推进医疗质量安全提升

推进医疗质量安全提升政策引领·目标聚焦·制度筑基·持续改进医疗质量·安全建设2026年9月汇报框架01政策引领医疗质量安全提升的政策共识02目标聚焦2026年改进目标与差距分析03制度筑基核心制度夯实质量安全根基04工具落地质量管理工具推动持续改进05风险闭环风险防控与法律责任守住底线政策引领政策是质量安全的指挥棒从专项整治到年度目标，政策体系持续加码01政策体系持续加码政策演进时间轴2021年起·连续5年连续发布年度改进目标国家卫健委自2021年起连续发布年度医疗质量安全改进目标，2026年为第5轮2023–2025年·三年推进全面提升医疗质量行动计划《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》覆盖全国二级以上医疗机构2025年6月起·为期1年专项整治行动医疗机构医疗质量安全专项整治行动，三部门联合推进2025年·同步发布核心制度监测指标2025年版监测指标同步发布，形成“目标—制度—监测”闭环治理机制走向多元共治健全

“政府监管+机构自治+行业参与+社会监督”

多元共治机制责任体系第一责任人医疗机构主要负责人为质量安全第一责任人院科两级落实

院、科两级

管理体系专项整治聚焦十大问题专项整治不是运动式检查，而是对制度落实不到位的系统性纠偏整治路径：启动→自查自纠→集中整治→总结评估组织与机制3项组织体系不健全督办整改，杜绝整治流于形式工作机制落实不到位压实科室与岗位责任管理制度不完善堵塞制度漏洞，夯实管理基础风险与底线4项风险防范与应急处置机制不健全建立风险预警与快速响应闭环泄露患者隐私强化数据安全与权限管控电子病历系统管理不到位规范病历质控与系统运维医德医风建设不到位医疗机构主动查摆问题、多渠道收集线索目标聚焦目标导向，精准发力十项国家目标，指明年度改进方向022026年十项改进目标十项目标构成年度质量安全改进的"施工图"，每一项都可量化、可考核十项目标构成年度质量安全改进的"施工图"，每一项都可量化、可考核提高规范诊疗与评估提高

脑血管病急性期

规范诊疗率提高

肿瘤治疗前临床分期

评估率提高

静脉血栓栓塞症

规范预防率提高

感染性休克集束化治疗

完成率提高诊疗行为与记录提高

住院患者静脉输液

规范使用率提高

医疗质量安全不良事件

报告率提高

四级手术术前多学科讨论

完成率提高

关键诊疗行为相关记录

完整率规范手术与结果互认降低

非计划重返手术室

再手术率提高

检查检验结果互认率两项核心指标提质扩面调整方向一致：从单项指标升级为全程质控，实现提质扩面从单项技术率升级为全程质控，两大领域核心指标同步提质扩面01领域一脑血管病领域调整前：提高急性脑梗死再灌注治疗率调整后：提高脑血管病急性期规范诊疗率内涵：由单一再灌注技术率，扩展至急性期全流程规范诊疗与质量安全02领域二肿瘤诊疗领域调整前：提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率调整后：提高肿瘤治疗前临床分期评估率内涵：不再局限于TNM分期，将更多肿瘤病种纳入评估范畴不良事件构成揭示薄弱点15000例2025年全国医疗安全不良事件报告覆盖30个省市·1000余家医疗机构风险特征剖析三大主要隐患跌倒坠床、用药错误、医院感染

构成核心风险最高发场所病房占比达

45%场所分布病房

45%·手术室20%·门诊15%·急诊10%时间规律春节前后与暑期就诊高峰为高发期制度筑基制度是安全的压舱石十八项核心制度，筑牢质量安全防线03十八项核心制度分类框架十八项制度贯穿从入院到出院的临床核心环节，一个都不能少诊诊疗核心·6项首诊负责三级查房会诊分级护理疑难病例讨论急危重患者抢救质质量安全·6项术前讨论死亡病例讨论查对手术安全核查手术分级管理危急值报告临临床支持·4项抗菌药物分级管理临床用血审核不良事件报告新技术和新项目准入运运营管理·2项信息安全管理值班和交接班重点制度执行要点首诊负责制2项全程负责首诊医师对患者接诊至转院全程负责，严禁推诿先抢救后转科急危重症患者必须先抢救、后办理转科手续三级查房制度2项日常查房频次住院医师每日查房

≥2次，主治医师每日

≥1次主任医师查房主任医师每周

1-2次，重点覆盖四级手术与疑难危重患者会诊响应时限2项普通会诊普通会诊：24小时内完成急会诊急会诊：10分钟内到达现场核心制度落实情况监测01量化将十八项核心制度落实转化为可采集、可比较的监测指标（《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》）02反馈卫生健康行政部门与医疗机构共享监测数据03改进以指标波动定位薄弱环节，靶向开展整改核心制度落实监测，以量化·反馈·改进构建闭环机制制度不能停留在墙上，要用数据证明其真正执行工具落地工具让改进可复制从PDCA到6S，让质量改进落地生根04PDCA循环驱动持续改进四阶段循环Plan计划识别问题、分析现状、设定可衡量目标Do执行按方案实施改进措施，明确责任分工Check检查对照目标验证效果，量化改进程度Act处理固化有效做法，遗留问题进入下一循环循环核心持续改进常用质量管理工具组合质量管理工具PDCA循环、追踪方法学、品管圈、鱼骨图、柏拉图常用质量管理工具组合6S管理整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全实践案例证明改进成效质量管理工具驱动关键指标显著提升，两项维护指标提升幅度均超20个百分点31

个项目咸宁市第一人民医院·2025年度PDCA质量改善项目比赛入围决赛500

余家医院航空总医院6S管理体系累计接待参观学习风险闭环守住底线，方能行稳致远风险防控与法律责任，是质量安全的最后防线05违规代价触目惊心民事赔偿、行政处罚、刑事追责，三条红线谁碰谁担责法律依据条款核心内容《民法典》1218条医疗机构有过错须承担赔偿责任《民法典》1222条违反诊疗规范直接推定过错案例一：北京某医院未落实四级手术前多学科讨论，依据《民法典》1222条判赔患者100余万元案例二：上海某医院瞒报不良事件、病历记录缺失，被罚款近10万元，责任医师暂停执业案例三：广东某医务人员严重违反质控规范致患者死亡，构成《刑法》337条医疗事故罪构建责任闭环与行动路径六部门责任分工与三条行动路径医务部门牵头分解十项国家目标，压实到科室与个人临床科室严守核心制度，四级手术术前必须开展MDT药学部门严控静脉输液，制定无输液病种清单病案部门狠抓病历质量，守住司法举证第一道防线院感部门强化VTE预防与院内感染防控信息部门搭建质控监测系统，智能预警