强直性脊柱炎防治指南（2023年版）

强直性脊柱炎防治指南（2023年版）我国强直性脊柱炎（AS）属于中轴型脊柱关节炎的疾病范畴，最新全国多中心风湿免疫病流行病学调查显示，我国AS患病率为0.24%~0.36%，累及约300~400万人群，好发年龄为15~35岁，中位发病年龄25岁左右，男女发病比例约为2.4~3.1:1，女性患者病情多更隐匿，症状较轻，延迟诊断率可达70%以上，全人群AS平均延迟诊断时间为5~10年，约60%的患者确诊时已出现不同程度的不可逆结构损伤，对远期预后造成不良影响。一、发病机制AS是多因素共同作用导致的慢性自身炎症性疾病，核心发病机制与遗传、免疫、环境因素相关：1.遗传因素：HLA-B27是最强的易感基因，约90%的AS患者HLA-B27呈阳性，普通人群HLA-B27阳性率仅为6%~8%；除HLA-B27外，目前已发现超过100个AS易感基因位点，共同参与炎症免疫调节通路，遗传贡献占AS发病总风险的80%以上。2.免疫与肠道因素：2018年后多项大样本研究证实，肠道免疫紊乱是AS发病的核心启动环节，约60%的AS患者存在亚临床肠道炎症，克雷伯杆菌、致病性大肠杆菌等肠道微生物感染可通过分子模拟机制诱发自身免疫反应；肠道菌群失调导致肠道屏障通透性增加，炎症因子进入循环系统累及骶髂关节、脊柱附着点，诱发慢性炎症，这一机制也为AS的防治提供了新方向。3.诱发因素：吸烟、寒冷潮湿环境、脊柱外伤、泌尿生殖道感染均为AS发病的明确诱发因素。二、临床表现与诊断（一）核心临床表现1.中轴关节受累：炎性腰背痛是AS最具特征性的早期表现，符合以下5条中至少4条即可诊断为炎性腰背痛：①起病年龄<40岁；②隐匿起病；③活动后症状减轻；④休息后症状无缓解甚至加重；⑤夜间疼痛（可痛醒），活动后可缓解，晨僵持续时间多超过30分钟。随病情进展，患者可逐渐出现脊柱活动受限，表现为弯腰、转头、扩胸受限，晚期可出现脊柱强直、后凸畸形。体格检查可发现枕墙距>0cm、扩胸度<2.5cm、Schober试验<4cm等阳性体征。2.外周关节受累：约30%~40%的AS患者会出现外周关节病变，多为不对称性下肢大关节受累，以髋关节、膝关节、踝关节多见，其中髋关节受累是AS预后不良的独立危险因素，约50%的髋关节受累患者最终会出现关节强直、功能丧失。3.附着点炎：是AS的特征性病理改变，最常见为跟腱、足底筋膜附着点炎，表现为晨起足跟痛、足底痛，活动后可缓解，容易被误诊为骨刺、骨质增生。4.关节外表现与并发症：①前葡萄膜炎：约20%~30%的AS患者病程中会出现，表现为单侧眼红痛、畏光、视力下降，急性发作，易反复发作，10%的反复发作患者可出现永久性视力损伤；②炎性肠病：AS患者合并溃疡性结肠炎、克罗恩病的比例为5%~10%，是普通人群的8~10倍，约30%的患者先出现AS，后出现肠道症状，易漏诊；③心血管受累：约2%~10%的晚期患者出现主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞，严重者需要安装心脏起搏器；④肺间质病变：约1%~3%的晚期患者出现肺上叶纤维化，表现为慢性咳嗽、胸闷、气短；⑤骨质疏松：AS患者病程10年以上，骨质疏松发生率可达60%以上，椎体脆性骨折的风险是健康人群的3.8~4.5倍，多数患者无明显症状，漏诊率超过70%。（二）诊断标准与流程目前国际通用2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）发布的中轴型脊柱关节炎分类标准，也是AS诊断的金标准，具体内容为：年龄<45岁，腰背痛病程≥3个月，满足以下任一条件即可诊断：①影像学提示骶髂关节炎（单侧≥2级或双侧≥1级，X线/CT分期）加上至少1项SpA临床特征；②HLA-B27阳性加上至少2项SpA临床特征。其中SpA临床特征包括：炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、前葡萄膜炎、指(趾)炎、银屑病、炎性肠病、SpA家族史、非甾体抗炎药治疗有效、C反应蛋白（CRP）升高。诊断流程：对疑似AS患者（年龄<45岁，腰背痛≥3个月），首先完善HLA-B27检测、血沉（ESR）、CRP检查；HLA-B27阴性且无其他SpA特征者，可基本排除AS；HLA-B27阳性或伴有其他SpA特征者，进一步完善骶髂关节影像学检查。X线价格低廉，适用于筛查和分期，MRI可早期发现骶髂关节骨髓水肿、滑膜炎，比X线提前3~5年发现病变，是早期AS诊断的首选影像学方法。AS临床分期基于X线骶髂关节炎改变，分为4期：0期：正常骶髂关节；I期：可疑骶髂关节炎，关节面模糊，轻度硬化；II期：轻度异常，可见明确的关节面侵蚀、硬化，关节间隙正常；III期：中度异常，关节侵蚀硬化明显，伴关节间隙增宽或狭窄，部分强直；IV级：重度异常，关节完全性强直融合。（三）鉴别诊断AS需与常见腰背痛疾病鉴别：①腰椎间盘突出症：好发于中老年人，多有外伤诱因，疼痛为放射性坐骨神经痛，活动后加重，休息后减轻，HLA-B27多阴性，影像学无骶髂关节炎改变；②腰肌劳损：多有长期弯腰久坐病史，疼痛为劳累后加重，休息后缓解，无炎性腰背痛特点，影像学正常；③致密性骨炎：多见于产后女性，X线仅表现为骶骨侧髂骨硬化，无关节侵蚀，HLA-B27多阴性，预后好；④类风湿关节炎：多对称累及手小关节，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，骶髂关节炎少见。三、病情评估与预后分层治疗前需完成全面评估，指导治疗方案选择：1.疾病活动度评估：目前推荐采用AS疾病活动度评分（ASDAS），ASDAS<1.3分为疾病缓解，1.3≤ASDAS<2.1分为中度疾病活动，ASDAS≥2.1分为高度疾病活动，ASDAS>3.5分为极高疾病活动；也可采用BathAS疾病活动指数（BASDAI），BASDAI<4分为低疾病活动，≥4分为高疾病活动。2.功能与结构评估：功能状态采用BathAS功能指数（BASFI），分值越高功能越差；结构损伤采用改良StokeAS脊柱评分（mSASSS）评估脊柱骨赘形成和强直进展，基线mSASSS越高，未来进展风险越高。3.预后分层：具备以下因素提示预后不良，需更积极的干预：发病年龄<16岁、髋关节受累、持续高疾病活动度、非甾体抗炎药治疗反应差、HLA-B27阳性、合并关节外表现（前葡萄膜炎、炎性肠病）、基线存在结构损伤、吸烟、BMI>28。四、规范治疗目前AS治疗遵循达标治疗（T2T）理念，核心目标为：快速缓解症状、控制炎症反应、维持关节脊柱功能、预防结构损伤和并发症、提高生活质量；达标标准为：持续疾病缓解（ASDAS<1.3）或低疾病活动度（ASDAS<2.1），早期患者优先追求持续缓解，晚期患者以改善功能、提高生活质量为目标。（一）非药物治疗非药物治疗贯穿AS治疗全程，所有患者均需长期坚持：1.患者教育与生活方式干预：正确认识疾病，规律治疗，避免盲目轻信偏方；戒烟是最重要的干预措施，研究显示，吸烟AS患者对非甾体抗炎药和生物制剂的应答率降低25%~35%，疾病进展速度是不吸烟者的2.1倍，全因死亡率升高40%，因此必须严格戒烟，同时避免二手烟暴露。2.规律功能锻炼：规律功能锻炼可显著改善疼痛和功能，降低疾病活动度，推荐每周至少完成5次锻炼，每次30分钟以上，优先选择脊柱、胸廓、髋关节活动度锻炼，推荐运动方式：游泳（为最佳选择，水浮力可减轻关节负担，同时锻炼全身肌肉力量）、八段锦、瑜伽、扩胸运动、深呼吸训练，避免高强度对抗性运动、长期弯腰负重、爬山等增加脊柱关节压力的运动。3.物理治疗：对局部疼痛、僵硬明显的患者，可予热敷、超声波、经皮神经电刺激等物理治疗，缓解症状。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：AS治疗的一线首选用药，可快速缓解炎性腰背痛、晨僵，约70%~80%活动期AS患者经足量NSAIDs治疗后症状可明显缓解，长期规律使用可降低疾病活动度。用法：推荐足量连续使用2~4周评估疗效，无效后方可更换品种或换用其他药物，避免长期小剂量使用。临床常用药物：选择性COX-2抑制剂（塞来昔布200mg每日2次、依托考昔120mg每日1次、美洛昔康15mg每日1次），胃肠道安全性优于非选择性NSAIDs，适合有胃肠道溃疡病史、老年患者使用；非选择性NSAIDs（双氯芬酸钠75mg每日2次、萘普生250mg每日2次），适合无胃肠道风险的患者。不良反应：胃肠道黏膜损伤、肝肾功能异常、心血管风险，用药期间需监测肝肾功能，有严重消化道溃疡、活动性出血、严重心功能不全、肾功能不全者禁用，选择性COX-2抑制剂联合质子泵抑制剂可降低胃肠道不良反应发生率。2.传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）：仅对AS合并外周关节炎有效，对中轴病变无明确疗效，不推荐用于单纯中轴型AS。①柳氮磺吡啶：用于合并外周关节炎的AS，起始剂量0.5g每日2次，每周加量0.5g，逐渐增至2.0~3.0g每日，分2~3次口服，起效时间1~2个月，对磺胺类药物过敏者禁用，用药期间需监测血常规、肝功能，不良反应包括胃肠道反应、精子减少（可逆，停药后恢复）、过敏；②甲氨蝶呤：用于柳氮磺吡啶治疗无效的外周关节炎，剂量10~15mg每周一次，补充叶酸5mg每周一次，用药期间监测肝功能，无效不推荐长期使用。3.生物制剂：对于NSAIDs足量治疗2~4周无效、高疾病活动度、合并预后不良因素的AS患者，推荐尽早使用生物制剂，可有效控制炎症，延缓结构损伤进展，目前国内获批AS适应症的生物制剂分为三类：①肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：是应用时间最长、循证医学证据最充分的生物制剂，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等，治疗活动性AS的ASAS40应答率（症状改善40%以上）可达50%~60%，尤其适合合并炎性肠病的患者，对TNF-α抑制剂原发无效的患者可换用其他机制药物；②白细胞介素-17A（IL-17A）抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗，是目前AS治疗的一线生物制剂选择，多项三期临床研究显示，司库奇尤单抗治疗活动性AS52周，ASAS40应答率可达61%，ASDAS缓解率可达48%，显著优于安慰剂，对单纯中轴型AS、合并银屑病的患者疗效更优，安全性良好，严重感染发生率低于TNF-α抑制剂，不推荐用于活动性炎性肠病患者；③白细胞介素-23（IL-23）抑制剂：乌司奴单抗，已获批AS适应症，对合并银屑病、炎性肠病的AS患者疗效更优，长期安全性良好，每8~12周注射一次，用药便捷。生物制剂用药注意事项：用药前常规筛查活动性结核、活动性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤，潜伏结核患者需先予预防性抗结核治疗（异烟肼0.3g每日一次，连用3个月），再启动生物制剂治疗；慢性乙肝患者病毒DNA阴性者可用药，需全程监测病毒载量，必要时联合抗病毒治疗。不良反应：注射部位反应、轻度上呼吸道感染，长期用药不增加恶性肿瘤发生风险，总体安全性良好。4.口服小分子JAK抑制剂：国内获批AS适应症的包括托法替布、乌帕替尼，适合对生物制剂无效、不耐受，或不愿意接受注射治疗的患者，乌帕替尼治疗活动性AS的ASAS40应答率可达56%，疗效不劣于生物制剂，优势为口服给药，使用便捷。不良反应：轻度血脂升高、血栓风险，65岁以上、有血栓病史、严重心血管危险因素者慎用，用药期间监测血脂、血压。5.糖皮质激素：不推荐全身长期口服糖皮质激素治疗AS，仅用于：急性外周关节炎关节腔注射，急性附着点炎局部注射，急性前葡萄膜炎局部用激素，严重关节外病变（如重度虹膜炎、系统性血管炎）可短期小剂量使用，症状缓解后尽快减量停用。（三）特殊人群治疗1.青少年起病型AS：发病年龄<16岁，多以外周关节炎、附着点炎起病，漏诊率高，治疗首选NSAIDs，合并髋关节受累、高疾病活动度者尽早使用TNF-α抑制剂（已获批儿童适应症，安全性良好），可有效避免关节畸形，影响生长发育。2.备孕期、妊娠期、哺乳期：男女患者备孕前3个月需停用NSAIDs、柳氮磺吡啶、JAK抑制剂，全人源TNF-α抑制剂、IL-17A抑制剂可安全用到妊娠24周，之后停药；病情稳定需要维持治疗者，可延续用药至分娩，哺乳期也可使用生物制剂，对胎儿和婴儿无明确不良影响；疾病活动期可使用对胎儿安全的低剂量糖皮质激素。3.合并骨质疏松：所有AS患者均需常规补充元素钙1000mg/日、维生素D800~1000IU/日，骨密度T值<-2.5或有椎体骨折者，加用双膦酸盐治疗，降低骨折风险。（四）外科治疗主要用于AS晚期并发症的治疗：①全髋关节置换术：是AS最常见的外科手术，对于髋关节病变导致的疼痛、关节间隙狭窄、强直，严重影响功能，经内科治疗无效的患者，全髋关节置换术可显著改善关节功能，术后10年假体生存率可达90%以上，疗效肯定；②脊柱矫形术：对于严重脊柱后凸畸形（Cobb角>60°），影响平视、行走、呼吸功能，经内科治疗病情稳定后，可行脊柱截骨矫形术，改善外观和功能；③椎体骨折：AS患者轻微外伤即可导致椎体骨折，一旦确诊需及时手术减压固定，避免神经损伤。五、长期管理与预防（一）日常康复管理日常需保持正确姿势：站立时保持挺胸、收腹、双眼平视，坐姿保持腰部挺直，使用硬靠背椅子，避免久坐，每小时起身活动5分钟，避免坐矮板凳、软沙发；睡眠用硬板床，使用低枕（高度5~8cm），避免俯卧、侧卧蜷曲；日常避免长时间弯腰，避免重体力劳动，避免受凉潮湿，控制体重，BMI维持在18.5~24之间，避免肥胖增加脊柱负担；合并亚临床肠道炎症、肠道菌群失调者，可适当补充益生菌，有助于降低炎症水平。随访要求：疾病活动期每1~3个月随访一次，达标后每3~6个月随访一次，每次随访评估疾病活动度、炎症指标；每1~2年复查一次骨盆X线，评估骶髂关节进展；每2~3年复查脊柱X线，评估脊柱结构变化；病程5年以上患者常规筛查骨密度，早期发现骨质疏松。（二）分级预防