血浆置换全流程护理指南

血浆置换全流程护理指南一、术前护理（一）患者评估与准备1.适应症与禁忌症核查术前必须严格核对患者血浆置换的适应症与禁忌症，确保操作符合临床规范。目前公认的适应症包括：中毒性疾病（药物中毒、毒物中毒，血浆清除率>60%）、自身免疫性疾病（重症肌无力、格林-巴利综合征、系统性红斑狼疮脑病等，免疫球蛋白清除率可达30%~50%）、血液系统疾病（血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征，有效缓解率可达80%以上）、高胆红素血症（肝衰竭术前减黄，总胆红素下降幅度可达40%~60%）；禁忌症包括：绝对禁忌症为对血浆、白蛋白等置换液成分严重过敏，未纠正的严重休克（收缩压<90mmHg持续10分钟以上）、活动性大出血（24小时出血量>1000ml）；相对禁忌症包括严重心功能不全（左心室射血分数<30%）、严重凝血功能障碍（INR>3.0，APTT>60s）、妊娠晚期。2.系统评估术前完成全面评估：生命体征监测，每15分钟测量1次，连续测量3次，记录收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、血氧饱和度；凝血功能检查，包括PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板计数，要求血小板计数≥50×10^9/L，纤维蛋白原≥1g/L方可开展操作；电解质与肝肾功能检查，重点监测血钾、血钠、白蛋白、总胆红素、肌酐水平，若血钾<3.5mmol/L需术前补钾纠正至3.5~5.5mmol/L范围；感染指标检测，包括C反应蛋白、降钙素原、外周血白细胞计数，合并活动性感染需先控制感染再择期操作；过敏史核查，明确患者是否对肝素、鱼精蛋白、血浆、消毒消毒剂过敏，若有过敏史需提前准备肾上腺素、苯海拉明等急救药物。3.术前准备饮食准备：术前4小时禁食禁水，防止操作过程中呕吐误吸；血管准备：术前避免在拟穿刺侧肢体进行输液、采血操作，保护外周血管；对于预计建立中心静脉通路的患者，提前清洁穿刺区域皮肤，去除局部毛发；药物调整：术前常规停用抗凝血药物，华法林停用3~5天，低分子肝素停用12~24小时，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物根据出血风险评估决定是否停用，若必须操作需备好血小板；心理护理：采用结构化健康宣教，向患者及家属说明血浆置换的原理、操作流程、可能出现的并发症、配合要点，明确告知单次血浆置换置换量为1~1.5倍患者血浆容量，常规操作时间为2~3小时，缓解患者紧张情绪，签署血浆置换操作知情同意书与有创操作知情同意书。（二）用物与设备准备1.设备检查血浆分离设备包括离心式分离机与膜式滤过分离器两类，术前提前30分钟开机预热，检查设备压力监测系统、血流速度控制系统、报警系统功能是否正常，校准跨膜压、动脉压、静脉压监测值，确保误差范围在±5mmHg以内；备齐配套管路，离心式分离机配套一次性离心杯与动静脉管路，膜式滤过器配套一次性血浆分离器，检查分离器膜完整性，跨膜压耐受范围需达到500mmHg以上，管路包装无破损、无过期。2.置换液准备置换液总量根据患者血浆容量计算，计算公式为：血浆容量（PV）=（1-血细胞比容）×（a+b×体重），其中男性a=1530，b=86，女性a=864，b=78，单位为ml；常规每次置换量为1.0~1.5倍PV，即2000~3000ml/次，可根据患者病情调整，严重中毒患者可增至2.0倍PV。置换液成分根据患者病情选择：对于凝血功能正常、无低蛋白血症患者：可选择5%白蛋白与生理盐水混合液，白蛋白占置换液总量的2/3~3/4，晶体液占1/4~1/3，可减少异体血浆输入带来的过敏反应与感染风险；对于凝血功能障碍、需要补充凝血因子的患者：可添加新鲜冰冻血浆，占置换液总量的1/3~1/2，新鲜冰冻血浆需提前37℃水浴解冻，解冻后30分钟内使用，ABO血型需同型输注；严重电解质紊乱患者，根据检查结果调整置换液中钠、钾离子浓度，维持渗透压在280~310mmol/L。所有置换液术前需核对名称、浓度、有效期，检查无浑浊、沉淀、絮状物，提前加温至36~37℃，避免低温输入导致患者寒战、心律失常。3.抢救用物与药物准备术前备齐抢救用物：除颤仪、吸引器、吸氧装置、开口器、气管插管包；常用药物包括：0.9%生理盐水、5%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、肝素钠、鱼精蛋白、肾上腺素、地塞米松、苯海拉明、多巴胺、去甲肾上腺素、氨甲环酸等，所有药物核对有效期、剂型无误后放置于操作床旁便于取用的位置。（三）血管通路建立护理血浆置换需保证足够的血流量，要求血流量达到100~150ml/min，血管通路选择标准如下：1.中心静脉导管：首选，推荐选择右侧颈内静脉置管，其次为股静脉置管，颈内静脉置管血流量可达150~250ml/min，感染发生率低于股静脉，导管规格选择12~14Fr单针双腔导管，置管后常规拍摄胸部X线片确认导管尖端位置位于上腔静脉中下1/3，排除气胸、血胸并发症；2.自体动静脉内瘘：对于维持性血液透析患者，可选用成熟的自体动静脉内瘘，要求内瘘血流量≥200ml/min，穿刺采用动静脉穿刺法，动脉穿刺点距离吻合口≥3cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点≥5cm，避免再循环影响置换效率；3.外周静脉穿刺：仅用于临时、单次血浆置换，要求选择弹性好、直径≥3mm的外周大血管，如肘正中静脉、贵要静脉，分别建立动脉通路与静脉通路，保证血流量达到100ml/min以上。血管通路建立后，确认管路引血通畅，无渗血、血肿，妥善固定管路，标记置管日期与深度，避免牵拉、扭曲管路。二、术中护理（一）管路连接与预冲1.严格执行无菌操作原则，操作过程中全程佩戴无菌手套、口罩、帽子，避免管路开口接触非无菌物品；2.按照设备要求连接管路，离心式分离机先连接动脉管路、离心杯、静脉管路，膜式分离器依次连接动脉管路、血浆分离器静脉端、废液袋引出管路，连接处旋紧避免漏血；3.预冲流程：首先采用0.9%生理盐水500ml预冲整个管路与分离器，排尽管路内空气，调整血流速度为100ml/min，观察管路有无漏液、气泡，确认分离器无破损；然后采用肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠12500U）循环预冲管路，浸泡5~10分钟，使管路内壁充分肝素化，最后用生理盐水200ml冲去管路内多余肝素；预冲过程中轻轻拍打分离器，排出分离器内所有气泡，避免空气栓塞。（二）引血与参数设置预冲完成后，连接患者血管通路，先打开动脉端引血，启动血泵，初始血流速度设置为50~80ml/min，观察动脉压无异常（动脉压正常范围为-50~+50mmHg），患者生命体征平稳后，逐步提升血流速度至100~150ml/min；膜式血浆置换分离血浆速度设置为血流速度的20%~30%，即20~45ml/min，最大不超过50ml/min，避免跨膜压过高损伤滤膜；离心式血浆置换根据血细胞比容设置分离参数，维持分浆速度稳定；根据患者凝血功能调整肝素用量，常规采用全身肝素化抗凝，首次剂量为0.5~1.0mg/kg体重，每小时追加剂量为5~10mg，维持活化凝血时间（ACT）在180~250秒，或者活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至基础值的1.5~2.5倍；对于有出血高危风险的患者，采用低分子肝素抗凝，剂量为30~40IU/kg体重，操作时间<4小时无需追加剂量，或者采用无肝素抗凝，每30分钟用生理盐水100~200ml冲洗管路，密切观察管路有无凝血发生。（三）术中全程监测1.生命体征监测操作开始后每15分钟测量1次生命体征，记录收缩压、舒张压、心率、呼吸、血氧饱和度，操作稳定后可改为每30分钟测量1次，若患者出现生命体征异常立即增加测量频率；重点观察患者有无头晕、心慌、胸闷、寒战、瘙痒、皮疹等不适，主动询问患者主观感受，对于意识不清的患者通过生命体征变化、皮肤出汗情况判断病情。研究数据显示，血浆置换术中低血压发生率为10%~15%，多由于容量不足、置换液渗透压偏低、过敏反应导致，若患者收缩压下降超过基础值的20%，或者收缩压<90mmHg，立即减慢血流速度，适当加快置换液输入速度，快速输注生理盐水250~500ml，必要时给予多巴胺升压治疗。2.压力参数监测术中持续监测动脉压、静脉压、跨膜压（膜式分离），动脉压异常升高多提示动脉管路扭曲、导管贴壁，异常降低提示血流量不足、动脉管路连接脱落；静脉压升高提示静脉管路回流不畅、导管尖端位置异常，静脉压降低提示静脉管路连接脱落漏血；跨膜压正常范围为<100mmHg，若跨膜压进行性升高>100mmHg，提示分离器出现凝血，若跨膜压突然下降提示滤膜破裂漏血；每30分钟记录1次各压力数值，发现异常及时排查原因处理。3.出凝血监测术中每小时监测1次ACT或者APTT，根据监测结果调整肝素用量，避免抗凝不足导致管路凝血，或者抗凝过度导致出血；观察穿刺部位、导管出口部位有无渗血，观察引流血浆颜色，若血浆颜色变红提示红细胞破坏，滤膜破裂，需要立即更换分离器，若引流血浆量明显减少提示管路凝血。4.电解质与血糖监测新鲜冰冻血浆中含有大量枸橼酸钠，用于抗凝，每1000ml新鲜冰冻血浆含枸橼酸钠约13~15mmol，枸橼酸钠进入人体后会与血液中钙离子结合，导致低钙血症，低钙血症发生率可达20%~30%，因此术中每1小时监测1次血钙水平，若患者出现口周麻木、手足抽搐、心电图QT间期延长，提示低钙血症，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml，常规每输注1000ml新鲜冰冻血浆，预防性补充10%葡萄糖酸钙10ml；此外，术中每2小时监测1次血糖，肝功能不全患者枸橼酸代谢障碍，容易出现低血糖，若血糖<3.9mmol/L，及时静脉补充高渗葡萄糖。（四）常见并发症术中处理1.过敏反应：多发生于输注新鲜冰冻血浆后30分钟内，发生率约为3%~5%，轻度过敏表现为皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹，给予地塞米松5~10mg静脉推注，苯海拉明20mg肌内注射，减慢输注速度，密切观察；重度过敏表现为支气管痉挛、过敏性休克、呼吸困难，立即停止输注血浆，给予肾上腺素0.5~1mg皮下注射，吸氧，糖皮质激素静脉输注，血管活性药物维持血压，必要时进行气管插管。2.枸橼酸钠中毒：除低钙表现外，严重者可出现代谢性碱中毒（枸橼酸钠代谢生成碳酸氢钠），表现为呼吸浅慢、烦躁，立即停止输注含枸橼酸钠的血浆，补充钙剂，监测血气分析，纠正酸碱平衡紊乱。3.出血倾向：由于血浆置换过程中凝血因子随置换液排出，肝素抗凝，可导致凝血功能异常，表现为穿刺部位渗血不止、牙龈出血、消化道出血，立即减少肝素用量，根据凝血因子水平补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，若纤维蛋白原<1g/L，补充纤维蛋白原2~4g。4.溶血反应：多由于ABO血型不合、分离器破损、血流速度过高导致，表现为腰痛、血红蛋白尿、寒战、高热，立即停止操作，保留静脉通路，给予糖皮质激素、碱化尿液，监测肾功能，预防急性肾衰竭。三、术后护理（一）回血下机护理操作完成后，按照规范进行回血下机：中心静脉通路患者，调低血泵速度至50~80ml/min，关闭动脉端，用生理盐水200~300ml缓慢推注，将管路内血液全部回输至患者体内，回血过程中观察患者有无不适，避免空气进入管路；动静脉内瘘患者，穿刺点止血采用压迫止血法，弹力绷带包扎，压力以能触及内瘘震颤、不出血为宜，避免压迫过紧导致内瘘闭塞；中心静脉置管患者，回血后用肝素盐水（生理盐水100ml+肝素钠12500U）封管，每管腔注入1.5~2.0ml封管液，夹闭导管夹，用无菌敷料覆盖导管出口，妥善固定。（二）术后即刻评估与监测下机后立即测量患者生命体征，每30分钟测量1次，连续测量4次，生命体征平稳后改为每1小时测量1次，观察24小时；监测术后凝血功能、电解质、肝肾功能、血钙、白蛋白，术后2小时、24小时各检测1次，观察指标变化：总胆红素、免疫球蛋白下降幅度是否达标，总胆红素下降幅度应达到30%以上，若未达标可根据病情安排下一次血浆置换，常规间隔1~2天进行1次，连续3~5次为一个疗程；观察患者有无出血、血肿、过敏等迟发并发症，中心静脉置管患者观察穿刺部位有无渗血、红肿、渗液。（三）血管通路护理1.中心静脉导管护理对于留置导管的患者，每日换药1次，采用碘伏消毒穿刺部位，消毒范围直径≥15cm，去除局部分泌物与血痂，更换无菌敷料，若敷料渗湿、污染随时更换；观察导管出口有无红肿、疼痛、脓性分泌物，监测体温，若体温>38.5℃，排除其他部位感染后，考虑导管相关性感染，及时进行导管尖端培养与血培养，必要时拔除导管，给予抗生素治疗；每次使用导管前，先抽出管腔内的封管液与血栓，丢弃后再接管路，避免将封管肝素推入体内导致出血；保持导管固定牢固，避免患者翻身、活动时牵拉导管导致脱出，对于意识不清、烦躁患者，适当约束肢体，避免自行拔管。2.动静脉内瘘护理术后穿刺点压迫止血4~6小时，24小时内避免穿刺侧肢体用力，观察内瘘震颤与杂音，若震颤消失提示内瘘血栓形成，立即通知医生处理；术后24小时可进行热敷，促进穿刺点愈合，避免过早受压。3.外周静脉通路护理拔除穿刺针后压迫止血10~15分钟，观察穿刺部位有无渗血、血肿，24小时内保持穿刺部位干燥，避免沾水。（四）饮食与活动护理术后患者无恶心呕吐不适，术后2小时可进食清淡、易消化饮食，优先选择优质蛋白、高维生素、低盐饮食，根据患者病情调整饮食：肝衰竭患者给予优质低蛋白饮食，控制蛋白质摄入量在0.5~0.8g/kg/天，自身免疫性疾病患者避免辛辣刺激食物，高血压患者限制钠盐摄入<5g/天；由于血浆置换会丢失一定量的白蛋白与凝血因子，术后每日补充蛋白质1.2~1.5g/kg体重，维持白蛋白≥35g/L，若白蛋白<30g/L，静脉补充白蛋白；术后6小时内卧床休息，避免剧烈活动，生命体征平稳后可逐渐下床活动，中心静脉置管患者避免置管侧肢体剧烈活动，股静脉置管患者避免大范围弯曲髋关节。四、术后并发症观察与护理（一）感染血浆置换为有创操作，大量输注异体血浆、留置中心静脉导管，感染发生率为2%~8%，包括导管相关性血流感染、输注相关感染；护理要点：严格执行无菌操作，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不需要的导管，若患者出现不明原因发热、寒战，白细胞升高，立即留取血培养，给予经验性抗生素治疗，必要时拔除导管；输注血浆严格执行输血规范，核对血型，输注前复检，避免输注感染性血液制品。（二）低血压术后低血压发生率约为5%~10%，多由于术中容量补充不足、血管扩张导致，护理要点：术后持续监测血压，若患者出现头晕、乏力、出汗，立即测量血压，平卧位，加快补液速度，必要时给予血管活性药物，直到血压恢复正常。（三）出血与血肿穿刺部位出血血肿发生率约为4%~6%，多由于抗凝药物残留、凝血因子不足导致，护理要点：术后观察穿刺部位有无渗血，若出现局部血肿，术后24小时内冷敷，减少出血，24小时后热敷促进血肿吸收，若血肿进行性增大，压迫局部血管，需要切开引流；对于凝血功能障碍患者，术后常规补充凝血因子与钙剂，监测凝血功能。（四）电解质紊乱与酸碱失衡常见为低钙血症、低钾血症、代谢性碱中毒，低钙血症多发生于术后6小时内，表现为口周麻木、手足抽搐，术后常规监测血钙，及时补充钙剂；低钾血症由于置换液中钾含量偏低导致，若血钾<3.5mmol/L，口服或者静脉补钾，维持血钾在正常范围；代谢性碱中毒多由于枸橼酸钠代谢导致，轻度碱中毒无需特殊处理，严重碱中毒给予纠正