2026年护理文件书写规范试题及答案

2026年护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2026年国家卫生健康委员会修订的《医疗机构护理文件书写基本规范》，住院患者首次护理评估记录应在患者入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C解析：2026版规范明确，普通住院患者首次护理评估需在入院8小时内完成，急诊手术、急危重症患者需在安置后1小时内完成首次评估，较2010版规范的时限要求更贴合临床实际工作节奏，避免评估滞后影响护理决策。2.下列关于护理文件书写笔迹与电子记录要求的表述，正确的是（）A.手写护理记录出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹B.电子护理记录生成后，护士本人可随时修改且无需留存修改痕迹C.手写记录修改时，应在错字上划双横线，保持原有字迹可辨认，注明修改时间并签名D.实习护士书写的护理记录无需带教老师审核签名即可生效答案：C解析：2026版规范严格禁止刮、粘、涂等损毁原有记录的修改方式；电子记录系统必须设置修改留痕功能，所有修改操作需记录修改人、修改时间、修改前后内容，严禁无痕迹篡改；实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经所在医疗机构注册的执业护士审核、签名后方可生效。3.护理文件书写中使用的计量单位，下列符合规范的是（）A.血压记录为“120/80mmHg”B.体温记录为“36度8”C.尿量记录为“约1小壶”D.药物剂量记录为“1支青霉素”答案：A解析：护理文件书写必须使用国家法定计量单位，体温单位为摄氏度（℃），应精确到小数点后1位，正确记录为“36.8℃”；出入量需使用毫升（ml）为单位计量，禁止使用“1小壶”“半杯”等模糊描述；药物剂量需使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、单位（U）等精准计量单位，禁止用“支”“片”等计数单位替代剂量表述。4.下列关于体温单绘制要求的表述，错误的是（）A.40~42℃栏之间使用红笔纵行填写入院、手术、分娩、死亡等时间节点B.腋温用蓝叉“×”表示，口温用蓝点“●”表示，肛温用蓝圈“○”表示C.患者物理降温后30分钟复测的体温，应绘制在降温前体温同一纵格内，用红圈表示，以红虚线与降温前体温相连D.患者外出未测量体温时，应在体温单对应时段填写“拒测”答案：D解析：患者因外出、检查等原因未测量生命体征时，应在对应时段填写“外出”，患者主观拒绝测量时方可填写“拒测”，二者不得混淆。2026版规范新增要求，外出患者返回病房后需立即补测生命体征，补测数据标注在体温单对应时段旁，用括号标注“补测”字样。5.根据2026版规范，病危（重）患者护理记录的频次要求为（）A.每班至少记录1次，病情变化时随时记录B.至少每4小时记录1次，病情变化随时记录C.至少每1小时记录1次，有病情变化随时记录D.每日记录2次，病情变化随时记录答案：C解析：2026版规范对危重症患者护理记录频次进行了优化，明确病危患者至少每1小时记录1次，病重患者至少每2小时记录1次，病情不稳定、使用血管活性药物、有创通气支持的患者需每30分钟评估记录1次，病情变化时随时记录；普通一级护理患者每班至少记录1次，二级护理患者每3日至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。6.护理记录中关于患者疼痛评估的记录，下列符合2026版规范要求的是（）A.患者诉疼痛，予止痛药物后记录“患者疼痛缓解”B.使用数字疼痛评分法（NRS）记录“患者NRS评分6分，遵医嘱予吗啡5mg皮下注射，30分钟后复评NRS评分2分”C.记录“患者看起来很痛，已告知医生”D.术后患者诉切口疼痛，记录“切口疼痛，可耐受”答案：B解析：2026版规范明确要求疼痛评估必须量化，禁止使用“疼痛可耐受”“疼痛缓解”“看起来疼痛”等模糊描述，需记录评估工具、评分值、干预措施、干预后复评时间及复评分值，形成完整的评估-干预-评价闭环记录。7.下列关于长期医嘱执行单签字要求，表述正确的是（）A.医嘱执行后可在本班结束前统一补签执行时间及签名B.执行护士必须在医嘱执行即刻签署全名及执行时间，时间精确到分钟C.多名护士共同执行的医嘱，可由高年资护士统一代签D.备用医嘱（sos）执行后无需记录执行时间答案：B解析：2026版规范强调医嘱执行“即刻签字”原则，严禁提前签字、事后集中补签、他人代签；临时备用医嘱（sos）12小时内有效，执行后必须准确记录执行时间、用药剂量及患者反应，未执行的医嘱需在医嘱单备注栏标注“未用”并签名。8.患者发生压疮时，护理记录需按照压疮分期准确描述，下列符合2026版规范压疮分期记录要求的是（）A.记录“患者骶尾部压疮，面积约鸡蛋大”B.记录“患者骶尾部3期压疮，面积4cm×5cm，潜行深度2cm，创面有少量黄色渗出，无异味”C.记录“患者骶尾部皮肤破溃，已予换药”D.记录“患者长期卧床，骶尾部有压疮，告知家属加强翻身”答案：B解析：2026版规范要求压疮记录必须包含分期、部位、面积（精确到cm）、潜行/窦道深度、创面基底情况、渗出量及性状、周围皮肤情况、已采取的护理措施、患者及家属配合情况，禁止使用模糊化的面积描述。9.下列关于输血护理记录的要求，表述错误的是（）A.输血开始前需记录患者血型、交叉配血结果、生命体征、血液制品类型及剂量B.输血开始后15分钟内必须记录患者生命体征及有无输血不良反应C.输血结束后需记录输血结束时间、患者有无不良反应、血袋处置情况D.同型输血时无需在护理记录中核对记录血袋编号答案：D解析：输血护理记录必须完整记录血袋唯一编号、血液有效期、双人核对信息，从输血前评估、输血过程中监测、输血后观察全流程留痕，2026版规范新增要求输血记录需附血液制品输注时的双人核对签名编码，与输血科发血记录形成可追溯链条。10.患者发生跌倒/坠床不良事件时，护理记录的内容不包括下列哪项（）A.事件发生的时间、地点、患者当时的活动状态B.患者跌倒后的损伤部位、程度、生命体征、处理措施C.患者家属的职业、收入情况D.事件上报情况、后续护理措施及效果答案：C解析：护理记录仅需记录与患者诊疗护理相关的客观信息，患者家属的职业、收入等与诊疗无关的隐私信息不得记录在护理文件中。跌倒/坠床记录需严格遵循“客观、真实、完整”原则，包含事件经过、伤情评估、处置、告知、上报、持续改进措施等内容。11.2026版规范要求，手术患者术前护理记录必须完成的评估内容不包括（）A.手术部位标识核对结果B.术前禁食禁饮时间C.患者术前皮肤准备情况、过敏史D.手术主刀医生的职称答案：D解析：术前护理记录需聚焦护理相关评估内容，包括手术部位核对、术前准备落实情况、过敏史、生命体征、心理状态、术前健康教育落实情况等，手术医生职称不属于护理文件记录范畴。12.下列关于抢救急危重症患者时的护理记录要求，表述正确的是（）A.抢救结束后可在12小时内据实补记护理记录B.抢救记录需准确记录抢救开始时间、各项抢救措施执行时间、药物剂量、患者病情变化C.抢救时因忙碌未记录的内容，可凭主观回忆补记D.补记记录无需标注“补记”字样答案：B解析：2026版规范明确，因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需客观、准确，标注“补记”字样及补记时间，严禁编造、主观臆断未观察到的内容。13.护理文件书写中，下列日期与时间记录格式正确的是（）A.2026/5/128:00B.2026-05-1208:00C.26年5月12日8amD.5/12早8点答案：B解析：2026版规范统一了护理文件的日期时间格式，要求使用“年-月-日时:分”的24小时制记录格式，年份写4位，月、日、时、分为双位数，避免不同地区记录格式差异导致的识别误差。14.下列关于健康教育记录的要求，表述正确的是（）A.健康教育记录仅需记录“已宣教”即可B.健康教育记录需包含宣教内容、宣教对象、宣教方式、患者/家属掌握情况C.对患者进行相同内容的健康教育，无需重复记录D.健康教育可由护工完成后告知护士记录答案：B解析：2026版规范明确健康教育是护理工作的核心内容之一，记录需体现宣教的具体内容（如疾病知识、用药指导、饮食指导、康复训练、出院指导等）、宣教对象（患者本人/家属/陪护）、宣教方式（口头/书面/视频/示范）、宣教对象的掌握程度（完全掌握/部分掌握/未掌握），未掌握的需记录后续重复宣教计划。15.电子护理记录的归档要求，下列表述正确的是（）A.电子护理记录归档后可由护士随时调阅修改B.电子护理记录需按照《医疗机构病历管理规定》要求，与纸质病历具有同等法律效力，归档后永久留存C.电子护理记录无需备份D.患者出院后电子护理记录可在系统中保存1年后删除答案：B解析：电子护理记录属于法定病历资料，与纸质护理记录具有同等法律效力，医疗机构需对电子记录进行异地多节点备份，归档后不得修改，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。16.患者出院时的护理记录，下列内容不符合规范的是（）A.记录患者出院时间、出院时的病情评估B.记录出院带药指导、饮食指导、康复指导、复诊时间C.记录患者住院期间的医疗费用总额D.记录患者及家属对出院指导的掌握情况答案：C解析：患者住院费用信息属于收费部门留存的财务信息，不属于护理文件记录范畴，出院护理记录需重点记录出院时健康状况、出院指导内容、告知事项、护患双方签名。17.下列关于约束护理的记录要求，表述错误的是（）A.记录约束的原因、约束部位、约束方式B.每2小时评估记录约束部位皮肤情况、末梢循环情况C.记录约束期间的护理措施、约束解除时间D.为防止患者拔管，可直接予约束无需记录告知情况答案：D解析：对患者实施保护性约束前，必须告知患者及家属约束的目的、必要性、可能的风险，取得知情同意后方可实施，告知情况及家属意见需记录在护理记录中，无告知记录的约束行为属于违规护理行为。18.护理记录中关于药物不良反应的记录，下列表述正确的是（）A.患者用药后出现皮疹，记录“患者可能对药物过敏，已停药”B.记录“患者10:00静脉输注头孢类抗生素时，躯干出现散在红色斑丘疹，伴瘙痒，立即停止输液，通知医生，遵医嘱予地塞米松5mg静脉推注，10:30复评丘疹未扩散，瘙痒减轻”C.记录“患者输液有点不舒服，已告诉医生”D.药物不良反应记录后无需上报护理部答案：B解析：药物不良反应记录需遵循客观原则，记录不良反应出现的时间、症状、体征、处理措施、处理后效果，同时需按照不良事件上报流程及时上报，记录上报时间及接报人。19.下列哪类人员具备独立书写护理文件的资质（）A.未取得护士执业证书的新入职护士B.经执业注册并在本医疗机构执业的注册护士C.实习护理专业学生D.医疗机构内的护工、护理员答案：B解析：2026版规范明确，只有经执业注册、在执业地点开展护理工作的注册护士具备独立书写护理文件的资质，未取得执业证的护士、实习护士书写的记录必须经带教注册护士审核签名，护工、护理员无书写护理文件的资质。20.体温单中大便记录的要求，下列表述正确的是（）A.每24小时记录1次大便次数，灌肠后大便次数记录为“E”B.大便失禁记录为“*”，人工肛门记录为“☆”C.连续3天无大便者，需记录处理措施及效果，无需在体温单标注D.大便次数记录以患者主诉为准，无需护士核对答案：B解析：2026版规范优化了体温单的标识：大便失禁记录为“*”，人工肛门记录为“☆”，灌肠后大便次数记录格式为“次数/E”（如灌肠1次后大便2次记录为“2/E”）；连续3天无大便必须在体温单标注“0”，同时记录采取的通便措施及效果，护士需客观核实患者大便情况，不能仅依赖患者主诉。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文件书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：2026版规范明确护理文件书写的核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，所有护理记录必须符合上述原则，严禁出现虚构、篡改、遗漏、延迟记录等情况。2.下列护理记录内容属于客观资料的是（）A.患者诉“伤口疼得厉害”B.患者血压118/72mmHg，脉搏78次/分C.患者骶尾部皮肤可见2cm×3cm2期压疮D.患者情绪焦虑，考虑是担心预后导致E.患者24小时尿量1680ml答案：BCE解析：客观资料是护士通过观察、体格检查、仪器测量获得的可量化、可验证的资料，A选项属于患者的主观主诉，记录时需加引号如实记录；D选项属于护士的主观推断，禁止在护理记录中出现无依据的主观判断，患者情绪焦虑需记录具体行为表现，如“患者坐立不安，反复询问病情预后”，不得直接主观推断原因。3.根据2026版规范，下列哪些护理操作完成后必须及时记录（）A.侵入性操作（导尿、胃管置入、PICC置管等）B.特殊药物输注（化疗药、血管活性药、高危药品）C.输血及血制品输注D.约束护理、疼痛干预E.患者外出检查离院、返回病房答案：ABCDE解析：以上操作及场景均涉及患者安全风险，必须在操作或事件发生后即刻记录，准确记录操作时间、过程、患者反应、效果评价等内容，确保护理行为可追溯。4.关于医嘱执行的记录要求，下列表述正确的是（）A.护士不得执行口头医嘱，仅在抢救急危重症患者时可执行医生的口头医嘱B.执行口头医嘱时，护士需复诵医嘱内容，双人核对无误后方可执行C.抢救结束后，医生需在6小时内补记口头医嘱，护士核对后签名确认D.发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范时，护士应及时向开具医嘱的医生提出，必要时向科室护士长或医疗管理部门报告E.护士可以根据患者病情自行调整医嘱输注速度答案：ABCD解析：护士必须严格按照医嘱执行护理操作，不得擅自更改医嘱，发现医嘱存在错误或违规时需及时提出，不得盲目执行；口头医嘱仅在抢救急危重症患者、手术中才可使用，严格执行复诵、核对、事后补记流程。5.护理文件出现下列哪些情形属于严重质量缺陷，需纳入护理不良事件管理（）A.伪造、篡改护理记录B.护理记录关键内容缺失，导致医疗纠纷举证不能C.记录内容与实际诊疗护理行为不符，存在明显矛盾D.提前记录未实施的护理措施E.因记录延迟影响患者治疗抢救答案：ABCDE解析：2026版规范将上述行为明确列为护理记录严重质量缺陷，与护士执业信用评价挂钩，造成严重后果的需依法承担相应责任。6.危重患者护理记录中，出入量统计需包含的内容有（）A.24小时饮水量、食物含水量B.输液量、输血量、鼻饲输注量C.尿量、引流量、呕吐物量、出血量D.伤口渗出量估算、腹泻患者大便量E.患者呼吸蒸发的不感蒸泄量答案：ABCD解析：出入量统计包含所有经口、静脉、管路进入患者体内的液体量，以及所有经尿道、消化道、引流管、伤口、创面排出的液体量，不感蒸泄量属于非显性失水，无需记录在实际出入量统计中，仅在液体平衡计算时由医生参考调整。7.下列关于管路护理的记录要求，表述正确的是（）A.记录管路置入时间、置入深度、固定情况B.每班记录管路是否通畅、引流液的颜色、性状、量C.记录管路维护时间、维护情况、患者局部皮肤情况D.管路意外脱出时，记录脱出时间、脱出原因、局部情况、处理措施及上报情况E.普通留置针无需记录置入时间答案：ABCD解析：所有血管通路、引流管、气道管路、营养管路均需准确记录置入信息、维护情况、引流情况，即便是外周静脉留置针，也需记录置入时间、部位、置入者、局部情况，为留置针安全留置时间评估提供依据。8.电子护理记录系统应当具备的功能包括（）A.身份识别与权限控制功能，仅授权护士可书写、修改对应患者的护理记录B.操作留痕功能，所有修改操作可追溯，记录修改人、修改时间、修改内容C.预警功能，对记录遗漏、时限超时、内容不符合规范的条目进行弹窗提醒D.数据存储与备份功能，确保记录不丢失、不被篡改E.与医院HIS、LIS、PACS系统互联互通，可自动导入生命体征、检验检查结果等客观数据答案：ABCDE解析：2026版规范对电子护理记录系统的功能提出明确要求，上述功能均为必配功能，未达到功能要求的电子病历系统不得在临床使用。9.出院患者的护理文件归档前，需由护士长或护理质量控制护士审核的内容包括（）A.护理记录是否完整、有无缺项、漏项B.记录内容是否符合规范，有无主观推断、模糊描述C.所有护理操作、医嘱执行记录是否有对应的签名及时间D.记录内容与医疗记录是否存在不一致的矛盾点E.患者的个人隐私信息是否存在泄露风险答案：ABCDE解析：护理文件归档前必须经过科室质控审核，发现问题及时督促记录者在规定时限内修改完善，确保归档病历质量。10.下列关于护理会诊记录的要求，表述正确的是（）A.当患者存在护理疑难问题、超出本专科护理能力范围时，可申请护理会诊B.护理会诊记录需包含申请会诊时间、申请原因、需要解决的护理问题C.会诊护士需在24小时内完成会诊，记录会诊意见、具体护理措施建议D.申请科室需记录会诊意见的落实情况、落实后的效果评价E.普通护士不可申请护理会诊答案：ABCD解析：责任护士在临床工作中遇到疑难护理问题即可提出护理会诊申请，经护士长同意后提交至对应专科会诊小组，急危重症护理会诊需在10分钟内到位，记录会诊过程及指导意见。三、判断题（每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.护理文件是护士临床思维和护理行为的客观载体，属于法定病历资料，具有法律效力。（√）2.为提高书写效率，护士可在护理操作完成前提前书写护理记录。（×）解析：严禁提前记录未实施的护理行为，所有记录必须在护理操作完成后即时书写。3.护理记录中可使用“抗生素”“补液”等笼统表述代替具体药物名称。（×）解析：护理记录中药物名称必须使用通用名，准确记录剂量、浓度、输注速度，禁止使用笼统表述。4.患者拒绝接受某项治疗或护理措施时，护士需记录拒绝的原因、告知的风险、患者/家属的意见，必要时请患者或家属签名确认。（√）5.不同护士对同一患者的护理记录内容出现不一致时，以高年资护士记录的内容为准。（×）解析：所有护理记录必须以客观事实为依据，出现记录矛盾时需核实实际情况，据实修正，不是以年资高低判断记录真实性。6.体温单上的脉搏短绌记录，需同时绘制心率和脉率，心率用红圈表示，脉率用红点表示，二者之间用红直线填满。（√）7.护士可以将自己的护理信息系统账号密码借给实习护士使用，方便其书写电子护理记录。（×）解析：护士必须妥善保管自己的系统账号，所有操作实行实名制，严禁转借账号，非授权人员不得进入系统书写记录。8.护理记录中的患者主诉，应当使用患者自己的语言描述，加引号如实记录，不得随意修改患者表述的核心内容。（√）9.患者入院时带入的压疮、管路等情况，只需在首次护理评估中记录，后续无需再记录。（×）解析：带入的压疮、管路需要每班评估记录转归、维护情况，直至患者出院或问题解决。10.发生护理不良事件后，为避免科室受处罚，可在护理记录中隐瞒事件真实经过。（×）解析：护理不良事件必须如实记录，隐瞒、篡改记录的行为将按规定严肃处理，情节严重的依法承担责任。11.长期医嘱执行单上，护士只需签名，无需标注执行时间。（×）解析：医嘱执行记录必须同时签署执行者全名和执行时间，时间精确到分钟。12.护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。（√）13.患者的心理状态评估属于护理记录的内容，需客观记录患者的情绪反应、心理需求、心理干预措施及效果。（√）14.交班本记录的内容无需与正式护理记录保持一致，只需方便本班护士交接即可。（×）解析：所有交班内容必须与正式护理记录一致，不得出现记录矛盾，交班本属于科室护理工作资料，需按规定留存1年备查。15.对意识不清、无家属陪同的急诊抢救患者，护士无需记录患者身份标识情况，直接开展抢救即可。（×）解析：对身份不明的患者，需记录临时身份标识（如急诊无名氏编号、腕带信息），记录接诊时的意识状态、随身物品情况，确保患者身份识别准确。16.静脉输液时，患者输液部位出现外渗，只需记录“液体外渗，已更换输液部位”，无需记录外渗范围、药物名称、处理措施及局部皮肤转归。（×）解析：液体外渗属于护理风险事件，需详细记录外渗药物名称、浓度、外渗范围、局部表现、处理措施、后续评估情况，形成闭环记录。17.2026版规范要求，所有住院患者的护理记录必须增加护理敏感质量指标相关评估内容，包括导管相关感染风险、跌倒风险、压疮风险、深静脉血栓风险的动态评估。（√）18.实习护士书写的护理记录出现内容错误，由实习护士本人承担全部责任，带教老师无需承担责任。（×）解析：带教老师对实习护士书写的护理记录负有审核责任，记录出现质量问题，带教老师与书写者共同承担责任。19.患者转科时，转出科室需在护理记录中记录转科原因、转科时间、转出时生命体征、病情、携带管路及药物、随同护送人员，转入科室需记录转入时间、转入时的病情评估、接收到的管路、物品情况。（√）20.护理文件除涉及患者诊疗工作的医务人员及医疗管理、质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅，因科研、教学需要查阅的，需经医疗机构医疗管理部门批准，且不得泄露患者隐私。（√）四、简答题（每题8分，共40分）1.简述2026版护理文件书写规范与2010版相比的核心更新要点。参考答案：（1）优化了各场景记录时限：普通患者首次护理评估从24小时调整为8小时，危重症患者护理记录频次明确为1小时/次，急诊抢救患者补记时限仍为6小时，但新增补记内容需标注信息来源的要求。（2分）（2）细化了量化记录要求：明确疼痛、压疮、跌倒风险、深静脉血栓风险等评估必须使用统一评估工具，量化评分，禁止模糊描述，形成“评估-干预-复评”的闭环记录逻辑。（2分）（3）统一了电子护理记录管理标准：明确电子记录的权限管理、留痕功能、互联互通、数据备份等硬性要求，确认电子记录与纸质记录同等法律效力，新增电子签名合规性要求。（2分）（4）强化了护理安全相关记录要求：对输血、高危药品输注、保护性约束、不良事件、管路护理等高风险护理行为的记录内容进行细化，明确记录要素，确保所有高风险行为可追溯。（1分）（5）调整了体温单等表单的标识规范：优化了大便失禁、人工肛门、补测生命体征等标识，统一了日期时间记录格式，避免跨机构记录识别误差。（1分）2.简述书写危重症患者护理记录的核心要素。参考答案：（1）动态生命体征与病情监测数据：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔变化等，按要求频次准确记录，异常数值及时标注处理措施。（2分）（2）护理措施落实记录：包括气道护理、管路护理、皮肤护理、营养支持、用药护理（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物的剂量、速度、效果）、物理治疗等所有护理操作的时间、具体实施情况。（2分）（3）出入量与平衡记录：精准统计每小时入量、出量，每24小时总结出入量平衡，为临床治疗提供依据。（1分）（4）风险评估与干预：动态评估压疮、跌倒、深静脉血栓、导管相关感染等风险，记录预防措施落实情况。（1分）（5）患者反应与效果评价：记录患者接受治疗护理后的反应、病情变化、异常症状的处理及转归，患者及家属的配合情况。（1分）（6）与医疗团队的沟通记录：包括病情变化时通知医生的时间、医生到场时间、给出的诊疗意见、执行情况。（1分）3.简述护理记录中