霍乱医学讲义

霍乱

Cholera南京市第二医院孙薇薇霍乱医学讲义第1页概述霍乱是由霍乱弧菌所致烈性肠道传染病。霍乱发病急,传输快,经典临床表现有猛烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。霍乱是亚洲、非洲大部分地域腹泻主要原因,属国际检疫传染病之一。国际上把它列为甲类传染病,我国也把它列为甲类第二号传染病,故又名二号病。城镇要求发觉霍乱后6小时内上报,农村不超出12小时。霍乱医学讲义第2页霍乱流行史印度恒河三角洲是霍乱(古典生物型霍乱弧菌所致)地方性流行地域。19世纪初因为通商、航海、朝圣及战争,欧亚交通日益频繁,霍乱开始由印度向外传输。从1817至1923年百余年里共发生6次世界性大流行,每次大流行我国都遭到侵袭。1905年在埃及西奈半岛埃尔托检疫站首次分离到溶血性霍乱弧菌,命名为埃尔托生物型霍乱弧菌。在印度尼西亚(1937～1960)引发5次小流行,因为病例不多,地域局限,未能引发人们注意。1961年后,这类霍乱从印度尼西亚向毗邻国家和地域不停扩散蔓延,至1969年已蔓延到亚洲大陆大部分国家。70年代以来,更扩散至西亚、非洲和欧洲,至今还未停熄。1991年4月间由埃尔托生物型霍乱弧菌在秘鲁发生一次大流行,发病15万例,死亡1100人。引发这次大流行,称为霍乱第7次世界性大流行,也涉及到我国,造成屡次流行。1992年10月,在印度马德拉斯、泰米尔纳德邦发生霍乱暴发,并快速席卷了印度南部和东部、孟加拉南部和中部大片地域。经国际霍乱和肠道病研究中心等证实,这次大流行是由非O1群一个新血清型—O139霍乱弧菌所引发。由O139血清型所致这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延,1993年4～6月间已涉及泰国、巴基斯坦等国,英国、美国及我国边境也发生了输入性病例,有取代埃尔托生物型可能,有些人将其称为霍乱第8次世界性大流行。霍乱医学讲义第3页1961-:全球霍乱病例汇报数霍乱医学讲义第4页1961-年中国汇报霍乱病例数霍乱医学讲义第5页–年汇报病例中分离菌株组成（O1群小川型、O1群稻叶型、O139群)霍乱医学讲义第6页流行病学传染源病人和带菌者是霍乱传染源。近年已注意到动物(包含水生动物)作为传染源可能性。病人在发病期间,可连续排菌5～14日,尤其是中、重型病人,排菌量较大,每毫升粪便含有107～109个霍乱弧菌,污染面大,传染性强,是主要传染源。轻型病人和健康带菌者在散播疾病上也起着主要作用。传输路径霍乱传输路径可经过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不一样路径进行传输或蔓延,其中水作用最为突出。近年来汇报经过食物型传输造成局部暴发流行事例也日益增多。人群易感性人群普遍易感。在新感染区,成人比儿童轻易受到感染,而在地方性流行区,儿童发病率较成人为高。患霍乱后,可获一定程度免疫力,能产生抗菌抗体和抗毒抗体二种,但保护率低,有效时间短。O1群与O139群无交叉免疫。霍乱医学讲义第7页流行特点地方性与外来性印度是世界古经典霍乱地方性疫源地，有"人类霍乱故乡”之称。尤其是印度恒河及布拉马普特拉河下游三角洲一带是六次世界性古经典霍乱大流行发源地。印度尼西亚苏拉威西岛是埃尔托型霍乱地方性疫源地。由O139血清型所致大量腹泻病人，也是从印度开始暴发流行。季节性与周期性霍乱在热带地域整年均可发病。在我国以夏秋季为流行季节，最早发病在4月份，最迟可到12月份，高峰期在7～9月间。早年国外学者认为印度霍乱(古经典)有3～5年一次周期性流行。但当前认为并无一定周期规律可循。霍乱医学讲义第8页病原学霍乱弧菌(vibriocholerae)为革兰阴性,短小稍弯曲杆菌,如逗点状,无芽脑,无荚膜,菌体两端钝圆或稍平,普通长1.5～3um,宽0.3～0.4um,菌体末端有一根鞭毛,为菌体4～5倍。运动极为活泼,在暗视野显微镜下观察,有如夜空中之流星,在人工培养条件下可呈多形态。霍乱弧菌培养温度以37℃为最适宜,先在碱性(pH8.8～9.0)肉场或蛋白胨水中增菌,再用选择性培养基进行分离。霍乱能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素,菌体裂解可释放内毒素。O139型霍乱弧菌形态运动与O1型霍乱弧菌相同。霍乱医学讲义第9页霍乱弧菌霍乱医学讲义第10页霍乱弧菌生物型霍乱弧菌有两个生物型：古典生物型(classicalbiotype)和埃尔托生物型(ElTorbiotype)，皆属于菌体抗原O1群。O1群生化特征：能发酵蔗糖、甘露糖，而不发酵阿拉伯糖。霍乱弧菌有A.B和C三种主要菌体抗原成份，A抗原为O1群弧菌特异性抗原，与其它两个抗原成份相结合而成为原型-AC(稻叶型，Inaba)，异型-AB(小川型，Ogawa)和中间型-ABC(彦岛型，Hikojima)。最近发觉非O1群新血清型，定名为O139霍乱弧菌(Bengal)，类似埃尔托生物型。O139对多粘菌素B不敏感及鸡红细胞凝集试验阳性，亦可产生毒素，其产毒量与O1群相当。O139可引发霍乱祥腹泻，发生大量病人暴发或流行，已引发人们重视。霍乱医学讲义第11页霍乱弧菌抵抗力霍乱弧菌在外环境中存活力很有限，埃尔托比古经典有较强抵抗力。在pH8.2江水中，埃尔托型流行株存活16天，而古典只生存2天。普通在未经处理河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活1～3周。当水中含有藻类或甲壳类等生物时可使其存活延长，业已证实可在河口水沉积大量桡足类外壳及底泥中越冬。在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上弧菌可存活1～2周，在蔬菜、水果上可存活1周左右。霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及普通消毒剂（如漂白杨、来苏尔、碘、季胺盐和高镁酸钾等)均甚敏感。干燥2小时或加热55℃10分钟弧菌即可死亡，煮沸后马上被杀死。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟，直接接触2.5/万过氧乙酸溶液即刻死亡。自来水和深井水中加0.5ppm氯，经15分钟即可杀死。1升水加普通碘酊2～4滴，作用20分钟亦可杀死水中弧菌。霍乱医学讲义第12页发病机制污染食物、水霍乱弧菌胃去除小肠1、肠细胞分泌功效增加2、肠管再吸收能力降低3、胃肠排空肠毒素水泻为何会出现"米泔水”样大便？因为胆汁分泌降低，且渗出液中有大量剥脱粘膜细胞、白蛋白、水及粘液。内含大量弧菌。

霍乱医学讲义第13页发病机理:粪--口传输发病机理:粪--口传输水食物感染动物感染个体

易感个体发病机理霍乱医学讲义第14页病理生理脱水霍乱病人猛烈吐泻引发大量水分及电解质丢失。轻型病人每日大便排出量为1000～3000ml,临床可无脱水或轻度脱水。重型病人每日大便徘出量可达18000ml,总排便量可达35000～60000ml,临床上可展现重度脱水及周围循环衰竭,此时主要脏器如肾、肾上腺皮质、脑及心本身可因缺血、缺氧而受严重影响。电解质紊乱和低钾综合征猛烈吐泻使大量电解质丢失而引发。代谢性酸中毒急性肾功效衰竭霍乱病人血容量不足,未能及时控制,低血压连续时间较长,使肾脏长久缺血、缺氧、组织缺钾以及毒素作用等原因,可引发肾小管变性、坏死,以致出现急性肾功效衰竭。多见于疾病反应期。

霍乱医学讲义第15页肾功效衰竭、肌肉痉挛发生机理猛烈泻吐血容量下降水电解质丧失血液浓缩循环衰竭肾血流量下降肾功效衰竭低K＋、Na＋、Cl－肌肉神经连接点兴奋性增高肌肉痉挛霍乱医学讲义第16页病了解剖霍乱病人早期死亡尸体解剖,即使是重型也不能发觉有显著病理改变,主要为脱水现象。尸僵出现早,往往在死后1～2小时内,并可维持3～4日。皮肤干而有很多紫红色斑点,皮下组织和肌肉干瘪,心、肝、脾等脏器均见缩小。胃肠道桨膜层干粘,小肠呈淡紫红色,尤其是在小肠下部,肠袢有粘液丝粘连,肠系膜血管充血。剖开肠腔时,肠内充满米泔水样液体,内含多量剥脱上皮细胞,偶见血水物。小肠粘膜肿胀、充血、松弛,其表面覆盖有灰色糠秕状薄膜,主要位于十二指肠、空肠及回肠。大肠上部个别肠段亦可有肿胀和充血。肝改变不显著。胆囊伸长,含有粘稠混浊之胆汁,其粘膜可见肿胀。肾往往肿大,肾小球及间质毛细血管扩张,肾小管上皮有浊肿、变性及坏死,死于尿毒症者更为显著。霍乱医学讲义第17页临床表现两种生物型弧菌所致霍乱临床表现大致相同。古经典与O139型霍乱弧菌以重型较多，轻型较少;埃尔托型则相反。潜伏期普通为1～3日，短者3～6小时，长者可达7日。经典病人多为突然发病，少数病人在发病前1～2日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。霍乱医学讲义第18页经典霍乱临床表现病程可分三期泻吐期脱水虚脱期恢复及反应期整个病程平均3～7日,可长达10余日,多为老年人或有并发症病人。霍乱医学讲义第19页泻吐期腹泻特点多数以无痛性猛烈腹泻开始，无里急后重，少数有腹部隐痛。埃尔托型霍乱个别病例有阵发性绞痛。排便后普通有腹部轻快感。腹泻次数由每日数次至10数次或更多，少数重型病人可有大便失禁，连续外流，无法计数。大便性状初为黄色稀便，继为混有肠粘膜上皮水样便，以后为特征性米泔样便，如出血较多可出现血水样便或洗肉水样便（埃尔托型多见)，无粪臭，稍有鱼腥昧。呕吐特点发生于腹泻同时或之后，呈喷射状、连续性，呕吐物初为食物残渣，以后可为米泔水样。恶心多不显著。轻症病人可无呕吐。普通无发烧，少数有低热。本期可连续数小时至1～2日。霍乱医学讲义第20页脱水程度分级

轻中重神志正常呆痴、烦躁极度烦躁、软弱、昏迷声音嘶哑无轻失声皮肤弹性稍干、弹性略差干燥、缺乏弹性消失紫绀无存在显著眼眶凹陷稍陷显著下限深凹，眼不能闭肌肉痉挛无痉挛显著痉挛听力减退无有失听指纹不皱皱瘪干瘪脉搏正常细速弱、速、摸不到血压正常90-70mmHg<70mmHg、测不到尿量下降<500ml/天<200ml/天血浆比重1.025-1.0301.031-1.0401.041以上霍乱医学讲义第21页脱水评定霍乱医学讲义第22页脱水评定4个主要体征Generalcondition普通情况（知觉)昏睡/易激/正常Eyes眼窝凹陷/正常Mouth口（给患儿喂水并观察)少或不喝/想喝/正常Skinturgor皮肤弹性(手指夹捏):回复很慢/回复较慢/快速回复霍乱医学讲义第23页脱水评定某1栏中若有2项或2项以上体符号则归入此栏总是从红色柱开始霍乱医学讲义第24页

重度脱水需具备以下四项中两个征象：知觉：昏睡或失去知觉眼窝凹陷

喝水少或不喝水皮肤弹性回复慢（2秒以上)

脱水评定霍乱医学讲义第25页脱水评定中度脱水需具备以下四项中两个体征:躁动或易激眼窝凹陷想喝水皮肤弹性回复较慢无脱水无征象或少于2项

霍乱医学讲义第26页恢复及反应期脱水纠正后,大多数病人症状消失,逐步恢复正常。尿量增加,体温回升。约1/3病人出现反应性发烧。体温约38～39℃,以儿童多见。发烧连续1～3日可自行消退。其原因可能因为循环改进后大量肠毒素被吸收所致。

霍乱医学讲义第27页临床类型霍乱病情表现轻重不一,正确分类对治疗有主要意义。受感染后可无任何症状,仅呈排菌状态,称为接触带菌者或健康带菌者,其排菌期普通为5～10日。有临床症状者可分为轻、中、重三型。

轻型中型重型腹泻症状轻，＜10次/日显著，10～20次/日猛烈，＞20次/日脱水程度脱水表现＜5%体重无或不显著5％～10%体重显著＞10％体重严重血压正常12～9.33kPa9.33kPa以下脉搏正常细速细速常无法触及精神神志正常冷淡烦躁或昏迷尿量正常＜400ml/日＜50ml/日霍乱医学讲义第28页干性霍乱临床上除轻、中和重三型外，还有一个罕见特殊临床类型，称为"中毒型霍乱”，即"干性霍乱”。干性霍乱临床特点为起病急骤，不待泻吐症状出现即快速进入中毒性循环衰竭而死亡。

霍乱医学讲义第29页并发症急性肾功效衰竭由低血容量休克得不到及时纠正,肾脏缺血而引发,低血钾也能够加重肾损害。表现为少尿和氮质血症,严重者出现尿闭。可因尿毒症而死亡。急性肺水肿代谢性酸中毒可造成肺循环高压,大量不含碱盐水补充也可加重肺循环高压,发生肺水肿。表现为胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿四音等。低钾综合征表现为全身肌肉张力减低,甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。霍乱医学讲义第30页试验室检验血液检验常规检验：因为血液浓缩使红细胞压积和血浆比重等升高;电解质检验：可出现血清钾、钠、HCO3-降低，但氯化物多数高于正常，尿素氮增加。尿液检验多数病人尿液呈酸性，比重为1.010～1.025之间，可有蛋白，红、白细胞及管型。免疫学检验霍乱病后很快，可在血清中出现抗菌凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。临床血清学检测惯用凝集试验和杀弧菌试验。如凝集试验效价于病程2周达1:100，杀弧菌试验效价达1:32以上或双份血清抗体效价4倍以上增加，即有追溯性诊疗意义。应用荧光抗体检测粪便中弧菌，可于1～2小时内取得结果，此法与培养结果符合率为90％。霍乱医学讲义第31页粪便检验常规检验半数病例粪便中有粘液，镜检仅见少数白细胞。细菌学检验粪便直接检验采取粪便悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿校状快速运动细菌;涂片染色能见到排列呈鱼群状革兰阴性弧菌;用暗视野观察可见弧菌呈流星样特征性运动，并能被待异性抗血清所抑制。粪便培养先将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，再在碱性琼脂培养基或强选择性培养基上作分离培养。最近应用含有霍乱毒素基因DNA探针作菌落杂交(colonyblots)能够快速判定出产毒素O1群霍乱弧菌。霍乱医学讲义第32页诊疗疑似霍乱具备以下条件之一者凡有霍乱临床症状，如猛烈腹泻水样便，伴有呕吐，快速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛首发病例，病原学检验还未报道者;霍乱流行期间有明确接触史，并发生吐泻症状，但无其它原因可查者。确诊标准符合以下3项中1项者有腹泻症状，粪便培养O1群或O139群霍乱弧菌阳性者;霍乱流行期间，疫区内人群有霍乱经典症状，但粪便培养霍乱弧菌阴性，双份血清抗体凝集试验效价有4倍以上增高或杀弧菌抗体有8倍以上增高者;病原检验中，在首次粪便培养出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5日内有腹泻症状者及接触史，可诊疗为轻型霍乱。霍乱医学讲义第33页判别诊疗霍乱在临床上易与一些常见肠道疾病相混同，应依据其临床特点及细菌学检验加以判别:食物中毒性胃肠炎有食用不洁食物或化学品接触史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有猛烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发烧及中毒症状，仅循环衰竭较少见。急性细菌性痢疾临床上常见有发烧，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。大肠杆菌性肠炎本症常有发烧，恶心呕吐，猛烈腹部绞痛。大便每日10数次，黄水或清水样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可所以而危及生命。病毒性肠炎常见者为人轮状病毒。多见于婴幼儿，常在秋冬季呈流行性。部分可伴有上呼吸道症状，发烧及中毒症状轻，腹泻次数不多，稀便与黄水样便，多无腹痛。成人患者病后常有1～2周疲惫、乏力。粪便培养无致病菌，但能分离到轮状病毒。霍乱医学讲义第34页治疗治疗标准按肠道传染病严格隔离至症状消失6日，隔日粪便培养1次，连续2次阴性者可解除隔离;依据病人呕吐情况给流质或禁食;静脉或口服补液并纠正电解质紊乱;对症治疗，辅以抗菌药品或抑制肠道分泌药品。

霍乱医学讲义第35页补液疗法补充液体和电解质是治疗本病关键步骤。应遵照早期、快速、先盐后糖、先快后慢纠酸补钙、见尿补钾标准。补液剂量和速度，应视病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重等而定。应明确：补什么：G、NS、NaHCO3或乳酸钠、按3:2:1或5:4:1补多少：依据失水程度。轻：3000～4000ml；中：4000～8000ml；重：8000～1ml。怎样补：总量二分之一在1～2小时内以较快速度滴入（二条通道)，余二分之一在3～4小时内滴完。注意事项：老年有心肺疾患不宜过快，防心衰、肺水肿；K＋补充：3～6g/天，迟缓滴注碱性药品补充是治疗成功关键霍乱医学讲义第36页病原治疗目标缩短病程，降低腹泻量，使弧菌较早从粪便中消失。药品及使用方法可选择其中一个连服3日。O139:四环素、多西环素、诺氟沙星药品名称