血液透析应急预案演练脚本

血液透析应急预案演练脚本演练基本信息时间：XXXX年XX月XX日10:00-11:30地点：XX三级医院血液净化中心，该中心常规开放透析单元36个，本次演练当日安排维持性血液透析患者28例，当班配置：执业医师1名，护士长1名，责任护士4名，工勤消毒人员1名，符合国家血液透析质量控制中心人员配置标准。演练场景设定：本次演练模拟血液透析过程中因透析用水游离氯残留超标导致3例患者先后发生急性溶血的群体性不良事件，核心考核血液净化中心突发事件应急预案启动、分级上报、患者处置、流调溯源、后续管控全流程处置能力。参演人员及角色分工：总指挥：XXX护理部主任，负责演练整体指挥、资源调配、终末点评现场指挥：XXX肾内科主任、XXX血液净化中心护士长，负责现场处置指挥协调临床处置组：张X当班肾内科主治医师，负责现场患者诊疗处置李X责任护士，负责1-12号透析单元护理，本次发病患者甲所在单元责任护士王X责任护士，负责13-24号透析单元护理，发病患者乙所在单元责任护士赵X责任护士，负责25-36号透析单元护理，发病患者丙所在单元责任护士刘X辅助护士，负责标本转运、药品物资调配流调溯源组：周X院感科主管医师，负责环境采样、流行病学调查郑X设备科主管工程师，负责纯水系统、透析设备参数检测吴X后勤保障科水工班长，负责供水系统切换、设备维护综合保障组：孙X医务科应急办干事，负责对接上级部门上报、医患沟通黄X检验科技师，负责应急标本优先检测陈X工勤人员，负责环境消毒、医疗废物转运模拟患者基础信息：患者甲男，52岁，慢性肾小球肾炎，维持性血液透析3年，透前干体重62kg，本次透析方案：使用费森尤斯4008S透析机，Fx80透析器，血流量260ml/min，透析液流量500ml/min，低分子肝素4000u抗凝，透析时长4小时，透前血压135/80mmHg，心率76次/分，血红蛋白96g/L，血钾4.6mmol/L患者乙女，68岁，2型糖尿病肾病，维持性血液透析5年，透前干体重58kg，透析方案：贝朗Dialog+透析机，Fx60透析器，血流量240ml/min，透析液流量500ml/min，低分子肝素3000u抗凝，透前血红蛋白72g/L，血钾4.4mmol/L患者丙男，45岁，高血压肾损害，维持性血液透析2年，透前干体重70kg，透析方案：金宝AK96透析机，Fx80透析器，血流量280ml/min，透析液流量500ml/min，低分子肝素4000u抗凝，透前血红蛋白102g/L，血钾4.5mmol/L演练实施进程10:00演练正式开始，当前所有28例患者透析上机已经1小时50分钟，各班责任护士按《血液净化护理规范》要求每小时巡视一次患者。10:02责任护士李X巡视至12号透析单元（患者甲），患者甲蜷缩身体，双手抱腰，主诉：“护士，我突然浑身发冷，腰疼得厉害，胸口也闷，喘不上气。”李X立即停止血泵运转，夹闭动静脉内瘘穿刺点两端的管路夹子，防止空气进入回路，同时安抚患者：“您别紧张，我马上给您处理。”随即测量生命体征：腋温38.9℃，右上肢血压178/96mmHg，心率112次/分，指脉氧饱和度92%，观察透析管路可见：动脉管路血液呈淡粉红色，静脉壶内红细胞分层不明显，透析器整体颜色变浅，放出少量透析液观察，透析液呈淡红色，符合急性溶血典型表现。李X立即用中心呼叫器通知当班医师张X和护士长：“张医生，护士长，12床患者透析1小时50分，突发寒战、腰痛、胸闷，体温38.9℃，血压178/96mmHg，管路血液呈淡红色，透析液也发红，考虑急性溶血，请马上过来！”10:04张X医师和护士长到达12床单元，张X立即查体：患者神志清楚，精神烦躁，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及少量干性啰音，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。结合患者透析过程中急性起病、典型管路表现，张X初步诊断：血液透析相关性急性溶血，随即下达规范口头医嘱：“立即终止透析，夹闭动静脉管路，禁止回输管路内血液，整套丢弃透析管路和透析器（溶血后管路内存在大量破碎红细胞和游离血红蛋白，回输会诱发高钾血症和急性肾小管坏死），建立外周静脉通路，给予鼻导管吸氧3L/min，地塞米松10mg静脉推注，呋塞米20mg静脉推注，5%碳酸氢钠125ml静脉滴注碱化尿液，0.9%生理盐水250ml静脉滴注扩容，立即抽取静脉血标本，送检血常规、生化全项、血清游离血红蛋白、血培养、凝血功能，联系急诊检验科优先检测。”李X立即复述医嘱，核对药品后执行，操作完成后即刻记录医嘱执行时间和患者生命体征，记录符合护理文书规范。10:08护士长安排责任护士王X、赵X立即对所有其余27例在透患者进行全面巡视，逐一询问患者有无不适，测量体温、血压、心率，观察透析管路血液颜色，要求不能遗漏任何轻微不适主诉。10:12，王X巡视至18床单元（患者乙），患者乙主诉：“我从10分钟前开始觉得怕冷，头疼，有点恶心，没当回事，现在有点加重。”王X立即测量生命体征：体温38.2℃，血压155/85mmHg，心率108次/分，指脉氧94%，观察管路血液颜色明显偏淡，立即报告：“护士长，18床患者出现畏寒头痛，体温38.2℃，管路血液偏淡，症状和12床类似！”紧接着10:14，赵X报告：“护士长，25床患者丙诉腰痛、恶心，体温38.5℃，心率110次/分，管路颜色偏淡，也是相同症状！”10:15护士长确认短时间内3例在透患者出现相同的溶血相关症状，高度怀疑为透析用水或透析液污染导致的群体性不良事件，立即启动《XX医院血液净化中心群体性血液透析不良事件应急预案》，同时拨打医务科应急办、院感科、护理部值班电话上报，上报内容规范清晰：“医务科应急办您好，我是血液净化中心护士长XXX，今日我院血透中心共28例维持性血液透析患者行常规透析治疗，透析开始后1小时50分钟至2小时，先后有3例患者出现寒战、发热、腰痛、胸闷症状，均出现透析管路血液变淡、溶血表现，初步怀疑为透析相关群体性溶血不良事件，现已启动中心级应急预案，请求院级支援，启动院级应急预案。”上报完成后，护士长安排刘X立即开放血透中心备用隔离抢救单元，准备好抢救药品、CRRT机、吸氧装置，安排工勤人员陈X清理中心通道，预留转运空间，禁止无关人员进入，做好环境和秩序管控。10:22医务科应急办、院感科、护理部、设备科、后勤保障科相关人员全部到位，总指挥护理部主任XXX、现场指挥肾内科主任XXX到位，立即召开5分钟现场短会，重新分组明确职责：（1）临床救治组：由肾内科主任牵头，带领血透中心当班医师，负责所有患者的病情评估和救治，优先处置发病患者，同步监测未发病患者生命体征；（2）流调溯源组：由院感科牵头，设备科、后勤配合，立即对透析用水、透析液、A/B液、透析器采样检测，尽快明确事件原因，切断污染源；（3）综合保障组：由医务科应急办牵头，负责对接上级行政部门上报，协调床位、设备、药品，负责患者及家属沟通安抚；（4）消毒管控组：由后勤工勤配合院感，负责事件后的终末消毒和环境管控。各组立即按分工开展工作。10:25临床救治组完成3例发病患者的初步评估，10:30急诊检验科回报第一批加急检测结果：患者甲：血常规：血红蛋白85g/L，较透前下降11g/L，白细胞12.6×10^9/L，中性粒细胞86%；生化：血钾5.8mmol/L，总胆红素42.1μmol/L，间接胆红素27.8μmol/L，尿素氮12.3mmol/L，肌酐721μmol/L；血清游离血红蛋白121mg/L（正常参考值0-40mg/L）；完全符合急性溶血诊断标准。患者甲目前尿量20ml/小时，血压逐渐下降至102/60mmHg，心率118次/分，胸闷腰痛症状进行性加重，肾内科主任指示：立即准备转运至ICU行连续性肾脏替代治疗（CRRT），通过CRRT清除游离血红蛋白，防治急性肾小管坏死、高钾血症及溶血性休克，途中持续监护生命体征，吸氧，维持静脉通路。患者乙：血红蛋白64g/L，较透前下降8g/L；血钾5.4mmol/L；总胆红素31.2μmol/L，间接胆红素19.6μmol/L；血清游离血红蛋白86mg/L；生命体征尚稳定，无少尿，指示：终止透析，拔除穿刺压迫止血，转运至肾内科普通病房进一步观察，继续给予糖皮质激素、碱化尿液、水化治疗，每4小时监测血常规、胆红素、肾功能、血钾变化。患者丙：血红蛋白92g/L，较透前下降10g/L；血钾5.7mmol/L；总胆红素35.8μmol/L，间接胆红素24.2μmol/L；血清游离血红蛋白98mg/L；生命体征平稳，同患者乙处置，转运至肾内科普通病房观察。对其余25例未出现症状的在透患者，肾内科主任指示：立即减慢血流量至150ml/min，缓慢回血，终止透析，拔除穿刺后按压止血，所有患者常规抽取静脉血标本送检血清游离血红蛋白、血常规、生化，逐一安抚患者情绪，交代注意事项：“今天透析因水质问题提前结束，大家不要恐慌，目前你们都没有不适，检查结果也会优先出，如果回家后出现寒战、发热、腰痛、乏力，请立即拨打我们留下的24小时联系电话，明天上午所有人来院复查，我们会重新安排后续透析。”所有患者均知情签字后，由护士引导有序离开血透中心，25例患者生命体征均平稳，无不适主诉。10:40流调溯源组完成采样和初步检测，设备科郑X工程师使用便携式余氯检测仪对透析进水、反渗水、各透析机透析液进行余氯检测，结果显示：市政进水余氯0.1mg/L，符合市政供水标准；反渗水余氯平均值为0.78mg/L，远远高于《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）规定的血液透析用水余氯≤0.1mg/L的强制性标准；内毒素检测结果显示反渗水内毒素0.12EU/ml，符合≤0.25EU/ml的标准；对同一批次A浓缩液、B浓缩液抽样检测，余氯含量均<0.05mg/L，内毒素合格；对本次使用的同一批次透析器抽样检测，无质量异常，生物相容性合格。随后溯源查看纯水系统维护记录，发现XXXX年XX月XX日（演练前1日）后勤保障科对中心软水器进行树脂再生处理，操作记录显示冲洗时间设置为10分钟，而《血液净化中心纯水系统维护操作规范》要求软水器树脂再生后冲洗时间不得少于30分钟，操作人员误将30分钟设置为10分钟，导致再生剂残留未冲洗干净，氯胺进入反渗水系统；氯胺可自由通过透析膜进入血液，破坏红细胞膜导致溶血，本次事件原因明确：操作人员违规操作导致透析用水余氯超标，引发群体性急性溶血。10:45设备科郑X工程师下达处置指令：立即关闭现有纯水系统进水阀，切换至备用独立纯水系统，对原软水器进行再次大流量冲洗，每10分钟取样检测一次余氯，直至连续三次检测余氯<0.1mg/L后方可备用。后勤吴X班长立即执行操作，完成切换后备用纯水系统余氯检测结果为0.03mg/L，符合国家标准，备用系统启用正常，保障后续急诊透析需求。10:50在转运患者甲过程中，患者甲突发血压下降至88/52mmHg，心率124次/分，指脉氧降至89%，出现早期休克表现，陪同接诊医师立即就地处置：快速输注0.9%生理盐水500ml扩容，静脉推注多巴胺20mg，持续心电监护，加快吸氧流量至5L/min，5分钟后血压回升至105/62mmHg，心率降至116次/分，指脉氧回升至94%，生命体征平稳后安全转运至ICU，交接清楚患者病情、处置过程、检查结果，ICU对接医师签字确认接收。11:00所有患者全部安置完毕，3例发病患者分别转入ICU和普通病房，25例未发病患者安全离院，综合保障组孙X干事完成事件上报：按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》要求，本次事件为3例患者的群体性医疗不良事件，发生后1小时内完成网络直报，上报属地卫生健康委员会医政医管处，报告内容完整准确，符合2小时内上报的时限要求。同时沟通安抚组完成所有患者及家属的沟通工作，向3例发病患者家属如实告知病情、处置方案、事件原因，解答家属疑问，所有家属情绪平稳，无异议；向25例离院患者逐一留下24小时值班电话，告知随访要求，患者均配合安排，未出现舆情风险。11:10环境终末处置完成：原污染纯水系统经反复冲洗，连续三次余氯检测结果分别为0.08mg/L、0.06mg/L、0.04mg/L，均符合国家标准，封闭备用，待进一步检修校准；所有使用过的透析管路、透析器全部按感染性医疗废物双层封装，贴上专用标识，由专人转运处置；所有透析单元台面、地面使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，所有使用过的透析机进行内部管路热消毒，备用；所有采样标本送实验室做细菌培养和进一步验证，结果待回报后存档。11:20演练进入总结点评环节，总指挥护理部主任XXX组织所有参演人员进行现场点评：首先肯定本次演练的规范性，整个流程从事件发现、初始处置、上报启动预案、分组处置、流调溯源、患者安置、终末处置全流程符合《血液透析质量控制规范（2021版）》要求，上报及时，分工明确，处置到位，尤其是短时间内有序疏散安置25例未发病患者，沟通到位，未出现秩序混乱，群体性事件管控符合要求。其次指出本次演练暴露的问题：1.部分责任护士对溶血的早期识别要点掌握不牢，最初观察管路颜色时出现判断犹豫，延误1分钟处置时间；2.纯水系统维护质控流程存在漏洞，日常质控中未对再生操作后的余氯检测进行双人复核，导致隐患未提前发现；3.转运危重症患者时，抢救药品准备不规范，升压药没有提前随转运车备好，导致处置时临时取药