成人失眠障碍基层诊疗指南（2025版）

成人失眠障碍基层诊疗指南（2025版）一、适用范围与目标本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所及其他基层医疗卫生机构中从事全科医疗、老年医学、健康管理、护理及公共卫生服务的专业人员。指南聚焦成人失眠障碍的识别、评估、非药物干预、合理用药、随访及转诊，旨在推动基层睡眠健康管理规范化，减少镇静催眠药物不合理使用，降低失眠慢性化风险。适用人群为18岁及以上以失眠为主诉或存在睡眠困扰的成人，不包括儿童、青少年睡眠问题及明确由其他睡眠障碍单独引起的失眠。二、失眠障碍的定义与流行病学失眠障碍是指尽管有充足的睡眠机会和适宜的睡眠环境，仍持续存在入睡困难、睡眠维持困难、早醒或睡眠质量不满意，并引起日间功能损害或显著主观苦恼的一种睡眠障碍。入睡困难通常指卧床后超过30分钟无法入睡；睡眠维持困难指夜间醒来后难以再次入睡或觉醒次数过多；早醒指比预期起床时间提前30分钟以上且无法继续入睡。流行病学方面，成人失眠症状的发生率较高，慢性失眠障碍患病率约10%～15%，女性多于男性，随年龄增长而升高。基层就诊患者中失眠主诉常见，但常被高血压、糖尿病、焦虑、慢性疼痛等共病掩盖，主动询问睡眠情况有助于早期发现。三、病因与发病机制（一）易感—诱发—维持模型失眠的发生与持续可用“3P模型”解释。易感因素包括遗传倾向、性格特征如过度担忧或完美主义、生理性浅睡眠、年龄增长、女性等。诱发因素包括急性应激、工作压力、人际冲突、躯体疾病、疼痛、环境变化、倒班、时差、药物或咖啡因、酒精等。维持因素包括卧床时间过长、日间补觉过多、对睡眠的过度担忧、不规律作息、睡前使用电子设备、条件性觉醒及对安眠药的依赖等。基层干预的重点在于识别并纠正可改变的维持因素。（二）过度觉醒机制失眠患者常存在中枢神经系统和自主神经的过度觉醒。表现为入睡前思绪活跃、对声音和光线敏感、静息心率偏快、夜间频繁觉醒、日间虽疲劳但难以小睡。过度觉醒可能由长期应激、情绪困扰和不良睡眠行为共同维持。（三）睡眠稳态与昼夜节律异常睡眠压力不足可导致入睡困难；昼夜节律相位延迟或提前可导致入睡困难或早醒。老年人慢波睡眠减少、睡眠片段化，睡眠稳态调节能力下降。倒班、不规律作息、光照不足或夜间光照过多均可扰乱昼夜节律。（四）条件性觉醒与认知因素反复在床上辗转反侧会使大脑将卧室环境与清醒、焦虑建立条件反射，形成“床=清醒”的恶性循环。对睡眠时间的不合理期待、对失眠后果的灾难化认知、过度关注睡眠等认知因素进一步加重情绪唤醒，使失眠持续。四、临床评估（一）病史采集应围绕睡眠问题的性质、频率、病程、诱因、日间后果和既往治疗展开。重点询问：入睡潜伏期、夜间觉醒次数与持续时间、早醒时间、总卧床时间与实际睡眠时间、睡眠效率、睡眠环境、作息规律、工作日与休息日差异；日间是否困倦、注意力下降、情绪波动、头痛、乏力；有无打鼾、呼吸暂停、肢体抽动、腿部不适；有无焦虑、抑郁、惊恐、创伤经历；有无咖啡因、酒精、尼古丁、违禁物质使用；有无使用影响睡眠的药物如糖皮质激素、β受体激动剂、抗抑郁药、利尿剂等；既往使用安眠药种类、剂量、时长及停用反应。（二）睡眠日记睡眠日记是评估失眠模式、计算睡眠效率、指导行为干预的核心工具。应连续记录至少7天，最好14天。每日记录：上床时间、关灯准备入睡时间、估计入睡时间、夜间醒来次数和每次清醒时长、早上醒来时间、起床时间、日间小睡次数与时长、是否使用药物或酒精、睡前活动、主观睡眠质量评分。基层医生可教会患者用纸质表格或手机应用记录。（三）量表评估基层可使用经过验证的简短量表辅助筛查和疗效监测。失眠严重程度指数用于评估失眠严重程度；匹兹堡睡眠质量指数评估整体睡眠质量；爱泼沃斯嗜睡量表筛查日间嗜睡；广泛性焦虑量表和患者健康问卷-9用于筛查共病焦虑和抑郁。量表结果应结合临床判断，不能替代诊断。量表名称评估内容条目数评分范围与解读失眠严重程度指数失眠严重程度、日间影响70～28分；15分以上提示中重度失眠匹兹堡睡眠质量指数睡眠质量、入睡时间、效率、日间功能190～21分；总分＞5提示睡眠质量下降爱泼沃斯嗜睡量表日间嗜睡倾向80～24分；≥10分提示过度嗜睡广泛性焦虑量表焦虑症状70～21分；≥8分提示焦虑症状患者健康问卷-9抑郁症状90～27分；≥10分提示中重度抑郁（四）体格检查与辅助检查应测量血压、心率、身高、体重、颈围，检查口咽部有无狭窄、扁桃体肥大、舌体肥大，心肺听诊，神经系统检查，下肢有无水肿、静脉淤滞、皮肤改变。疑似睡眠呼吸暂停时注意肥胖、颈围增大、小下颌等体征。实验室检查根据病史选择：血常规、甲状腺功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、铁蛋白等。对疑似不宁腿综合征者查铁蛋白。基层一般不常规进行多导睡眠监测；以下情况建议转诊行多导睡眠监测或家庭睡眠呼吸监测：打鼾伴呼吸暂停、日间过度嗜睡、难治性失眠、疑似周期性肢体运动障碍、失眠诊断不明或治疗反应差。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准成人失眠障碍诊断需同时满足以下要点：存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒，或长期睡眠质量不满意；尽管有足够睡眠机会和环境仍发生；症状每周至少出现3次，持续至少3个月；导致日间功能损害或明显苦恼；不能完全由其他睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病或物质使用解释。短期失眠障碍病程少于3个月，其余标准相同。基层应注意，失眠障碍可与其他疾病共病，不应简单视为继发症状而忽略失眠本身的干预。（二）鉴别诊断需要与以下情况鉴别：睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、创伤后应激障碍、物质或药物相关睡眠问题、睡眠不足综合征等。疾病或情况关键线索基层处理建议阻塞性睡眠呼吸暂停响亮打鼾、目击呼吸暂停、晨起头痛、日间嗜睡、肥胖睡眠呼吸监测，转诊呼吸科或睡眠专科不宁腿综合征傍晚或夜间腿部不适、活动后缓解、静息时加重查铁蛋白，避免诱因，必要时转诊周期性肢体运动障碍夜间肢体不自主抽动、睡眠片段化、日间疲劳多导睡眠监测，转诊睡眠专科抑郁障碍情绪低落、兴趣减退、早醒、食欲改变评估抑郁严重程度，心理干预，转诊精神科焦虑障碍过度担忧、紧张不安、躯体焦虑、入睡困难心理干预、抗焦虑治疗，必要时转诊昼夜节律睡眠-觉醒障碍睡眠时段明显推迟或提前、倒班、时差行为调整、光照治疗、褪黑素六、治疗（一）治疗目标与原则治疗目标是改善夜间睡眠质量、减少日间功能损害、降低失眠复发风险、避免药物依赖和不良反应。应遵循“非药物干预优先、药物治疗谨慎、共病同治、定期随访”的原则。对于短期失眠应尽早干预，防止慢性化；对于慢性失眠应以认知行为治疗为核心，药物作为辅助或过渡。（二）非药物治疗非药物治疗是成人失眠障碍的一线治疗。基层应普遍开展睡眠卫生教育，有条件的可开展简化认知行为治疗或转诊至心理治疗资源。1.睡眠卫生教育：保持规律上床和起床时间；睡前避免咖啡因、尼古丁、酒精；卧室安静、黑暗、温度适宜；睡前1小时减少电子屏幕使用；避免睡前大量进食或饮水；白天适度运动，但睡前3小时避免剧烈运动；限制日间小睡不超过20分钟。2.刺激控制疗法：核心是重建床与睡眠的联系。具体步骤：只有感到困倦时才上床；若卧床约20分钟仍无法入睡，起床离开卧室，进行安静活动，待困倦时再返回；床只用于睡眠和性生活；每天固定时间起床；避免日间小睡或严格限制。3.睡眠限制疗法：根据睡眠日记计算平均总睡眠时间，将卧床时间限制为接近实际睡眠时间，固定起床时间，白天避免小睡。待睡眠效率达到85%以上后，每周逐渐延长卧床时间15～30分钟。该疗法初期可能加重日间困倦，需注意防跌倒，老年人慎用。4.放松训练：包括腹式呼吸、渐进式肌肉放松、正念冥想、引导想象等，睡前或夜间醒来时使用，有助于降低生理和认知觉醒。5.认知重建：帮助患者识别并修正对睡眠的不合理认知，如“必须睡够8小时”“一晚睡不好会毁掉第二天”“失眠会彻底损害健康”等，减少对睡眠的过度关注和灾难化预期。6.光照治疗与运动：早晨暴露于自然光或使用光照设备有助于稳定昼夜节律，尤其适用于睡眠时相延迟者。规律中等强度运动每周3～5次，每次30分钟左右，可改善睡眠质量，但避免睡前剧烈运动。（三）药物治疗1.用药原则：药物治疗应在非药物治疗基础上进行，用于中重度失眠或非药物治疗效果不佳者。遵循“最低有效剂量、短期、个体化、按需或间断”的原则。用药前评估跌倒风险、呼吸功能、肝肾功能、药物相互作用、药物依赖史和共病情况。治疗期间每1～2周评估疗效与不良反应，避免长期连续使用。2.药物选择：入睡困难为主可选用起效快、半衰期短的药物；睡眠维持困难或早醒为主可选用半衰期较长或缓释制剂；伴明显焦虑或抑郁者需结合精神专科意见。优先选择次日残留效应小、依赖风险低的药物。类别代表药物常用起始剂量参考半衰期主要适应基层注意事项非苯二氮䓬类唑吡坦5～10mg2～3小时入睡困难睡前服用；次日嗜睡、头晕；长期使用有依赖风险非苯二氮䓬类右佐匹克隆1～3mg5～7小时入睡及睡眠维持困难口苦、次日嗜睡；老年人剂量减半非苯二氮䓬类佐匹克隆3.75～7.5mg3.5～6小时入睡困难口苦、依赖风险；肝功能不全慎用苯二氮䓬类劳拉西泮0.5～1mg10～20小时伴焦虑的失眠肌松、跌倒、认知影响；老年人慎用苯二氮䓬类艾司唑仑1～2mg10～24小时睡眠维持困难、焦虑次日残留、依赖；不宜长期使用苯二氮䓬类阿普唑仑0.4～0.8mg6～12小时伴焦虑的失眠依赖风险高，停药需逐步减量褪黑素受体激动剂雷美替胺8mg1～2.6小时入睡困难无显著依赖性；肝功能不全慎用食欲素受体拮抗剂苏沃雷生10～20mg约12小时入睡及睡眠维持困难次日嗜睡、罕见睡眠瘫痪；费用较高食欲素受体拮抗剂达利雷生25～50mg约8小时入睡及睡眠维持困难次日嗜睡；避免与强CYP3A抑制剂合用有镇静作用抗抑郁药曲唑酮25～50mg5～9小时伴抑郁的失眠、睡眠维持困难口干、头晕、体位性低血压有镇静作用抗抑郁药米氮平7.5～15mg20～40小时伴抑郁焦虑的失眠体重增加、嗜睡；老年人慎用有镇静作用抗抑郁药多塞平3～6mg15～20小时睡眠维持困难低剂量使用；闭角型青光眼、尿潴留者禁用褪黑素缓释制剂褪黑素2～5mg短昼夜节律紊乱、老年人证据等级有限；产品质量参差注：具体剂量需个体化并参照药品说明书；老年患者、肝肾功能不全者起始剂量应更低。3.用药疗程与减停：非苯二氮䓬类和苯二氮䓬类一般用于短期治疗，尽量不超过4周。需长期用药者应定期评估必要性，避免连续每日使用。停药时逐步减量，每1～2周减少原剂量的25%～50%，防止反跳性失眠。出现依赖或戒断反应时应转诊。4.特殊人群用药：老年人优先非药物治疗，药物起始剂量为成人一半或更低，避免使用长效苯二氮䓬类，防止跌倒、骨折和认知损害。孕妇和哺乳期妇女原则上避免镇静催眠药物，优先行为干预。肝肾功能不全者根据说明书调整剂量或避免使用。有物质依赖史者避免使用苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类，可考虑抗抑郁药或褪黑素受体激动剂。（四）共病失眠的处理伴抑郁障碍的失眠可选用有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮、米氮平、多塞平，结合心理治疗。伴广泛性焦虑的失眠可短期联用有抗焦虑作用的药物，但需注意依赖风险。伴慢性疼痛者应优化镇痛治疗，避免长期使用阿片类药物与苯二氮䓬类联用。伴心脑血管疾病者需注意药物对血压、心率和呼吸的影响。伴慢性阻塞性肺疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停者应避免使用抑制呼吸的镇静药物。（五）中医药与非药物辅助在规范诊疗基础上，可配合中医辨证、针灸、耳穴压豆、推拿等辅助治疗。但应使用来源清楚、成分明确的中药或中成药，避免使用成分不明或宣称“纯天然”却可能添加西药成分的产品。七、基层转诊指征出现以下情况建议转诊：诊断不明确或疑似睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、发作性睡病等其他睡眠障碍；慢性失眠经规范非药物治疗和药物治疗4～8周效果不佳；伴有严重情绪障碍、精神症状或安全风险；需要多导睡眠监测或专业心理治疗；存在复杂共病或药物相互作用；出现药物依赖、戒断反应或严重不良反应；患者要求或基层不具备认知行为治疗条件。八、随访管理与健康教育基层应建立失眠患者健康档案，记录睡眠日记、量表评分、用药情况、日间功能和生活质量。治疗初期每1～2周随访一次，稳定后每1～3个月随访一次。随访内容包括睡眠模式变化、药物不良反应、依赖风险、情绪状态、生活方式调整依从性及共病管理情况。健康教育要点：失眠是可以干预的，短期失眠尽早处理可防止慢性化；避免自行长期服用安眠药；睡眠需求存在个体差异，不必强求8小时；规律作息和良好睡眠环境比单纯用药更持久；减少睡前电子屏幕使用和酒精摄入。九、特殊人群与特殊情境（一）老年人老年人失眠常与夜尿增多、慢性疼痛、多重用药、焦虑抑郁、认知功能下降有关。应全面评估药物相互作用，优先采用睡眠卫生、刺激控制和放松训练。药物治疗应选择半衰期短、抗胆碱能作用小、跌倒风险低的药物，起始剂量宜低。（二）围绝经期女性潮热、盗汗、情绪波动可加重失眠。应注重睡眠环境降温、规律运动和情绪管理。必要时转诊妇科或内分泌科评估激素相关治疗。（三）轮班及倒班工作者昼夜节律紊乱是主要机制。应指导合理排班、光照暴露时间调整、睡前遮光、避免连续夜班。褪黑素可在医师指导下用于辅助调整节律。（四）驾驶或操作危险机械者应避免使用有明显次日残留效应的镇静催眠药物，优先非药物干预。若必须用药，应告知患者服药后至少间隔足够时间再从事危险作业，并避免饮酒。十、基层诊疗路径基层接诊失眠患者时建议按照以下步骤进行：第一步，识别主诉与筛查，主动询问睡眠情况，尤其对高血压、糖尿病、慢性疼痛、焦虑抑郁患者；第二步，详细评估，包括睡眠日记、量表、共病和用药；第三步，明确诊断与鉴别，判断是否需转诊；第四步，制定个体化治疗方案，优先非药物干预；第五步，随访评估疗效，调整方案