签名、签名时间（精确到分钟）等内容。电子知情同意书需采用“人脸核验+身份证验证+电子签名”的方式签署，确保签署人身份真实，签署过程全程录像留存，录像存储期限不少于15年。无民事行为能力人或限制民事行为能力人需由法定监护人签署，紧急情况下无法取得患者及家属意见的，需报医务科或总值班审批后实施，相关情况需详细记录在病程中。4.医技科室病历：检验报告需包含患者基本信息、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果标注、检验时间、报告时间、检验者签名、审核者签名等内容，结果准确无误，异常结果需用红色字体标注。医学影像报告需包含患者基本信息、检查项目、检查部位、影像描述、诊断意见、检查时间、报告时间、报告医师签名、审核医师签名等内容，影像描述需客观、准确，诊断意见需结合临床。病理报告需包含患者基本信息、标本信息、大体描述、镜下描述、病理诊断、报告时间、报告医师签名、审核医师签名等内容，冰冻病理报告需在收到标本后30分钟内出具初步报告，术后石蜡病理报告需在5个工作日内出具。所有医技报告需即时上传至电子病历系统，与门诊、住院病历关联归档，纳入病历质控体系。5.日间手术病历：简化入院记录内容，仅保留主诉、现病史、术前相关检查结果、术前诊断、手术指征、麻醉评估意见六项核心内容，但需满足DRG/DIP分组的最低数据要求。术前评估、手术记录、术后复苏记录、出院指导需完整记录，出院后24小时、72小时、7天的随访记录需同步录入病历系统，随访内容包含生命体征、伤口愈合情况、用药情况、不适症状、复诊建议等，随访方式包括电话随访、视频随访、线下复诊等，随访记录需标注随访方式及随访对象。日间手术病历需在患者出院后48小时内完成归档，归档标准同普通住院病历。6.互联网诊疗病历：仅限慢性病复诊患者使用，首诊患者不得开展互联网诊疗。互联网诊疗病历需包含患者主诉、病史采集、线上可评估的体格检查内容、已有的辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名，同时留存诊疗全程的音视频资料及图文对话记录，存储期限不少于15年。线上开具的处方需经本院药师审核通过后方可发送给患者，处方记录与病历同步归档。互联网诊疗病历与线下住院、门诊病历统一管理，纳入全院病历质控体系，质控标准与线下病历一致。三、电子病历专项管理1.电子签名管理：医务人员的电子签名需与个人身份证、执业资格证、工号绑定，采用“USBKey+动态密码+人脸核验”的三重身份验证方式，禁止转借、盗用电子签名，禁止委托他人代签病历。电子病历系统设置自动签退功能，连续10分钟无操作自动退出系统，防止他人冒用账号书写或修改病历。所有病历文书的签署需符合时限要求，漏签、代签、超时签署均视为病历质量缺陷，纳入考核。2.病历修改管理：电子病历的修改需保留完整痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容，修改痕迹不可删除、不可篡改，可随时调阅追溯。归档前的病历由书写医师自行修改，修改后需重新签名确认。归档后的病历原则上不得修改，确因书写错误、漏项、编码错误等需要修改的，需由经治医师提交《病历修改申请表》，详细说明修改理由、修改内容，经科主任审核、医务科审批后方可修改，修改记录永久留存，与原始病历共同归档，作为医疗纠纷处理的依据。3.访问权限管理：电子病历系统实行分级授权访问机制，根据岗位、职责设置不同的访问权限：住院医师仅可访问本人管床患者的病历，主治医师可访问本组患者的病历，科主任可访问本科室所有患者的病历，医务科、质控科、医保科等职能科室需凭审批手续访问全院病历，所有访问操作均需生成访问日志，包括访问人、访问时间、访问内容、访问目的，日志保留期限不少于30年。患者本人或其代理人申请查阅病历的，需提供身份证、监护关系证明等有效材料，经医务科审批后，在病案室专用终端查阅可公开的病历内容，查阅过程全程监控，禁止拍照、非法复制。经患者授权后，医联体内的医疗机构可通过区域卫生信息平台调阅患者的病历资料，调阅记录全程留痕，确保数据安全。4.AI辅助书写管理：AI辅助病历书写工具仅可用于病史摘要生成、诊断编码建议、医嘱模板匹配、病历缺陷预警等辅助场景，不得替代医师独立书写病历。医师使用AI生成的内容需逐一核实，结合患者实际情况调整，确保内容真实、准确、符合患者个体情况。AI辅助书写的操作日志需永久留存，包括AI生成的原始内容、医师修改内容、修改时间、审核记录等，作为病历质量追溯的依据。医务科、信息科每季度对AI辅助病历书写的准确率、缺陷率进行评估，优化AI模型参数，提升辅助效果，避免AI生成内容出现错误。5.结构化与数据安全管理：电子病历核心模块（入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单等）需100%结构化，满足临床科研、质量控制、医保结算的数据自动提取需求，非结构化内容需设置关键标签，方便检索调用。电子病历系统需符合网络安全等级保护三级要求，每年开展一次等保测评，每半年开展一次数据安全应急演练。病历数据采用加密存储，传输过程全程加密，防止数据泄露。建立异地灾备机制，灾备数据与生产数据实时同步，灾备中心距离生产中心不少于100公里，确保发生重大灾害时病历数据不丢失。禁止医务人员私自下载、复制、传播患者病历信息，禁止将患者病历信息用于非医疗、教学、科研用途，违者按照《中华人民共和国个人信息保护法》及医院相关规定严肃处理，构成犯罪的移送司法机关。四、病历质量控制体系1.前置实时质控：依托AI智能质控系统实现病历书写全流程实时监控，重点监控书写时限、内容完整性、术语规范性、诊断与治疗一致性、主要诊断选择正确性、编码准确性等内容。发现病历缺陷时系统实时弹窗提醒医师修改，医师需在2小时内整改完成，逾期未整改的系统自动上报科主任及医务科。前置质控结果实时计入个人病历质量档案，作为绩效考核的直接依据。2.环节质控：科室质控员负责本科室在架病历的日常质控，每周抽查不少于10份在架病历，重点检查三级查房记录、手术相关记录、危急值记录、知情同意书、护理文书等内容，发现问题及时反馈给书写医师整改，每周五将本周质控情况汇总上报医务科。科主任每月抽查本科室不少于20份病历，对病历质量存在的共性问题组织全科培训整改，每月底将科室质控总结上报医务科。3.终末质控：医务科、质控科负责全院出院病历的终末质控，按照2025版《住院病历质量评分标准》进行逐一评分，甲级病历（≥90分）率需达到95%以上，乙级病历（75-89分）率控制在5%以内，坚决杜绝丙级病历（<75分）。终末质控重点检查主要诊断选择、手术操作编码、DRG/DIP分组匹配度、病历完整性、签名规范性等内容，发现的问题形成整改通知书反馈至科室，科室需在7个工作日内完成整改并提交整改报告，整改情况与科室绩效考核直接挂钩。4.专项质控：针对手术病历、死亡病历、输血病历、有创操作病历、危重患者病历、新生儿病历等开展专项质控，每季度至少开展1次，专项质控结果纳入科室及个人质量考核。针对医保DRG/DIP付费中出现的病历缺陷、编码错误等问题，由医保科联合质控科开展专项检查，对因病历书写不规范导致医保拒付的，拒付金额由科室及个人按照7:3的比例承担。五、病历归档与利用1.归档时限：门诊病历在诊疗结束后即时归档；急诊病历在接诊后24小时内归档；住院病历在患者出院后72小时内完成所有书写、审核、编码工作并归档；日间手术病历在出院后48小时内归档；互联网诊疗病历在诊疗结束后即时归档；医技报告在出具后即时关联归档。逾期未归档的，系统自动扣减科室绩效，每逾期1天每份扣减50元，扣减金额累计计算。2.归档要求：归档后的病历需内容完整、签名齐全、编码准确、格式规范，符合病历书写规范要求。电子病历归档后生成不可篡改的PDF版本，与结构化数据同步存储，原始数据不得修改。应急手写的纸质病历需扫描后与电子病历关联归档，纸质病历由病案室统一保管，保管期限不少于30年，超过保管期限的病历需按照规定程序销毁，销毁记录永久留存。3.病历利用：病案室负责全院病历的借阅、复印、复制管理，建立完善的病历利用登记制度。本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历的，需提交借阅申请，经科主任审批后在病案室查阅，不得带出病案室，特殊情况需要带出的需经医务科审批，归还时需检查病历完整性。患者或其代理人申请复印病历的，需提供有效身份证明，按照《医疗机构病历管理规定（2025版）》复印客观病历部分（包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等），主观病历（包括病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）不予复印，发生医疗纠纷时可由医患双方共同封存。用于科研的病历数据需经过医院伦理委员会审批，进行去标识化处理，不得泄露患者隐私，科研使用后需及时删除相关数据，留存使用记录。六、人员职责与考核奖惩1.各级人员职责：实习医师、规培医师书写的病历需由带教医师审核修改并签名，带教医师对病历质量负直接责任；住院医师负责本人管床患者的病历书写工作，对病历的真实性、准确性、完整性负主要责任；主治医师负责审核本组患者的病历，及时修改下级医师书写的病历缺陷，对本组病历质量负管理责任；副主任医师/主任医师负责本病区病历质量的总体把控，定期检查病历质量，组织业务培训，对本病区病历质量负领导责任；科室质控员负责本科室病历的日常质控，反馈问题并督促整改，对本科室病历质量负监督责任；科主任是本科室病历质量第一责任人，负责组织本科室的病历书写培训及质控工作，确保本科室病历质量达标；医务科、质控科负责全院病历质量的管理、检查、考核、培训工作，定期修订病历书写规范及质控标准；信息科负责电子病历系统的维护、升级及数据安全保障工作；病案室负责病历的归档、保管、利用等工作。2.培训考核：新职工入职前需参加不少于8学时的病历书写规范专项培训，考核合格后方可上岗；全院医务人员每年至少参加2次病历书写规范培训，培训内容包括最新的政策要求、编码规范、AI辅助书写操作、质控标准、医疗纠纷案例分析等，培训考勤纳入个人年度考核；每季度组织一次全院病历书写考核，考核结果纳入个人技术档案，考核不合格的需补考，补考仍不合格的暂停处方权或护理执业权限，重新培训合格后方可恢复。针对病历质量问题较多的科室及个人，由医务科组织专项培训，督促整改提升。3.奖惩措施：病历质量与个人绩效考核、职称评定、评优评先、岗位聘用直接挂钩。每季度评选10份“优秀住院病历”、5份“优秀门诊病历”，对书写质量优秀的医师给予通报表扬及每人500元的绩效奖励，所在科室当月质控考核加2分。出现乙级病历的，每份扣减当事人当月绩效的5%，扣减科室绩效1000元，科室当月质控考核扣1分；出现丙级病历的，每份扣减当事人当月绩效的20%，取消当年评优评先及职称晋升资格，连续出现2份及以上丙级病历的，