正常分娩与异常分娩

妇产科学正常分娩与异常分娩医学教学课件·妇产科学授课对象：医学生医学教育系列课程导览01正常分娩分娩四因素与三产程基准02产程异常产程曲线异常的诊断标准03异常分娩产力、产道、胎儿三大类型04处理原则从总体原则到临床应对01正常分娩掌握正常，方能识别异常分娩四因素与三产程，是判断一切异常的基础分娩的定义与孕周分类分娩指妊娠满

28周

及以后的胎儿及其附属物，从临产开始至全部娩出的全过程按孕周将分娩分为三种类型，孕周界限是分类的关键分类孕周说明早产满28周至不满37周不足月足月产满37周至不满42周正常分娩过期产满42周及以后超期妊娠分娩是否顺利，取决于产力、产道、胎儿及精神心理因素之间的相互适应影响分娩的四大因素四因素任一异常或相互不能适应，即可导致异常分娩力产力作用将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量主力以子宫收缩力为主道产道定义胎儿娩出的通道组成包括骨产道与软产道胎胎儿考量胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的畸形心精神心理因素表现产妇紧张恐惧可抑制宫缩影响影响产程进展产力以子宫收缩力为核心腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程最重要的辅助力量节律性临产初始持续约

30秒、间歇

5~6分钟宫口开全后持续

60秒、间歇

1~2分钟对称性宫缩起自两侧宫角部以微波形式向宫底中线集中极性宫底部收缩力最强最持久强度约为子宫下段的

2倍缩复作用宫缩间歇时肌纤维松弛但不能完全恢复原来长度产道分骨产道与软产道骨产道异常以骨盆狭窄多见，软产道异常相对少见骨产道骨性通道由骨盆入口、中骨盆及出口平面构成主要限制是胎头通过的主要限制软产道组织构成由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织组成子宫下段孕前长约1cm的子宫峡部，临产后被拉长达7~10cm形成软产道骨盆倾斜度站立成角站立时骨盆入口平面与地面成角60°影响衔接过大会影响胎头衔接胎头径线决定通过能力三大径线数值对比参考线：中骨盆坐骨棘间径

10cm01分娩机制胎头以枕下前囟径俯屈后通过中骨盆胎儿头径线（cm）双顶径9.3cm枕额径11.3cm枕下前囟径9.5cm关键判断：中骨盆坐骨棘间径

10cm，枕额径无法通过，故胎头需俯屈以枕下前囟径通过总产程与三产程划分初产妇与经产妇三产程时长对比三产程时限划分总产程从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出的全过程，初产妇明显长于经产妇第一产程初产妇

11~12小时，经产妇

6~8小时第二产程初产妇

1~2小时，经产妇数分钟至

1小时第三产程初产妇与经产妇均为

5~15分钟掌握正常时限，是识别产程延长的基础第一产程：宫颈扩张期宫缩逐渐增强，胎先露下降胎膜多在此期自然破裂定义从规律宫缩开始至宫口开全（10cm）潜伏期扩张范围规律宫缩至宫口扩张

<5cm初产妇正常时限约8小时最大时限16小时活跃期扩张范围宫口扩张

5cm

至开全初产妇正常时限约4小时最大时限8小时潜伏期与活跃期的时限，是产程异常诊断的关键标尺第二与第三产程延长诊断标准：初产妇未行椎管内镇痛超

3小时、行镇痛超

4小时；经产妇未镇痛超

2小时、行镇痛超

3小时二第二产程（胎儿娩出期）正常时限初产妇

1~2小时，经产妇数分钟至

1小时延长诊断标准初产妇未镇痛超

3小时、行镇痛超

4小时；经产妇未镇痛超

2小时、行镇痛超

3小时三第三产程（胎盘娩出期）正常时限胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需

5~15分钟，不应超过

30分钟干预提示超过

30分钟

胎盘未娩出，需考虑手取胎盘等干预02产程异常产程图是难产的镜子从产程曲线异常出发，追问异常背后的原因产程图是难产的镜子多数异常分娩发生在分娩过程中，必须结合产程图与实践观察综合判断产程曲线定义将宫口扩张及胎先露下降的动态记录连线形成的曲线图，用于监护产程、及时识别难产宫口扩张曲线反映产程进展速度胎先露下降曲线反映胎头通过产道的能力观察要点观察产程曲线异常，可在产程早期发现潜在难产因素八种产程曲线异常异常类型诊断标准潜伏期延长初产妇>16h，经产妇>14h未开大3cm活跃期延长初产妇活跃期>8h未开全活跃期停滞破膜后宫口≥5cm，宫缩正常时停止扩张≥4h、宫缩欠佳时≥6h第二产程延长初产妇超2h、经产妇超1h未分娩第二产程停滞第二产程达1h胎头下降无进展胎头下降延缓初产妇<1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h胎头下降停滞活跃期晚期胎头不下降达1h以上滞产总产程超过24小时记忆要点4h

停滞、2h

延长、24h

滞产——三个关键阈值，锁定产程异常03异常分娩三大因素，逐一拆解产力、产道、胎儿，异常分娩的三大根源异常分娩的定义与分类15%~20%临床发生率是产科常见问题异常分娩分娩过程中出现与正常生理进程不符的情况，导致产程延长、母婴并发症增加，又称难产产力异常宫缩乏力或过强产道异常以骨盆狭窄多见胎儿及胎位异常以胎位不正为主三大因素常相互影响：骨盆狭窄可致胎位不正，胎位不正又可引起宫缩乏力协调性宫缩乏力判断协调性乏力，核心是分辨单纯乏力还是头盆不称所致特点2项节律性、对称性、极性正常但收缩力弱、持续时间短、间歇长，宫缩时按压宫底有凹陷多为继发性常见于活跃期后期或第二产程最主要病因：头盆不称头盆不称致胎先露下降受阻胎先露下降受阻不能紧贴子宫下段及宫颈内口无法引起反射性宫缩其他病因4项肌纤维过度伸展多胎/巨大儿/羊水过多精神紧张产妇心理状态影响宫缩电解质紊乱影响肌细胞收缩功能镇静镇痛药药物影响宫缩强度不协调性乏力与宫缩过强不协调性宫缩乏力与宫缩过强均危害母婴安全，严重者可致子宫破裂不协调性宫缩乏力原发性极性倒置宫缩起自子宫下段，节律不协调，间歇期子宫壁不完全松弛产妇表现持续下腹疼痛、拒按，易致胎儿窘迫性质多为原发性，多见于初产妇宫缩过强协调性宫缩过强致急产，总产程不足3小时不协调性宫缩过强强直性宫缩（持续无间歇）与子宫痉挛性狭窄环警示严重者可致子宫破裂产道异常的类型产道评估在孕晚期至关重要，直接影响分娩方式选择骨产道异常骨盆狭窄多见入口平面狭窄（扁平骨盆）、中骨盆及出口平面狭窄（漏斗骨盆）漏斗骨盆限制胎头下降与内旋转，易致持续性枕后位或枕横位软产道异常宫颈坚韧、瘢痕子宫、阴道横隔或纵隔、子宫肌瘤、卵巢囊肿多为器质性梗阻，常需手术处理胎位异常与巨大儿臀位3项定义胎儿臀部位于骨盆入口占比约占分娩总数的3%~4%危害易致宫缩乏力与胎膜早破持续性枕后位、枕横位2项定义胎头枕骨持续位于母体骨盆后方或侧方，内旋转受阻占比约占胎位异常的6%~7%，头位难产最常见类型巨大儿2项定义胎儿体重超过4000g时难产风险显著增加危害超过4500g因机械性梗阻明显升高产程延长风险肩难产：产科急症处理不当将发生新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折及母体会阴裂伤等并发症定定义与发生率定义胎头至胎体娩出时间间隔

≥60秒，和/或需要辅助手法协助胎肩娩出发生率0.6%~1.4%虽不多见但常猝然发生征特征性表现乌龟颈征胎头娩出后紧贴会阴部甚至回缩危高危因素巨大儿妊娠期糖尿病难以预测部分病例并无明确高危因素04处理原则识别是前提，干预是归宿以母婴安全为首要目标，掌握临床处理路径总体处理原则保障母婴生命安全是处理异常分娩的首要目标处理异常分娩应遵循系统性原则，通过评估-干预-协作-关怀闭环保障母婴安全多学科协作·人文关怀评估监测2项全面评估体征全面评估母体生命体征、胎心率、产程进展绘制产程图绘制产程图动态观察产程进展及时干预1项按情采取干预根据具体情况采取体位调整、药物、助产或剖宫产等措施寻找主要矛盾2项宫缩正常而困难宫缩正常而分娩困难，问题多在胎儿或产道先露不下胎儿产道正常而先露不下，矛盾多在产力产力异常的处理缩宫素使用红线：协调性可用，不协调性禁用协调性宫缩乏力3项一般处理缓解紧张情绪、补充能量与电解质加强宫缩排除头盆不称后，静脉滴注

缩宫素

加强宫缩行剖宫产有明显头盆不称或胎位异常者，及时行剖宫产不协调性宫缩乏力3项禁用缩宫素禁用缩宫素（未恢复极性前）恢复协调性宫缩首选哌替啶

100mg

肌注或地西泮

10mg

静推，使产妇休息后恢复协调性宫缩行剖宫产处理无效、出现胎儿窘迫或头盆不称，应行剖宫产肩难产紧急处理流程第一步屈大腿法呼叫团队+屈大腿法（McRoberts体位）+耻骨上按压约

40%

病例可借此解决第二步会阴侧切无效则行会阴侧切，扩大操作空间配合旋肩法（Woods法或Rubin法）第三步牵后臂法仍无效则行牵后臂法将胎儿后臂以洗脸式动作从胸前娩出最后手段极重干预手-膝位分娩、断锁骨术或胎头复位后剖宫产上述干预均无效时的逐级升级终极手段禁忌警示：严禁按压宫底（加重嵌顿甚至子宫破裂）；严禁扭转胎儿头颈部器械助产与剖宫产指征第二产程超3小时，新生儿NICU风险升1.8倍阴道助产术3项产钳助产与胎头吸引器适用：胎头位置不正、需快速结束分娩术前评估操作前评估产妇及胎儿状况，由经验丰富医师实施剖宫产指征4项胎儿窘迫、骨盆狭窄、头盆不称胎位异常无法纠正、产程停滞经处理无效2024ACOG指南更新潜伏期延长不再作为剖宫产指征，首选支持治疗活跃期宫口扩张

<0.5cm/h

需立即干预新生儿窒息复苏与安全异常分娩处理的完成，不仅在于胎儿娩出，更在于母婴的全面安全与康复“异常分娩处理