2026年护理文书书写规范考核试题(附答案)

2026年护理文书书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，护理体温单上入院时间的记录方式应为：A.以红笔在40~42℃栏内纵向填写“入院于×时×分”B.以蓝黑笔在40~42℃栏内纵向填写“入院于×时×分”C.以红笔在39~40℃栏内横向填写“入院×时×分”D.以蓝黑笔在体温单首页眉栏填写具体入院时间，40~42℃栏无需重复记录2.下列关于护理记录单出入量统计的要求，符合2026版规范的是：A.24小时出入量统计截止时间为每日凌晨0点，统计值以蓝黑笔记录在体温单前一日最后一格内B.伤口渗出量、隐性失水量无需纳入出量统计范围，仅记录显性可见的引流液、尿液、呕吐物量C.肠内营养制剂输注量需按实际输注毫升数记入入量，冲管所用生理盐水不计入总入量D.患者口服摄入的半流质食物，需按食物含水量换算后记入入量，固体食物重量直接按实际重量折算为入量数值3.危重患者护理记录的频次要求，下列表述准确的是：A.病情稳定的一级护理患者至少每4小时记录1次，病情变化时随时记录B.特级护理患者至少每1小时记录1次生命体征及病情变化，有特殊治疗措施时需增加记录频次C.术后6小时内的二级护理患者无需记录护理记录单，仅将病情变化记入交班本即可D.患者发生压疮时，仅需在压疮评估单上记录，护理记录单无需重复描述压疮情况4.关于护理文书中患者身份信息的记录要求，错误的是：A.所有护理文书首页必须填写患者姓名、性别、年龄、住院号、床号5项核心身份信息，不得空项B.新生儿患者无正式姓名时，可记录“母亲姓名+之女/之子”，住院号使用新生儿专属住院号，不得共用母亲住院号C.患者转床后，仅需在新建立的护理文书上更新床号，之前形成的历史护理文书无需标注床号变更信息D.患者身份存疑时，需在所有护理文书上标注“身份待确认”，待身份核实后补填准确信息并签署补填者全名5.下列关于医嘱执行单签名的要求，符合2026版规范的是：A.长期医嘱执行后需在执行单上签署执行者全名，执行时间精确到分钟，不得代签、漏签B.临时医嘱执行后可在当日下班前统一补签执行签名及时间，无需执行后立即签署C.实习护士执行医嘱后，可自行签署带教老师姓名及本人姓名，无需带教老师核对D.抢救过程中下达的口头医嘱，执行者无需记录医嘱内容，待抢救结束后6小时内由医师补开医嘱即可6.体温单上脉搏短绌的记录方式正确的是：A.脉率以红圈表示，心率以红点表示，两者之间以红直线相连B.脉率以红点表示，心率以红圈表示，两者之间以红直线相连C.仅记录脉率，无需记录心率，在体温单备注栏注明“脉搏短绌”D.脉率和心率均以蓝点表示，相邻脉率、心率分别以蓝线连接7.根据2026版护理不良事件上报记录要求，发生Ⅲ级不良事件（未造成后果事件）后，护理记录中需准确记录的内容不包括：A.事件发生的具体时间、地点、涉及人员B.事件发生的经过、患者当时的生命体征及病情变化C.立即采取的处置措施、后续观察要点D.对涉事医护人员的内部处罚决定8.护理评估单中Braden压疮风险评估的频次要求，表述正确的是：A.所有新入院患者需在入院24小时内完成首次评估，评分≤12分的极高危患者每班评估1次B.评分13~14分的中危患者至少每7天评估1次，病情变化时无需复评C.择期手术患者术前评估1次即可，术后无需再次评估压疮风险D.患者出院时无需进行压疮风险评估，仅在存在带入压疮时记录皮肤情况即可9.关于护理文书书写中数字使用的规范，下列错误的是：A.记录患者年龄时，成年患者以“岁”为单位，新生儿、婴幼儿精确到天或月，统一使用阿拉伯数字B.记录药物剂量时，一律使用阿拉伯数字，剂量单位采用国际标准单位，如“g”“mg”“ml”，不得使用“支”“片”等模糊单位C.记录时间统一采用12小时制，注明“上午”“下午”，无需使用24小时制D.记录引流液量、出入量时，数值精确到整数位，单位为“ml”，不得使用“少许”“少量”等模糊表述10.下列关于护理文书修改的要求，符合规范的是：A.书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，保持页面整洁B.采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在错字上方填写正确内容，并签署修改者全名及修改日期，不得采用涂黑方式修改C.上级护士修改下级护士书写的文书时，无需签署本人姓名，仅需修改错误内容即可D.已归档的护理文书发现错误时，可直接将原记录抽出替换为修正后的记录，无需标注修改原因11.疼痛评估记录的要求，下列表述准确的是：A.采用数字疼痛评分法（NRS）评估时，仅需记录评分分值，无需记录疼痛部位、性质及诱发缓解因素B.术后患者回病房后前3天每班评估1次疼痛评分，评分≥4分的患者需每4小时复评1次，直至评分≤3分C.患者使用镇痛药物后，无需评估镇痛效果，仅在患者主诉疼痛时记录即可D.认知障碍患者无法主诉疼痛时，无需进行疼痛评估，在评估单上注明“无法评估”即可12.输血护理记录的内容要求，错误的是：A.输血开始前需记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类及剂量B.输血开始后15分钟内必须记录患者有无输血反应，后续每30分钟记录1次生命体征，直至输血结束后1小时C.输血结束后需记录血液输注完成时间、输血量、患者有无不良反应，余血按医疗废物处理无需记录处理方式D.发生输血反应时，需立即停止输血、更换输液器、输注生理盐水，准确记录反应时间、症状、处置措施及转归，并留存血袋送检13.健康教育记录的要求，符合2026版规范的是：A.健康教育可在患者出院前一次性记录，无需按照住院阶段分次记录B.健康教育内容需结合患者病情、文化程度、认知水平制定，记录时需体现患者或家属的掌握情况，如“已掌握”“部分掌握”“未掌握”C.对手术患者的健康教育仅需记录术前注意事项，术后康复及出院指导无需写入护理文书D.健康教育记录由护士签署姓名即可，无需患者或家属签字确认14.关于抢救记录的书写时限，正确的是：A.抢救结束后需及时记录，因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间B.抢救记录可在抢救结束后24小时内补记，无需注明补记标识C.抢救过程中的用药、处置措施无需记录具体时间，仅记录用药名称、剂量即可D.抢救无效患者死亡的，死亡时间以家属确认的时间为准，无需记录医师宣布死亡的时间15.护理文书中药物过敏试验结果的记录方式，正确的是：A.皮试结果阳性以红笔标注“（+）”，阴性以蓝黑笔标注“（-）”，需记录皮试时间、结果判断时间及判断者签名B.皮试结果仅需在医嘱执行单上记录，体温单、护理记录单无需标注过敏试验结果C.患者既往有药物过敏史时，仅需在入院评估单上记录，体温单首页无需标注过敏药物名称D.头孢类抗生素皮试结果阴性，后续使用不同批号的头孢类药物时无需重新做皮试，也无需记录16.患者约束护理记录的内容，不包括下列哪项：A.约束的原因、约束方式、约束部位B.约束开始时间、每次放松约束的时间、约束部位皮肤情况C.约束期间患者的肢体活动度、末梢循环情况D.患者家属的职业及家庭收入情况17.下列关于手术护理记录单的书写要求，错误的是：A.手术护理记录单需由巡回护士、器械护士共同核对签名，记录内容包括手术名称、手术时间、术中出血量、输液输血量、术中所用器械敷料清点情况B.术中植入的医疗器械需记录植入物名称、规格、型号、生产批号、有效期，植入物标识条形码需粘贴在记录单指定位置C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后需四次清点器械、纱布、缝针等物品，确认数量无误后记录签名D.术中出血量可由手术医师大致估算，护士无需客观计量，直接记录医师告知的估算值即可18.出院护理记录的内容要求，表述正确的是：A.仅需记录患者出院时间，无需记录患者出院时的病情、皮肤情况、带药情况及出院指导内容B.需记录患者出院时的生命体征、病情评估结果、出院指导内容（饮食、用药、康复锻炼、复诊时间），由护士签名，患者或家属确认签字C.患者自动出院时，无需记录患者或家属的签字意见，仅在记录单上注明“自动出院”即可D.患者出院时未结清住院费用的，护理记录中可暂不记录出院情况，待费用结清后补记19.下列护理记录内容，符合书写规范的是：A.“患者今天血压有点高，给了降压药，现在好多了”B.“14:30患者诉头痛，测血压158/96mmHg，立即报告值班医师张××，医嘱予硝苯地平缓释片10mg口服，15:00复测血压138/82mmHg，患者诉头痛症状缓解，无其他不适，责任护士：李××”C.“患者精神尚可，生命体征平稳，无特殊不适”（未记录具体生命体征数值）D.“家属照顾很细心，患者恢复不错”20.根据2026版《护理文书质量管理评价标准》，护理文书书写合格率需达到：A.90%以上B.95%以上C.98%以上D.100%二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版规范明确的法定护理文书范畴的有：A.体温单B.医嘱执行单C.一般/危重患者护理记录单D.手术护理记录单E.护理风险评估单（压疮、跌倒、深静脉血栓等）2.护理文书书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.书写工具统一使用蓝黑墨水笔或符合归档要求的黑色签字笔，不得使用铅笔、红色圆珠笔（规定使用红笔记录的项目除外）D.记录内容可根据护理工作需要适当主观推断患者病情，无需完全基于客观观察到的事实E.中文和医学术语使用规范，通用的外文缩写可直接使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文3.跌倒/坠床风险评估需复评的情况包括：A.患者病情变化，如出现意识改变、肢体活动障碍加重B.患者手术后、分娩后返回病房C.患者使用镇静、镇痛、降压、降糖等易致跌倒的药物后D.患者发生跌倒/坠床事件后E.患者住院时间超过30天，病情稳定无变化4.下列关于体温单大便记录的要求，正确的有：A.每24小时记录1次大便次数，记录在前一日体温单大便栏内B.大便失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示，灌肠后大便以“E”表示，如灌肠后大便3次记录为“3/E”C.患者连续3天未排便，需在护理记录中记录，并记录采取的通便措施及效果D.患者因大便次数多留取大便标本时，无需记录大便次数，仅在标本送检登记本记录即可E.婴幼儿患者大便次数可根据家属描述记录，无需护士实际观察确认5.医嘱执行的“三查七对”内容，2026版规范明确要求在护理记录中体现核对过程的有：A.操作前、操作中、操作后核对患者身份、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期B.执行输血医嘱时，需由两名医护人员共同核对患者信息、血袋信息，双人签名确认C.执行过敏类药物医嘱时，无需核对过敏史，仅核对药物名称、剂量即可D.执行化疗药物等高警示药物时，需双人核对药物信息、患者信息，双人签名后方可执行E.抢救时执行口头医嘱，需复述一遍医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，保留安瓿待抢救结束后双人核对6.深静脉血栓（DVT）风险评估记录的要求，正确的有：A.新入院患者需在入院8小时内完成首次Caprini评分，外科手术患者术前、术后需复评B.评分≥5分的极高危患者需每班评估双下肢肿胀、疼痛、皮温情况，记录预防措施落实情况C.患者出现下肢肿胀、疼痛、Homans征阳性时，需立即记录病情，报告医师处置D.使用抗凝药物预防DVT时，需记录药物名称、剂量、给药时间，观察有无出血倾向并记录E.患者卧床期间无需评估DVT风险，仅在患者下床活动时评估7.护理文书中需要患者或家属签署知情同意并记录的项目包括：A.约束护理知情同意B.特殊护理操作（如PICC置管、留置导尿、胃管置入等有创操作）知情同意C.患者拒绝治疗、拒绝护理措施时的知情签字D.自动出院、放弃抢救的知情签字E.常规测量血压、体温等无创基础护理操作8.下列关于引流管护理记录的要求，正确的有：A.需记录引流管名称、置入深度、固定情况、引流是否通畅B.准确记录引流液的颜色、性质、量，每24小时总结一次各类引流液总量C.引流管脱出时，需立即记录脱出时间、局部情况、患者生命体征、报告医师后的处置措施，不得隐瞒D.更换引流装置时无需记录更换时间，仅在引流液异常时记录即可E.留置导尿管患者需每日记录尿液颜色、性状、量，每周评估尿管留置必要性，记录评估结果9.属于2026版规范明确的护理文书质量问题，判定为“乙级病历”缺陷的有：A.体温单缺入院、手术、分娩、出院、死亡时间记录B.危重患者护理记录缺关键病情变化、处置措施记录，存在明显遗漏C.护理记录中出现3处以上错别字，但未影响内容理解D.医嘱执行单存在漏签、代签情况，累计3项以上医嘱无执行签名E.手术护理记录单缺器械敷料清点记录、植入物信息记录10.护理文书归档的要求，正确的有：A.患者出院后，责任护士需在24小时内完成所有护理文书的整理、核对，确认无缺项、漏项、错记后交护士长审核B.护士长需在患者出院后72小时内完成护理文书质量审核，对存在的缺陷及时督促责任人修正，审核签名后移交病案室C.归档后的护理文书不得随意借阅，因司法、科研等需要借阅时，需经医疗机构相关管理部门批准，履行借阅登记手续，不得擅自涂改、复制D.电子护理文书归档后需进行数据备份，确保数据不可篡改、可追溯，归档电子文书与纸质文书具有同等法律效力E.患者死亡后的护理文书需单独存放，保存期限为15年三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.电子护理文书记录完成后，护士需使用个人专属电子签名确认，电子签名与手写签名具有同等法律效力，可将个人电子签名权限交由他人代用。（）3.患者住院期间的护理评估单一旦完成首次评估，后续无论病情如何变化，均无需再次评估记录。（）4.记录患者出量时，痰液量、呕吐物量、引流量、出血量、尿量均需准确计量，纳入24小时出量统计。（）5.临时备用医嘱（sos）12小时内未使用，护士无需在医嘱单上标注，只需交班告知下一班即可。（）6.患者发生护理不良事件后，护理记录应当客观记录事件经过、处置措施、患者转归，不得记录护士主观猜测、推卸责任的内容。（）7.体温单上脉搏记录时，当患者体温与脉搏数值重叠时，仅需记录体温数值，无需标注脉搏。（）8.使用电子护理文书系统时，可直接复制粘贴前一班的护理记录内容，仅修改时间即可，无需根据患者实际病情重新书写。（）9.患者入院时带入压疮，需记录压疮部位、分期、大小、潜行深度、渗出情况，每班评估压疮变化并记录，直至压疮愈合或患者出院。（）10.护理文书仅在患者住院期间具有法律效力，患者出院后归档的护理文书不再具备法律效力。（）四、案例分析题（共2题，每题20分，总计40分）1.患者王某，男，68岁，因“急性脑梗死”于2026年5月10日9:20收入神经内科病房，入院时患者意识清楚，左侧肢体肌力3级，Braden压疮评分12分，Morse跌倒评分65分，既往有高血压病史10年，对青霉素过敏。入院当日医嘱予一级护理、低盐低脂饮食、阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次、硝苯地平控释片30mg口服每日1次、20%甘露醇125ml静脉滴注每8小时1次。5月10日16:30护士巡视时发现患者自行下床时差点跌倒，被家属扶住未受伤，测血压165/92mmHg；5月11日2:10患者输注甘露醇过程中，穿刺部位出现肿胀，液体外渗，立即停止输液，予50%硫酸镁湿敷。请结合2026版护理文书书写规范，列出针对该患者从入院至5月11日8:00需要完成的护理文书记录内容，并指出记录过程中的注意事项。2.患者李某，女，42岁，因“子宫肌瘤”于2026年6月3日在全身麻醉下行经腹子宫肌瘤切除术，手术于14:00开始，15:40结束，术中出血约80ml，留置腹腔引流管1根、留置导尿管1根，16:00安返妇科病房，回病房时患者意识清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥固定，腹腔引流管引流出淡红色血性液体，导尿管引流尿液清亮。术后医嘱予一级护理、禁食6小时后改流质饮食、心电监护6小时、头孢呋辛钠1.5g静脉滴注每12小时1次（头孢呋辛皮试结果阴性）。6月3日20:00患者诉切口疼痛，NRS评分5分，医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，20:30患者NRS评分2分；6月4日9:00患者腹腔引流管24小时引流量共120ml，导尿管引流出尿液共1800ml，医嘱予拔除导尿管，患者于10:20自行排尿1次，无不适。请列出该患者术后回病房至6月4日11:00的护理记录单（含体温单相关项目、医嘱执行、病情观察、护理措施）的规范书写内容，并说明存在哪些记录要点不可遗漏。【参考答案】一、单项选择题1.A2.A3.B4.C5.A6.B7.D8.A9.C10.B11.B12.C13.B14.A15.A16.D17.D18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCD4.ABC5.ABDE6.ABCD7.ABCD8.ABCE9.ABDE10.ABCD三、判断题1.√2.×（电子签名不得转借他人使用）3.×（病情变化时需及时复评）4.√5.×（需在医嘱执行单上标注“未用”并签名）6.√7.×（需在体温符号外以红圈标注脉搏）8.×（禁止无实质内容的复制粘贴，记录需符合患者实时病情）9.√10.×（归档护理文书具有长期法律效力，保存期限按医疗机构病历管理规定执行，住院病历保存不少于30年）四、案例分析题1.需完成的护理文书记录内容：（1）体温单记录：①眉栏准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号、床号，以红笔在40~42℃栏纵向填写“入院于九时二十分”；②入院时生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、体重）准确绘制在对应时间栏，首页过敏药物栏以红笔标注“青霉素过敏”；③5月10日至11日的生命体征按一级护理频次每4小时测量绘制，24小时出入量栏准确记录输入甘露醇、口服药物的入量，统计至5月11日7:00的总入量、总出量；④大便栏按实际排便情况记录。（2）护理评估单记录：①入院8小时内完成入院护理评估，准确记录患者意识状态、肌力、既往史、过敏史、皮肤情况；②入院24小时内完成Braden压疮风险评估、Morse跌倒风险评估，评分为极高危的压疮风险、高风险跌倒风险需标注警示标识；③准确记录风险因素对应的预防措施，如压疮预防需记录气垫床使用、每2小时翻身、皮肤观察；跌倒预防需记录床栏拉起、宣教留陪护、穿防滑鞋等措施。（3）医嘱执行单记录：①所有长期、临时医嘱执行后准确签署执行时间（精确到分钟）、执行者全名，阿司匹林、硝苯地平口服药记录服药时间，甘露醇输注记录起止时间、滴速；②青霉素过敏标识在所有医嘱单、执行单的醒目位置，所有青霉素类药物禁止执行并及时核对医嘱。（4）护理记录单记录：①入院时准确记录患者入院方式、主诉、主要症状、生命体征、专科评估结果、过敏史、入院宣教落实情况；②16:30患者跌倒风险事件需客观记录：“16:30巡视病房时发现患者自行掀开床栏准备下床，家属在旁及时扶住未跌倒，立即协助患者取平卧位，测血压165/92mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，患者诉无头晕、心慌，左侧肢体活动同入院，立即报告值班医师刘××，予再次宣教跌倒预防注意事项，嘱家属24小时陪护，床栏持续拉起，将呼叫器放置患者可及位置，患者及家属表示理解。”；③2:10甘露醇外渗事件需记录：“2:10输注20%甘露醇过程中，发现患者右手背穿刺部位肿胀，范围约3cm×4cm，皮温略高，患者诉局部胀痛，立即停止输液，拔除留置针，局部予50%硫酸镁湿敷，报告值班医师张××，嘱密切观察局部皮肤情况，记录外渗液体量约15ml未计入入量；”④5月11日7:00准确记录患者夜间病情、生命体征、肢体活动情况、穿刺部位肿胀消退情况、各类引流/出入量汇总。（5）不良事件上报记录：针对跌倒高危事件（未造成伤害的Ⅱ级隐患事件）按要求在不良事件系统上报，记录事件原因、整改措施。记录注意事项：所有记录需客观、准确，避免模糊表述，时间精确到分钟，所有签名为手写或个人专属电子签名，不得涂改，错误修改按规范执行；风险评估需体现动态评估，每班观察压疮、跌倒预防措施落实情况，不得一次性完成多日记录；药物过敏标识在所有护理文书中保持一致，避免遗漏。2.规范护理记录内容：（1）体温单记录：①眉栏准确填写患者信息，40~42℃栏红笔纵向填写“手术于十四时”“返室于十六时”；②术后回病房生命体征按术后护理要求每30分钟测量1次至平稳，后续每4小时测量绘制；③准确记录24小时尿量、腹腔引流量，术后第一天体温、脉搏、呼吸绘制在对应栏，导尿管拔除时间记录在相应栏内。（2）手术护理记录单：准确记录手术名称、手术起止时间、麻醉方式、术中出血量、输液量、尿量，器械护士与巡回护士双人核对器械敷料四次清点结果并签名，植入物（如关腹缝线等）信息准确记录并粘贴条形码，术中使用的所有器械、敷料数量核对无误，切口皮肤情况准确记录。（3）医嘱执行单记录：①头孢呋辛皮试结果以蓝黑笔标注“（-）”，执行时间、判断者签名齐全；②术后补液、抗生素、镇痛药物执行后准确签署执行时间、签名，帕瑞昔布钠静脉推注记录时间20:00，执行者签名；③心电监护、导尿管护理、引流管护理等医嘱执行后记录执行时间及签名。（4）护理记录单内容：“2026年6月3日16:00患者在全身麻醉下行经腹子宫肌瘤切除术后安返病房，意识清楚，呼之能应，测体温36.3℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度98%，腹部切口敷料干燥固定，无渗血渗液，留置腹腔引流管1根，固定通畅，引流出淡红色血性液体，留置导尿管1根，固定通畅，引流尿液清亮，予心电监护持续监测，氧气吸入2L/min，告知患者及家属术后6小时去枕平卧、禁食，勿牵拉引流管，已宣教术后注意