子宫体疾病病理学

子宫体疾病病理学从增生到肿瘤的病理学认知体系教学课件·医学生适用PATHOLOGYOFUTERINEDISEASES课程导览01内膜增生谱系从正常周期到癌前病变的形态学递进02内膜异位与腺肌病异位内膜的病理特征与鉴别要点03子宫体肿瘤良性肌瘤与恶性内膜癌的病理对比04诊断与分期诊断路径、鉴别要点与预后分层内膜增生谱系从生理增生到癌前病变，形态学是唯一标尺正常周期认知→增生三型递进→癌变风险分层正常周期认知→增生三型递进→癌变风险分层01内膜周期与增生概述以正常内膜周期为认知锚点，引出增生症的定义与病因，建立从生理到病理的过渡周期规律与增生症要点3条正常周期内膜随月经周期经历增生期、分泌期、月经期三期变化，增生期末内膜厚约

3-4mm，分泌期末可增至约

10mm雌激素增高子宫内膜增生症由内源性或外源性雌激素增高引起，同时存在孕激素缺乏，好发于青春期及围绝经期女性可逆性癌前病变属可逆性癌前病变，绝大多数保持良性或可逆转，仅少数长期持续后进展为癌三型增生癌变率递增增生癌变风险随细胞异型性的出现而陡增增生类型与癌变率3型单纯性增生癌变率约

1%复杂性增生癌变率约

3%非典型性增生癌变率约

1/3WHO二分类新体系2014版WHO以细胞异型性为核心的二分类体系不规则子宫出血：周期缩短、经期延长、出血时间长，可致贫血鉴别要点：AH-EIN缺乏腺体融合、筛状或迷路状结构，后者提示已癌变同属内膜腺体增生，有无细胞异型是划分良性与癌前病变的分水岭不伴非典型性增生腺体增生但细胞核一致、无异型，属良性病变可期待观察或孕激素治疗非典型增生/AH-EIN腺体拥挤，腺体间质比例大于3比1核变圆、核膜不规则、核仁明显，属癌前病变内膜异位与腺肌病内膜走错了路，病理医生要找到证据异位定义→腺肌病镜下特征→与肌瘤鉴别异位定义→腺肌病镜下特征→与肌瘤鉴别02异位内膜分类总览子宫内膜异位症统一定义与内、外在性分类典型症状继发性痛经进行性加重、不孕、性交痛统一定义内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位，好发于

30-40岁

女性，发病率呈上升趋势。子宫腺肌病（内在性）内膜腺体与间质侵入子宫肌层表现为子宫增大痛经、月经过多子宫外异位症（外在性）约

80%

发生于卵巢其余见于阔韧带、直肠阴道陷窝盆腔腹膜等腺肌病镜下与鉴别镜下核心证据肌层内距内膜-肌层交界处

2-3mm以上

出现内膜腺体及间质，周围肌层肥厚伴纤维化肉眼观子宫弥漫增大，切面呈蜂窝状，散在暗红色小囊腔，无包膜、界限模糊特征子宫腺肌病子宫肌瘤包膜无包膜，界限模糊有假包膜，界限清晰切面蜂窝状漩涡状位置弥漫浸润肌层结节状团块子宫体肿瘤良性有界，恶性无界肌瘤病理→内膜癌形态→良恶性对比肌瘤病理→内膜癌形态→良恶性对比03平滑肌瘤分型系统最常见良性肿瘤良性20%-40%育龄期患病率女性生殖系统中最常见的良性肿瘤生长与激素相关雌激素相关不足0.5%恶变率30岁以上高发，绝经后可萎缩位置特征：黏膜下与肌壁间0-Ⅳ型0型有蒂黏膜下肌瘤Ⅰ-Ⅱ型无蒂黏膜下，向肌层扩展Ⅲ-Ⅳ型肌壁间肌瘤位置特征：浆膜下与贯穿型Ⅴ-Ⅶ型Ⅴ型贯穿全肌层Ⅵ-Ⅶ型突向或位于浆膜下肌瘤五种变性变性类型特点玻璃样变性最常见，肌瘤失去原有正常结构后的主要变性形式红色样变性多见于妊娠期，伴剧烈腹痛钙化长期肌瘤可见囊性变性伴囊腔形成肉瘤样变性恶变，罕见，发生率约

0.13%-2.02%玻璃样变性最常见，红色样变性好发妊娠期，肉瘤样变性为恶变信号内膜癌高危因素其他因素未生育或未育少育、长期雌激素刺激、功能性卵巢肿瘤如颗粒细胞瘤子宫内膜癌是内膜上皮的恶性肿瘤，多见于绝经后妇女，发病高峰约55-60岁，国内发病率居女性生殖器官恶性肿瘤第3位，近年呈上升趋势肥胖超重

23kg，风险增加10倍糖尿病高血压内膜癌病理形态肉眼分型弥漫型弥漫型内膜弥漫增厚，灰白质脆，伴出血坏死溃疡弥漫增厚出血坏死肉眼分型局限型局限型多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状宫底宫角息肉乳头状下一节镜下特征镜下特征3型高分化腺癌最多见，中、低分化较少，低分化多为实体片状排列、核异型显著腺棘癌腺癌伴良性鳞化，恶性度较低腺鳞癌腺癌伴鳞癌成分，恶性度高、预后差诊断与分期病理是诊断的金标准，分期是预后的基石诊断路径→鉴别要点→分期与预后诊断路径→鉴别要点→分期与预后04诊断路径与鉴别01诊断路径子宫肌瘤首选经阴道超声检查。显示界限清晰低回声团块。复杂病例辅以MRI。02诊断路径子宫内膜癌内膜活检或分段诊刮确诊。超声示内膜增厚、血流丰富。MRI评估肌层浸润深度。03诊断路径子宫腺肌病病理检查为金标准。MRI显示结合带增宽有重要辅助价值。鉴别要点肌瘤需排除妊娠子宫、卵巢肿瘤、腺肌病、肉瘤；非典型增生需与高分化内膜癌鉴别。FIGO分期与预后01转移途径直接蔓延直接蔓延为主，累及宫角、附件、腹膜02转移途径淋巴转移淋巴转移至腹主动脉旁、腹股沟淋巴结03转移途径血行转移血行转移较少见，可至肺、肝、骨分期与预后FIGO分期累及范围五年