良性与恶性结肠狭窄的内镜管理总结2026

良性与恶性结肠狭窄的内镜管理总结2026内镜在恶性结肠梗阻的诊疗中起着至关重要的作用。恶性结肠梗阻发生在大约10%的结直肠癌（CRC）患者中，也可能由转移性或结肠外恶性肿瘤（ECMs）引起。此外，内镜在治疗由克罗恩病（CD）、术后吻合口和憩室炎引起的良性结肠狭窄方面也发挥着重要作用。2026年，美国胃肠内镜协会（ASGE）发布指南，旨在为内镜下管理良性及恶性结肠狭窄提供基于循证医学的建议，重点涵盖五个方面内容：（1）初始评估，包括内镜评估、活检和标记的最佳实践；（2）可切除性结直肠癌所致恶性结肠梗阻的诊疗；（3）不可切除性结直肠癌所致恶性结肠梗阻的诊疗；（4）结肠外恶性肿瘤所致恶性结肠梗阻的诊疗；（5）良性结肠狭窄的诊疗。本文摘录并翻译其中的推荐意见以及部分重点内容，内容如下：初始评估术前评估初始临床评估应重点关注提示可能需要急诊手术的临床症状和体征。症状包括：体格检查出现弥漫性腹部压痛伴腹膜刺激征、血流动力学不稳定，和/或实验室检查结果符合脓毒症和乳酸酸中毒的。应使用腹部和盆腔的增强CT或磁共振成像等横断面影像学检查，以评估梗阻部位、上游肠管扩张程度及可疑病因（若既往不明）。狭窄特征包括数量、位置、长度、严重程度，以及是否伴有肿块、炎症和脓肿。结肠梗阻的位置可分为左侧（发生于直肠至脾曲之间）或右侧（位于盲肠与横结肠之间）。降低内镜治疗技术成功率的因素包括：狭窄长度较长、位于右侧结肠、成角锐利、多灶性、深部溃疡或伴有炎症。所有不完全或完全性结肠梗阻病例均应请外科会诊，以进行多学科管理。濒临穿孔的征象（如结肠气肿、肠壁缺血）或伴游离气体的穿孔，均为结肠镜检查的禁忌证，提示需行急诊手术。操作注意事项一旦决定进行结肠狭窄的内镜评估或处理，若存在完全性结肠梗阻的征象，可使用灌肠。不完全性梗阻病例可进行充分的经口肠道准备。多数不完全性结肠梗阻患者采用监护麻醉或中度镇静即可，而完全性梗阻或危重患者则强烈建议使用全身麻醉。若计划置入支架，则必须使用X线透视，对于重度狭窄的患者行内镜下球囊扩张术（EBD）也有帮助。若计划置入支架，通常使用治疗性内镜或成人结肠镜，但也有部分支架释放系统兼容小儿结肠镜。结肠狭窄的内镜评估一旦内镜到达狭窄处，必须拍照记录。内镜医师应仔细评估内镜能否通过狭窄，这有助于了解狭窄的直径和严重程度。若内镜无法通过且备有X线透视设备，可使用球囊导管并注入造影剂，以更好地显示狭窄。内镜医师应借助内镜和X线透视工具评估狭窄的直径、长度和位置，包括距肛缘的距离。重要的是要明确狭窄的性质，是纤维化性、炎性、溃疡性、吻合口性，还是与肿块或憩室相关。内镜活检若无既往癌症诊断，内镜医师应使用白光高清内镜和虚拟色素内镜检查病变区域。若存在可疑肿瘤或狭窄区域，与炎症性肠病（IBD）相关，应获取约6块靶向活检标本。若狭窄为吻合口性，除非内镜下怀疑疾病复发（如恶性肿瘤、IBD），否则活检通常无帮助。若狭窄与憩室相关，应避免在憩室内活检，存在穿孔风险。内镜标记内镜下染色标记用于为后续手术定位病变。对于结肠狭窄，若未放置结肠支架，且疑似或确诊为恶性病变，应考虑行标记；若内镜治疗不可行，则无论狭窄病因如何，只要存在症状，也应考虑标记。盲肠及远端直肠的病灶无需标记。诊疗策略潜在可切除性CRC所致结肠梗阻推荐意见：对于高度怀疑或确诊为CRC且影像学提示可手术切除的结肠梗阻患者，ASGE建议在可行的情况下，优先采用内镜下结肠支架置入作为手术前的过渡治疗（BTS），而非直接行急诊手术。（条件性推荐，低质量证据）图1内镜下自膨式金属支架（SEMS）作为择期手术的桥接手段后永久性造口，对比无SEMS的急诊手术治疗可手术切除的结直肠癌所致结肠梗阻不可切除的CRC所致的结肠梗阻推荐意见：对于因高度怀疑或确诊为CRC且经手术切除判断为不可治愈的结肠梗阻患者，ASGE建议内镜下放置姑息性结肠支架，而非行姑息性手术。对于目前正在接受或可能接受贝伐珠单抗治疗的患者，ASGE建议在决定选择结肠支架或是姑息性手术时，应由外科医生、肿瘤科医生和患者共同决策。（有条件推荐，证据质量极低）ECM所致的恶性结肠梗阻推荐意见：对于ECM所致结肠梗阻的患者，ASGE建议根据具体肿瘤生物学特性及多学科讨论，来决定选择支架置入还是手术。在此情况下，支架置入是可行的，但其临床失败率和技术失败率均高于腔内恶性肿瘤，这一点应在与患者进行共同决策时充分沟通。（有条件推荐，证据质量极低）恶性结肠梗阻中自膨式金属支架（SEMS）的类型选择推荐意见：对于因CRC所致结肠梗阻并接受内镜下结肠支架置入的患者，ASGE建议使用非覆膜自膨式金属支架（uncoveredSEMS），而不是覆膜的自膨式金属支架（coveredSEMS）。（有条件推荐，证据质量极低）症状性良性结肠狭窄内镜下金属支架与内镜下球囊扩张术的对比推荐意见：对于症状性良性非炎症性结肠狭窄的患者，ASGE建议首选EBD，而非内镜下支架置入。对于经EBD治疗失败的良性结肠狭窄患者，经多学科评估后，可考虑使用行内镜下全覆膜金属支架置入术。对于长度＜15mm且EBD治疗无效的结肠吻合口狭窄患者，ASGE建议使用双腔固定金属支架（LAMS）。（有条件推荐，证据质量极低）内镜下狭窄切开术与内镜下球囊扩张术的比较推荐意见：对于症状性良性非炎症性结肠狭窄的患者，ASGE建议首选EBD作为一线治疗方案，而非内镜下狭窄切开术（ES）。对于长度＜3cm且EBD治疗无效的良性结肠狭窄，在具备相应技术条件时，可考虑行ES。（有条件推荐，证据质量极低）内镜操作的最佳实践建议有关球囊扩张、支架置入及狭窄切开术的最佳操作技术相关证据有限，无法采用GRADE分级方法对上述内容进行严谨评估。因此，专家组在基于对文献的全面回顾并达成共识的基础上，制定以下最佳实践建议，用以指导上述技术在临床中的应用。EBD计划行EBD时，知情同意流程应告知患者该治疗后续可能需要多次重复操作。一旦决定行EBD，初始球囊直径的选择应依据对狭窄段预估初始直径来确定。球囊长度通常选用5.5cm~8cm。若狭窄段长度超过现有适配球囊的最大长度，则需行重叠序贯扩张。球囊导管的置入方式取决于内镜的位置以及狭窄的严重程度。若内镜可通过狭窄段，应先将内镜越过狭窄，再把球囊鞘管送入肠腔，随后回撤内镜，使球囊跨狭窄段定位。若内镜无法通过狭窄，但可观察到狭窄近端结肠，可在导丝辅助下（或无导丝）送入球囊鞘管，将球囊跨狭窄段放置。若内镜既无法通过狭窄，也无法良好显露狭窄近端结肠，则需先在内镜引导下（最好联合透视引导）置入导丝，再沿导丝将球囊越过狭窄段。当球囊长度大于狭窄段长度时，应将球囊中心对准狭窄段。球囊到位后，注水充盈球囊。若是X光下操作，可在球囊内加入造影剂。扩张达到目标直径后，扩张持续时间目前尚无统一标准，但通常将球囊保持扩张状态30~60秒。球囊充盈过程中，内镜医师常需对导管施加回拉张力，以防止球囊向近端移位。使用可分级扩张的多级球囊时，若先前扩张无明显阻力，可保持球囊充盈状态，并增大至下一级扩张直径。但若先前球囊已感阻力或已达最大球囊直径，则应排空球囊，检查黏膜有无撕裂、出血、穿孔或狭窄改善情况。若无治疗有效征象（如黏膜撕裂、狭窄得到改善），可继续行内镜下球囊扩张术，逐步增大球囊直径，直至安全获得治疗效果。对于初始内镜无法通过的狭窄，扩张结束后应尝试用内镜通过狭窄段，并记录术毕狭窄是否可通过。治疗目标为扩张至18mm~20 mm，首次操作往往难以实现该目标。若未达到治疗目标，应安排再次治疗：重度狭窄间隔1~2周，轻中度狭窄间隔3~4周。SEMS置入在决定置入SEMS后，知情同意过程应包括基于具体适应证的个体化风险与获益讨论。必须向患者充分说明技术成功率、临床成功率、因治疗失败或发生并发症可能需行急诊手术的情况，以及操作相关的各类并发症。对于恶性狭窄，技术成功率为96%，临床成功率为99%。对于结肠外转移（ECM）所致狭窄，成功率更低（技术成功率89%，临床成功率74%）。良性狭窄的成功率更低，技术成功率为94%，临床成功率为88%。因恶性结肠梗阻而置入SEMS的总体不良事件风险为24%，其中包括穿孔风险（支架所致5%，操作相关3%）、支架移位（7%）、支架阻塞（8%）和溃疡（2%）。良性狭窄行结肠SEMS置入的不良事件风险更高，穿孔风险达18%。虽然穿孔常需外科处理，但其他不良事件可通过内镜下处理。结肠SEMS置入的相对禁忌症包括直肠狭窄远端距肛门缘不足5cm，存在疼痛及失禁风险；缺血、穿孔或腹膜炎则属于绝对禁忌症、内镜下SEMS置入所需器械包括：球囊导管、长导丝（0.035英寸或0.025英寸）、X线透视设备、造影剂，以及可与科室现有输送系统兼容的内镜。结肠内镜下SEMS置入理想情况下应使用经内镜钳道（TTS）释放的SEMS。对于可能通过化疗或放疗治愈的恶性狭窄病因（如淋巴瘤）患者及良性结肠狭窄患者，一般应避免使用裸金属支架。SEMS直径有18mm～30mm多种规格，可根据治疗区域正常管腔直径决定。支架长度选择应确保支架两端各超出狭窄段至少2cm。支架置入时，第一步是将导丝推送通过狭窄段并在近端结肠内盘曲；然后在X光下推送支架通过狭窄段并释放，确保支架近端至少超出狭窄近端2cm；最后在内镜直视下释放远端，确保远端至少超出狭窄远端2cm，且距肛缘至少2cm，以降低里急后重和疼痛风险。置入后即刻有粪便通过是手术成功的正常表现。支架置入后，饮食可根据耐受情况逐步恢复，最多至低渣饮食，并调整泻药用量以保持大便柔软。LAMS置入LAMS有不同长度和直径规格。对于结肠狭窄，最常用的LAMS直径为15mm和20mm，长度为10mm和15mm。由于导管长度不足以配合成人结肠镜使用，LAMS极少用于右半结肠。LAMS置入所需器械包括治疗型胃镜、长导丝，必要时可使用X光。释放LAMS时，远端法兰应距肛门缘至少2cm，以减少里急后重和疼痛风险。为在LAMS置入后迅速缓解症状，可考虑在释放后将球囊扩张至最大直径。由于此类支架为全覆膜且用于临时性狭窄重塑，可在2～3个月后取出支架或更换。术后饮食及软化粪便的建议与结肠SEMS相同。狭窄切开术（Stricturotomy）ES是通过电切方式，采用径向、水平和/或环周切开，将狭窄组织切开或切除。该技术尚无标准化流程，需经过充分培训、具备丰富经验并有外科支持。可考虑在切开前先行扩张。该技术可考虑用于长度短于3cm、对EBD治疗无效、无成角且呈纤维化的狭窄，例如由IBD、术后吻合口，或罕见情况下大范围内镜切除所致的狭窄。参考文献：ASGEStandardsofPracticeCommittee,Machi