2026年医疗质量安全核心制及病历书写规范考核试题及答案

2026年医疗质量安全核心制及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.首诊医师接诊患者后，如遇下班时段需交接，以下做法符合规范的是（）A.直接告知患者等接班医师来接诊即可离开B.将患者诊疗情况、待处理事项完整告知接班医师，书写书面交接记录并签字，待接班医师确认患者情况后方可离开C.先下班，后续有问题接班医师电话联系自己D.让护士代为交接患者情况2.三级查房制度要求，副主任/主任医师每周至少查房的次数是（）A.1次B.2次C.3次D.4次3.患者入院后诊断不明，达到以下哪个时限需组织疑难病例讨论（）A.入院后3天B.入院后5天C.入院后7天D.入院后10天4.急会诊的受邀医师需在接到会诊通知后多长时间内到位（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟5.普通内科会诊受邀医师需在接到通知后多长时间内完成会诊并出具意见（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时6.四级手术的主刀医师需具备的最低资质是（）A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师7.死亡病例讨论原则上需在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.7天D.14天8.入院记录需在患者入院后多长时间内完成书写（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时9.首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成书写（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时10.急诊抢救患者的病历，如因抢救未能及时书写，需在抢救结束后多长时间内据实补记并注明（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时11.手术安全核查的三方主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、管床医师、巡回护士C.手术医师、麻醉医师、手术器械护士D.管床医师、麻醉医师、巡回护士12.同一患者一天申请备血量达到多少ml时，需报医务管理部门审批后方可备血（）A.800mlB.1200mlC.1600mlD.2000ml13.发生严重医疗不良事件（警告事件、不良后果事件）的上报时限是（）A.2小时内B.12小时内C.24小时内D.72小时内14.住院病历的法定保存期限是（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存15.以下不属于18项医疗质量安全核心制度的是（）A.信息安全管理制度B.手术分级管理制度C.病历管理制度D.医保费用管控制度16.电子病历归档后如需修正，以下做法不符合规范的是（）A.提交书面修改申请，说明修改理由B.经科室主任审核同意后在系统内发起修改C.直接覆盖原有记录，无需留存痕迹D.修改后系统自动记录修改人、修改时间、修改内容17.特殊使用级抗菌药物的处方开具需具备的最低资质是（）A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.经培训考核合格的高级职称医师18.以下哪种情形不需要签署书面知情同意书（）A.常规血常规检查B.全麻下胆囊切除术C.深静脉置管操作D.临床试验性治疗19.值班医师交接班时，对以下哪类患者不需要进行床头交接（）A.术后24小时内的患者B.病情稳定的恢复期患者C.病危患者D.新入院的急危重症患者20.病历书写中诊断名称需使用的规范编码是（）A.医院自行编制的疾病编码B.ICD-10/ICD-11国际疾病分类编码C.医生习惯使用的简称D.患者描述的症状名称二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗质量安全核心制度的适用范围包括（）A.各级各类医疗机构B.医疗机构内执业医师C.医疗机构内护士D.医疗机构内药学、医技等相关工作人员2.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂3.术前讨论的需涵盖的核心内容包括（）A.患者病情及手术指征B.拟实施的手术方案及替代医疗方案C.手术可能出现的风险、并发症及应对预案D.术前准备情况、术中术后注意事项4.会诊管理的规范要求包括（）A.急会诊需标注“急”字，受邀医师不得以任何理由推诿B.普通会诊受邀医师需具备主治医师及以上资质C.多学科联合会诊由申请科室或医务管理部门召集，参会人员需具备相应专业的中级及以上职称D.会诊意见需完整记录在病历中，执行情况需同步记录5.医疗不良事件的分级包括（）A.Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失B.Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害C.Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复D.Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实6.以下属于病历中必须归档的资料有（）A.入院记录、病程记录、医嘱单B.检验检查报告、手术及麻醉记录、病理资料C.护理记录、知情同意书D.医保告知确认书、不良事件上报记录7.手术分级管理的分级依据包括（）A.手术风险程度B.手术复杂程度C.手术难易程度D.手术资源消耗程度8.三级查房制度中主治医师查房的内容包括（）A.对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重症、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查B.听取住院医师、护士的意见，了解患者病情变化C.核查患者诊疗计划落实情况，审核检查检验结果，调整诊疗方案D.核查住院医师书写的病历，纠正病历书写中的错误9.知情同意书的告知内容需涵盖（）A.诊疗操作的目的、必要性B.诊疗操作可能出现的风险、并发症及预后C.可供选择的替代医疗方案及优劣对比D.诊疗操作的大致费用（可选告知）10.以下属于病历书写禁止行为的有（）A.涂改、伪造、隐匿病历资料B.抢夺、销毁病历资料C.未经审核代签其他医师的电子签名D.病历记录与医嘱、检查结果不一致，无合理说明三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.首诊医师对诊断未明、治疗未结束的患者，如需转科，需协调接收科室，待接收科室确认后方可转诊，不得推诿患者。（）2.值班医师的工作可以全部交由实习医师完成，只需事后签字即可。（）3.死亡病例讨论仅需在科室内部举行，无需通知医务管理部门参加，即使存在医疗纠纷隐患也不需要。（）4.电子病历只要设置了医师个人账号密码，签名就具备与手写签名同等的法律效力。（）5.手术安全核查需在麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前三个时点分别开展，三方核查确认后均需签字。（）6.患者有权查阅复制自己的全部病历资料，包括疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历内容。（）7.临床用血前除紧急抢救无法获取患者或家属签字的情况外，均需签署《输血治疗知情同意书》。（）8.病历书写可以使用自行简化的医学术语，只要本科室医师能看懂即可。（）9.一般医疗不良事件（隐患事件、未造成后果事件）需在24小时内上报。（）10.出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包括诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者男性，72岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”就诊于某院急诊，首诊医师为神经内科住院医师，接诊后行头颅CT提示未见颅内出血，考虑急性缺血性脑卒中，符合静脉溶栓指征。此时恰逢首诊医师到下班时间，该医师仅告知护士“这个患者考虑脑梗，等下交给接班医师”，未书写急诊病历、未做溶栓前预处理、未与接班医师当面交接，便离岗下班。接班医师接诊后因同时处理3名创伤急救患者，1.5小时后才查看该患者，此时患者已出现脑疝征象，错过溶栓最佳时间窗，最终遗留重度残疾，家属提出医疗纠纷。请结合案例回答：①该案例违反了哪些医疗质量安全核心制度？②存在哪些病历书写不规范问题？③简述整改措施。2.患者女性，52岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，拟行腹腔镜下胆囊切除术。术前讨论记录仅简单书写“患者诊断明确，有手术指征，拟行腹腔镜下胆囊切除术”，未提及手术风险、替代方案、应急预案等内容。术前知情同意书仅告知“手术可能出血、感染、麻醉意外”，未告知中转开腹风险、胆道损伤风险。术中发现患者胆囊与周围组织致密粘连，分离困难，中转开腹，术中出现胆道轻微损伤，行胆道修补术。术后患者出现胆汁漏，需二次手术，患者以“医院未充分告知风险”为由提出投诉。请结合案例回答：①该案例违反了哪些医疗质量安全核心制度？②存在哪些病历书写不规范问题？③简述此类风险的防范要点。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.C7.C8.D9.B10.B11.A12.C13.A14.C15.D16.C17.D18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.×（需符合《电子签名法》要求的可靠电子签名才具备同等效力）5.√6.×（主观病历仅在医疗纠纷处置时需共同封存，患者不可随意复制）7.√8.×（需使用国家统一规范的医学术语）9.√10.√四、案例分析题1.参考答案：（1）违反的核心制度（4分）：①首诊负责制度：首诊医师未完成本班次内应完成的诊疗工作，未落实首诊责任，未对接班医师做好交接便离岗，属于首诊责任落实不到位；②值班交接班制度：未履行书面交接、当面交接的要求，危重症患者未做床头交接，交接内容不完整；③急危重症患者抢救制度：对符合溶栓指征的急性脑卒中患者未及时启动抢救流程，延误最佳抢救时机；④病历管理制度：未按要求书写急诊病历，未留存诊疗记录。（2）病历书写不规范问题（3分）：①未在规定时限内完成急诊病历书写，无任何接诊记录；②未履行交接班记录书写要求，无书面交接资料；③未将患者病情、溶栓指征等关键信息记录在病历中，无诊疗决策痕迹。（3）整改措施（3分）：①强化首诊负责制培训，明确首诊医师对接诊患者的诊疗责任，下班前必须完成本班次可落实的诊疗措施，危重症患者必须完成当面、书面、床头三方交接，待接班医师确认后方可离岗；②完善急诊病历书写管控，系统设置强制触发规则，接诊急危重症患者必须先完成首次病情记录，否则无法发起后续诊疗流程；③建立急危重症患者优先处置机制，明确急性脑卒中、急性胸痛等时间敏感性疾病的抢救流程，设置绿色通道，避免因其他患者处置延误高危患者救治。2.参考答案：（1）违反的核心制度（4分）：①术前讨论制度：术前讨论内容不完整，未覆盖风险、替代方案、应急预案等核心要求，讨论流于形式；②手术分级管理制度：该类可能涉及中转开腹的胆囊手术属于三级手术，术前未按要求完成充分评估；③知情告知制度：未充分履行告知义务，未向患者告知手术风险、替代方案、中转开腹等可能出现的意外情况；④病历管理制度：病历记录不完整，未如实记录术前评估、讨论、告知的全部内容。（2）病历书写不规范问题（3分）：①术前讨论记录内容缺失，不符合书写规范要求，无讨论人员发言记录、无风险评估内容；②术前知情同意书告知内容不全面，漏项严重，未如实告知全部手术风险和替代方案；③术前病程记录中未体现对手术难度的评估内容，无手术风险预判记录。（3）防范要点（3分）：①严格落实术前讨论制度，要求所有三级以上手术、存在合并症的手术、新开展手术的讨论必须