儿童腹泻病诊疗指南（2025修订版）

儿童腹泻病诊疗指南（2025修订版）一、疾病定义与流行特征儿童腹泻病是由感染、饮食、免疫、药物等多种因素引起的以大便性状改变和排便次数增多为主要临床表现的一组疾病。其核心表现为粪便含水量增加、性状变稀，可伴发热、呕吐、腹痛、腹胀及脱水等症状。按病程可分为急性腹泻病（病程小于2周）、迁延性腹泻病（病程2周至2个月）和慢性腹泻病（病程超过2个月）。2025修订版在既往分类基础上，进一步强调病程超过14天即应纳入重点管理，以减少营养不良、生长发育迟缓和死亡风险。全球范围内，5岁以下儿童腹泻病每年发病约10亿至12亿人次，仍是儿童死亡和营养不良的重要原因。我国随着卫生条件改善、低渗口服补液盐推广以及轮状病毒疫苗接种覆盖率提高，重症和死亡病例显著减少，但腹泻病在儿科门诊和住院病种中仍居前列。病原谱方面，秋冬季节以轮状病毒、诺如病毒等病毒性病原为主，夏季细菌性腹泻比例上升；近年来诺如病毒在托幼机构、学校和家庭聚集性疫情中占比明显增加，已成为急性胃肠炎暴发的重要病原。细菌性腹泻中，致泻性大肠埃希菌、沙门菌、空肠弯曲菌和志贺菌仍较常见，但不同地区优势病原存在差异。临床工作中应结合季节、年龄、接触史和粪便性状进行综合判断。二、病原构成与发病机制病毒性病原是5岁以下儿童急性腹泻的主要原因。A组轮状病毒仍是婴幼儿重度脱水性腹泻最常见的病毒，多见于6月龄至2岁儿童，经粪口传播，潜伏期1至3天，常以高热、呕吐起病，随后出现蛋花汤样水样便。诺如病毒感染全年均可发生，呕吐较为突出，粪便多为稀水样，病程通常较短，但排毒时间可超过2周，易在集体环境中传播。肠道腺病毒、星状病毒、札如病毒等也可引起水样便腹泻，但全身中毒症状相对较轻。细菌性病原按致病机制可分为肠毒素型和侵袭型两类。肠毒素型细菌如霍乱弧菌、产肠毒素大肠埃希菌等，通过在肠道定植并产生肠毒素，促进肠上皮细胞分泌氯离子和水，抑制吸收，导致大量水样便，粪便镜检常无白细胞或仅见少量。侵袭型细菌如志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠埃希菌等，直接侵入结肠黏膜，引起局部炎症、溃疡和渗出，临床表现为黏液脓血便、里急后重、发热及腹痛。艰难梭菌感染常与近期使用广谱抗菌药物有关，轻者表现为水样便，重者可出现假膜性肠炎、中毒性巨结肠。此外，白色念珠菌、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织内阿米巴等机会性病原在免疫功能低下、营养不良或长期使用免疫抑制剂的儿童中需引起重视。非感染性因素包括喂养不当、食物蛋白过敏、乳糖不耐受、抗生素相关性腹泻、炎症性肠病及先天性消化吸收异常等。病毒性腹泻的发病机制以肠黏膜上皮损伤和吸收功能障碍为主。病毒侵犯小肠绒毛顶端成熟吸收细胞后，绒毛萎缩、吸收面积减少，钠葡萄糖协同转运蛋白等功能下降，未吸收的碳水化合物在肠腔内形成渗透性负荷，进一步加重水分丢失。同时双糖酶活性降低，继发乳糖不耐受，病程中粪便常呈稀水样、酸臭、含泡沫。侵袭性细菌则通过直接破坏肠黏膜屏障、诱发炎症反应造成渗出性丢失，并可能侵入血流引起脓毒症。三、临床评估与诊断（一）病史采集应详细询问起病时间、每日排便次数、粪便性状、有无呕吐、尿量变化、饮水及进食情况、近期饮食和接触史、是否使用抗菌药物或免疫抑制剂、轮状病毒疫苗接种史以及有无旅行史。小婴儿需特别关注喂养量、精神反应、体重变化和前囟饱满度。对反复或慢性腹泻患儿，还应询问家族过敏史、生长发育曲线、既往感染史和免疫缺陷相关表现。（二）体格检查与脱水评估体格检查应重点观察一般状况、有无烦躁或嗜睡、眼窝凹陷程度、口舌干燥情况、口渴程度、皮肤弹性、呼吸频率、心率和四肢循环。对脱水程度的评估应结合多项指标综合判断，可参考下表进行分级。项目无脱水轻中度脱水重度脱水一般状态正常，活泼烦躁、易激惹嗜睡、昏睡或反应差眼窝正常轻度凹陷明显凹陷口渴正常饮水口渴，主动饮水不能饮水或饮水极差皮肤弹性捏起后立即展平捏起后缓慢展平捏起后持续皱褶眼泪有少无尿量正常减少无尿或严重少尿口唇/舌湿润干燥非常干燥或皲裂血压正常正常或偏低低，可出现休克若患儿存在上述任意两项及以上符合，可判定为相应程度脱水。体重下降对估计失水量具有重要参考价值：轻度脱水体重丢失小于5%，中度脱水为5%至10%，重度脱水超过10%。小婴儿脱水评估更应重视精神反应、前囟凹陷、尿量和皮肤弹性，避免仅凭单一体征判断。（三）实验室检查粪便外观为稀水样、蛋花汤样，镜检无或少量白细胞提示病毒性腹泻或肠毒素型细菌性腹泻；黏液脓血便、镜检白细胞≥15个/高倍视野提示侵袭性细菌感染，应进一步行粪便培养和药敏试验。病原学检测可采用酶免疫法、乳胶凝集法检测轮状病毒和诺如病毒抗原；多重PCR技术能同时检测多种病毒、细菌和寄生虫，敏感性高，但需注意无症状携带和混合感染的结果解释。粪便培养应在抗菌药物使用前留取，并注明特殊培养要求。对迁延性和慢性腹泻患儿，应检测粪便pH、还原糖、脂肪滴、电解质及钙卫蛋白；必要时行血清过敏原、免疫球蛋白、汗氯试验、腹部超声或内镜检查。（四）诊断与鉴别诊断典型病例根据病史、粪便性状和脱水表现即可作出临床诊断，但应注意与外科急症及非感染性疾病鉴别。生理性腹泻多见于6月龄内母乳喂养儿，除排便次数增多外，生长发育不受影响；肠套叠典型表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样便和腹部腊肠样肿块；阑尾炎、肠梗阻等外科急症常伴腹肌紧张、拒按、停止排气排便；食物蛋白过敏性结肠炎常伴湿疹、黏液血便和外周血嗜酸性粒细胞增高；炎症性肠病则病程长，伴消瘦、贫血、瘘管或肠外表现。对病程超过14天或反复发作者，应系统评估免疫缺陷、囊性纤维化、先天性失氯性腹泻等少见病因。四、治疗治疗应遵循“液体疗法优先，继续肠内营养，合理用药，谨慎抗菌”的基本原则。核心目标不是快速止泻，而是维持有效循环血量、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、保护肠黏膜屏障、保障营养供给，并识别需要病原学干预的高危病例。（一）液体疗法1.口服补液口服补液是轻中度脱水的一线措施。2025修订版继续推荐低渗口服补液盐，其渗透压为245mOsm/L，钠和葡萄糖浓度均为75mmol/L。低渗配方较传统配方更能减少大便量、呕吐次数和静脉补液需求，且不增加低钠血症风险。预防脱水时，可在每次稀便或呕吐后补充，推荐量见下表。年龄每次稀便或呕吐后口服补液盐量<6个月50ml6个月~2岁100ml2~10岁150ml10岁以上按需饮用，尽量多轻中度脱水的口服补液量可按体重计算：累积丢失量给予50~75ml/kg，于4小时内分次口服或鼻饲。如患儿呕吐，可每3至5分钟喂5至10ml，多数能够耐受；若持续呕吐、脱水加重，则改为静脉补液。补液过程中应每1至2小时重新评估脱水状态，避免液体过载。2.静脉补液重度脱水、休克、意识障碍或经口补液失败者应立即建立静脉通路。首选等张晶体液，如0.9%氯化钠注射液或林格乳酸钠溶液，以20ml/kg在30至60分钟内快速静脉滴注或推注，必要时可重复一次。复苏成功后，根据血清电解质和脱水程度选择含钠液继续补液，常用张度为1/2至2/3张，24小时内补液总量包括累积损失量、继续丢失量和生理需要量。补液过程中应动态监测心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、血糖和电解质，防止脑水肿、低血糖和医源性电解质紊乱。对重度脱水伴严重酸中毒者，宜在补液同时纠正酸中毒；低钾血症应待有尿后逐步补充，严禁静脉快速推注氯化钾。3.补锌锌能促进肠道黏膜修复、缩短病程、降低腹泻复发率。对急性腹泻儿童，推荐补充元素锌，剂量和疗程见下表。年龄元素锌剂量疗程<6个月10mg/d10~14天≥6个月20mg/d10~14天补锌可与口服补液同时进行，不影响疗效。对于营养不良或反复腹泻患儿，补锌尤其重要。4.继续喂养腹泻期间不应禁食。禁食会加重肠黏膜萎缩、双糖酶活性下降和营养不良风险。母乳喂养儿应继续母乳喂养。配方奶喂养儿出现继发乳糖不耐受时，可短期改用无乳糖配方，一般5至7天后逐渐恢复原配方。年龄较大儿童可进食米粥、烂面条、瘦肉、酸奶等易消化食物，避免高浓度单糖、高脂肪和辛辣食物。恢复期饮食逐步过渡，不宜在腹泻停止后立即大量添加高脂、高糖或生冷饮食。（二）药物治疗1.抗菌药物病毒性腹泻及不明原因水样便腹泻无常规抗菌药物指征。具备以下情况之一时，可经验性使用抗菌药物：粪便呈黏液脓血便、显微镜下大量白细胞和红细胞；疑诊霍乱；重症侵袭性细菌感染伴高热、全身中毒症状；营养不良、免疫缺陷患儿合并腹泻。选择应参考当地耐药数据和病原学结果，常用方案见下表。可能病原推荐药物备注志贺菌、沙门菌头孢曲松50~75mg/(kg·d)，每日1次；或阿奇霉素10mg/(kg·d)，每日1次，疗程3~5天重症或耐药者根据药敏调整空肠弯曲菌阿奇霉素10mg/(kg·d)，每日1次，疗程3天多数自限，严重感染者使用霍乱弧菌阿奇霉素或头孢曲松，疗程3天同时积极补液艰难梭菌口服甲硝唑或万古霉素，根据严重程度选择轻症停用相关抗生素后可缓解临床应避免对无明确细菌感染证据的患儿使用广谱抗菌药物，以减少肠道菌群紊乱、艰难梭菌感染和耐药菌产生的风险。2.微生态制剂在病毒性腹泻早期给予布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌GG等具有证据支持的菌株，可缩短腹泻持续时间约1天，减少排便次数。口服时与抗菌药物间隔2小时以上可提高活菌到达肠道的数量。早产儿、中心静脉置管及免疫功能严重低下者使用益生菌需谨慎，必要时应经专科评估后使用。3.蒙脱石散蒙脱石可吸附细菌毒素、覆盖肠黏膜表面、增强屏障功能。适用于水样便或黏液便患儿，常用剂量为：小于1岁每次1g，1至2岁每次2g，2岁以上每次3g，每日3次，餐前服用，与口服补液盐和其他药物间隔1至2小时。使用时应注意预防呕吐后误吸，不宜过量或长期服用。4.消旋卡多曲消旋卡多曲为脑啡肽酶抑制剂，通过减少肠黏膜过度分泌发挥止泻作用，适用于水样便分泌性腹泻。剂量为1.5mg/(kg·d)，分三次口服，最大剂量不超过6粒（60mg/粒）/天；婴儿、严重便秘、肝肾功能异常者慎用。5.止吐与补液辅助频繁呕吐影响口服补液时，可单次给予昂丹司琼0.15mg/kg口服或静脉，有助于减少呕吐、提高口服补液成功率。不建议常规使用甲氧氯普胺，儿童锥体外系反应风险较高。6.不推荐药物洛哌丁胺等抑制肠蠕动药物在儿童中可诱发麻痹性肠梗阻、呼吸抑制和感染扩散，应禁用。复方止泻药剂型复杂，成分不清，不建议儿童常规使用。（三）迁延性与慢性腹泻的处理病程超过14天者应系统评估病因，重点排除持续感染、继发性乳糖不耐受、食物蛋白过敏、免疫缺陷、慢性肠道炎症及先天性消化吸收异常。处理措施包括：根据粪便病原学调整抗感染方案；短期无乳糖或深度水解蛋白配方喂养；补充维生素A、锌、铁及多种微量营养素；对严重营养不良者实施营养康复，可肠内营养或必要时肠外营养；纠正肠道菌群紊乱，必要时在专科医师指导下使用微生态制剂和胃肠促动力调节。对疑似炎症性肠病或免疫缺陷相关腹泻，应转诊至儿童消化或免疫专科。五、重症预警与并发症管理以下情况提示病情可能进展为危重症：年龄小于6个月；早产儿、低出生体重；合并营养不良或先天性心脏病；持续高热不退；频繁呕吐导致不能口服补液；出现嗜睡、惊厥、呼吸深大；腹泻量极大，数小时即出现休克；粪便为暗红色或大量血便；尿量持续减少。出现上述信号应收入院或进入重症监护流程。常见并发症包括中重度脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钠血症、低血糖、惊厥、肠套叠、溶血尿毒综合征及继发感染。溶血尿毒综合征多见于产志贺毒素大肠埃希菌感染，表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤，需及时行血液净化治疗。腹泻后暴发性肠出血、肠穿孔虽少见，但进展快，应密切监测腹围、压痛和影像学变化。六、预防与控制预防需采取综合性措施。疫苗接种方面，轮状病毒疫苗可显著降低婴幼儿轮状病毒胃肠炎重症发生率和住院率。我国目前主要有口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗和单价轮状病毒减毒活疫苗，应按免疫程序接种。诺如病毒疫苗尚在研发和临床试验阶段。一般预防措施包括：推行母乳喂养，合理添加辅食；注意手卫生，处理粪便后和接触食物前用肥皂或洗手液洗手；加强饮用水和食品卫生管理，避免生食、变质食物；对疑似感染患儿实施接触隔离，使用含氯消毒剂处理污染物品和地面；托幼机构出现聚集性腹泻时，应隔离病例至症状消失后48至72小时，加强晨检和环境消毒。对反复腹泻或营养不良儿童，可依据当地营养素缺乏状况补充维生素A和锌，促进肠道屏障修复。临床机构应落实标准预防和手卫生规范，减少医院内轮状病毒、诺如病毒交叉感染。腹泻患儿使用过的尿布、衣物应单独清洗，处理者需彻底洗手，避免家庭内传播。七、特殊人群腹泻管理营养不良患儿肠道屏障功能差，腹泻与营养不良互为因果。液体复苏需更谨慎，避免快速输注大量无张力或低张液体引起低钠血症、肺水肿和心力衰竭。建议优先口服补液，必须静脉时使用含钾和缓冲碱的晶体液，监测血糖，早期肠内营养。对严重急性营养不良合并腹泻者，应在纠正脱水时同步补充维生素A、叶酸、铜、锌等。新生儿及小婴儿腹泻需警惕先天性疾病和系统感染。若出生后早期即出现水样便、生长发育迟缓、脱水难以纠正，应考虑先天性失氯性腹泻、先天性钠腹泻、囊性纤维化、乳糖酶缺乏、免疫缺陷肠道表现等。此时应完善粪便电解质、汗氯试验、基因检测和免疫学评估。免疫功能低下儿童的腹泻常由艰难梭菌、巨细胞病毒、隐孢子虫、微孢子虫等机会性病原引起。诊断时需采用特殊染色和分子检测，治疗需在专科指导下进行，避免经验性使用糖皮质激素或抗动力药物。八、临床路径与质量控制建议各医疗机构应建立儿童腹泻病标准化临床路径，将脱水评估、低渗口服补液盐使用率、锌剂处方率、抗菌药物使用率、住院率和平均留观时间纳入质量控制指标。门诊应配备口服补液盐和