2026年护理文书书写规范考试试题(附答案)

2026年护理文书书写规范考试试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者首次护理评估单需在患者入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时2.护理文书书写中使用的患者生命体征数据，来源需可追溯，以下哪种记录方式符合规范要求（）A.电子测温设备自动同步至护理记录系统，经护士核对确认后生成B.护士凭经验估算患者体温值补录C.由陪护人员告知的血压值直接记录D.转抄医生病程记录中的生命体征数据E.同一时间段多次测量后选取最高值记录3.手术患者的术前护理记录单中，不需要纳入记录的内容是（）A.手术部位标识确认情况B.术前禁食禁饮开始时间C.术前抗生素皮试结果D.主刀医生职称晋升情况E.患者随身贵重物品交接情况4.体温单上患者排便次数的记录要求，以下说法正确的是（）A.灌肠后排便1次记为“1/E”B.连续3天未排便无需特殊标注C.大便失禁记为“*”D.人工肛门排便记为“☆”E.排便次数每日记录以陪护告知数据为准5.下列关于危重患者护理记录的书写频率，不符合2026版规范要求的是（）A.特级护理患者至少每1小时记录1次B.病情稳定的一级护理患者至少每4小时记录1次C.病情发生变化时随时记录D.实施特殊治疗、给药后15分钟内需记录疗效及不良反应E.患者转出ICU时无需书写阶段性护理小结6.护理文书书写出现错字时，正确的修正方式是（）A.用涂改液覆盖后重新书写B.用红色墨水笔在错字上画双线，保留原记录清晰可辨，在旁边注明修改时间、修改人签名C.用黑色墨水笔将错字完全涂成黑色块D.由护士长统一修改出现错误的记录E.直接删除错字所在段落重新录入电子记录，不保留修改痕迹7.医嘱执行记录中，“临时医嘱ST”需在医嘱开具后（）内执行并记录A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时E.4小时8.患者发生压疮时，压疮护理记录不需要包含的内容是（）A.压疮发生部位、分期、面积B.压疮创面情况、渗出量及性状C.采取的护理措施及效果评价D.患者家属的职业及收入情况E.告知患者及家属压疮相关风险的沟通记录9.下列关于电子护理文书的管理要求，说法正确的是（）A.护士的系统登录账号可借给同科室高年资护士临时使用B.电子护理记录录入后需经护士本人数字签名确认，签名后记录不得随意篡改C.电子护理文书无需备份，存储在医院系统即可D.患者出院后电子护理记录可立即删除以释放系统存储空间E.实习护士录入的护理记录无需带教老师审核签名即可生效10.输血护理记录中，不需要记录的内容是（）A.输血开始时间、结束时间B.血液制品类型、血型、血袋号C.输血前核对的两名护士签名D.输血过程中患者的生命体征及不良反应E.献血者的个人身份信息11.护理评估中患者疼痛评分采用数字评分法（NRS），评分为7分对应的疼痛程度是（）A.轻度疼痛B.中度疼痛C.重度疼痛D.极重度疼痛E.无痛12.患者出院护理记录单的完成时限要求是（）A.患者出院前2小时完成B.患者出院后4小时内完成C.患者出院后24小时内完成D.患者出院后3天内完成E.患者办理出院手续时即刻完成13.下列关于体温单40~42℃栏记录内容的说法，错误的是（）A.需用红色墨水笔记录B.入院时间需精确到分钟C.手术时间记录以切皮时间为准D.分娩时间、死亡时间需精确到分钟E.患者请假外出时间需在该栏标注14.医嘱“青霉素80万单位肌内注射bid”执行后，执行记录的签名要求是（）A.只需执行护士签名B.只需核对护士签名C.执行护士和核对护士均需签名D.无需签名，系统自动记录操作人E.由护士长签名确认15.患者发生跌倒/坠床不良事件后，护理记录的时限要求是（）A.事件发生后2小时内完成首次记录，24小时内完成事件经过、处置及效果的完整记录B.事件发生后6小时内记录即可C.待患者病情完全稳定后再记录D.只需口头报告护士长，无需书面记录E.事件发生后24小时内简单记录即可16.护理文书中关于患者出入量的记录，以下说法错误的是（）A.入量包括饮水量、输液量、输血量、食物含水量等B.出量包括尿量、引流量、呕吐量、出血量、大便含水量等C.记录出入量时以“毫升（ml）”为单位，精确到10mlD.24小时出入量总结需在次日晨7点统一核算记录E.患者饮用的半流质食物无需折算含水量计入入量17.下列哪种情况不需要书写护理会诊记录（）A.患者出现压疮经科室干预1周未愈合，请伤口造口专科护士会诊B.患者术后出现严重焦虑情绪，请心理护理专科护士会诊C.患者静脉穿刺困难，请静脉治疗专科护士会诊D.患者家属之间因陪护问题发生争执，请保卫科协调E.糖尿病患者血糖控制不佳，请糖尿病专科护士会诊18.长期医嘱执行单的保存期限要求是（）A.患者出院后保存3个月B.患者出院后保存6个月C.患者出院后保存1年D.患者出院后保存3年E.患者出院后保存15年19.关于护理文书书写的基本原则，以下说法错误的是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用C.书写过程中出现的刮、粘、涂等修改痕迹不影响记录有效性D.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确E.护理记录需与医疗记录内容保持一致，不得出现矛盾20.患者行留置导尿护理，导尿管护理记录中不需要包含的内容是（）A.导尿管留置时间、型号B.尿液的颜色、性状、量C.尿道口护理情况D.导尿管固定情况、是否通畅E.导尿管的生产厂家及采购价格21.新生儿护理记录中，首次新生儿评估需在出生后（）内完成A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时E.24小时22.下列关于护理交接班记录的书写要求，说法正确的是（）A.交接班记录只需记录危重患者的情况，普通患者无需记录B.交接班记录需由交班护士和接班护士共同签名确认C.交接班记录可在交班前1天提前书写完成D.口头交代的特殊注意事项无需记录在交接班本上E.实习护士可独立书写交接班记录并签名23.患者皮试结果为阳性时，护理记录上的标识方式正确的是（）A.用蓝色墨水笔标注“（+）”B.用红色墨水笔标注“（+）”，并在床头卡、病历夹、腕带等处做醒目标识C.只需告知患者，无需在病历中记录D.用铅笔标注“（+）”，后续可擦除E.只需在医嘱单上标注，护理记录无需重复记录24.急诊抢救患者时，未能及时书写护理记录的，相关护士需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时25.下列哪项不属于护理文书的范畴（）A.体温单B.医嘱执行单C.危重患者护理记录单D.患者的住院费用清单E.手术护理记录单26.手术护理记录单中，手术器械、敷料清点记录的要求是（）A.只需在手术开始前清点1次B.只需在手术结束后清点1次C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个时点共同清点，出现数量不符时需立即查找原因并记录D.由巡回护士独自清点记录即可E.小型手术无需清点器械敷料27.患者接受约束护理时，约束护理记录的频次要求是（）A.至少每15分钟观察记录1次约束部位血液循环情况，每2小时记录约束松解及皮肤护理情况B.每2小时记录1次即可C.每天记录1次约束情况D.患者无不适主诉无需记录E.只需记录约束开始时间，停止约束时再记录1次28.护理文书中患者的年龄记录单位要求，14岁以下儿童记录单位为（）A.岁B.月龄（精确到0.1岁）C.天或月龄（不足1月龄记录为生后XX天）D.直接记录身份证出生年份E.岁和月龄均可29.下列关于健康教育记录的要求，说法错误的是（）A.健康教育需根据患者疾病阶段、认知能力制定个体化内容B.健康教育记录需包含教育内容、教育方式、患者及家属的掌握情况C.患者入院时、手术前后、特殊检查治疗前、出院时均需有对应的健康教育记录D.只需记录开展了健康教育，无需评价患者掌握程度E.健康教育需覆盖疾病相关知识、用药指导、饮食运动指导、出院后随访注意事项等内容30.护理文书质量控制中，科室护士长对在架病历护理文书的抽查频率要求是（）A.每日抽查不少于5份在架病历，每周覆盖所有在管危重患者护理记录B.每周抽查1次即可C.每月抽查1次，每次不少于3份D.患者出院时统一检查即可E.每季度抽查1次二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版护理文书书写规范中新增记录模块的有（）A.老年患者综合评估记录（含认知功能、跌倒风险、营养风险、谵妄风险筛查）B.互联网+居家护理服务记录单C.安宁疗护护理评估及照护记录单D.患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估及预防护理记录E.常规体温单2.下列哪些情形下需要在护理记录中实时告知患者及家属并签署知情告知记录（）A.患者存在跌倒/坠床高风险需采取防护措施B.患者使用约束带等保护性约束措施C.患者发生压疮高风险或已发生压疮D.患者输注刺激性、高渗性药物存在静脉炎/药物外渗风险E.患者术后早期下床活动存在跌倒风险3.电子护理文书的信息安全管理要求包括（）A.落实护士个人账号实名制管理，严禁转借、共用账号B.电子记录修改全程留痕，记录修改人、修改时间、修改前后内容C.电子护理文书定期异地备份，存储时间符合《医疗机构病历管理规定》要求D.患者及家属查阅、复制电子护理文书需按规定流程办理审批E.严禁将电子护理文书内容通过私人社交软件随意传播4.危重患者护理记录中需包含的内容有（）A.患者生命体征、意识状态、瞳孔变化B.各类管路在位及通畅情况、引流液性状及量C.实施的护理操作、给药情况及患者反应D.患者出入量统计、皮肤压力性损伤风险及护理措施E.患者家属的探视时间及人数5.下列关于手术安全核查护理记录的说法，正确的有（）A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时点需完成三方核查并记录B.核查参与方包括手术医师、麻醉医师、巡回护士C.核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、手术物品清点等D.核查记录需三方共同签名确认，不得代签E.急诊抢救手术可酌情省略手术安全核查记录6.护理文书书写中可使用的通用外文缩写包括（）A.qd（每日1次）B.bid（每日2次）C.q4h（每4小时1次）D.NPO（禁食禁饮）E.po（口服）7.患者发生药物不良反应时，护理记录需包含的内容有（）A.不良反应发生的时间、具体症状、生命体征变化B.可疑药物的名称、剂量、给药途径、给药时间C.报告医师的时间、医师到场时间及处理措施D.处理后患者症状改善情况、后续观察记录E.患者既往的药物过敏史8.下列关于体温单记录要求，说法正确的有（）A.腋温正常值用蓝色“×”标记，口温用蓝色“●”标记，肛温用蓝色“○”标记B.脉搏用红色“●”标记，心率用红色“○”标记，脉搏短绌时需同时记录脉搏和心率C.呼吸次数用阿拉伯数字记录，每分钟次数填写在呼吸栏内D.血压记录单位为mmHg，新入院患者当日需测量并记录血压，住院患者按护理级别要求测量记录E.患者外出未测量生命体征时，相邻两次测量数据可连线跨越外出时段9.下列属于护理文书书写中严禁出现的行为有（）A.伪造、篡改护理记录内容B.提前书写尚未开展的护理操作记录C.漏记、错记患者病情变化及处置措施D.由未参与护理工作的人员代写护理记录E.护理记录与医疗记录存在明显内容矛盾10.出院指导记录需涵盖的内容包括（）A.患者出院后的用药指导（药物名称、剂量、用法、不良反应观察）B.饮食、运动、康复训练指导C.伤口护理、管路居家护理注意事项D.复诊时间、复诊需携带资料、异常情况应急就诊指征E.居家照护要点、随访联系方式三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书书写应当使用蓝黑墨水笔或黑色签字笔书写，不得使用红色墨水笔（特殊标注内容除外）。（）2.实习护士、试用期护士书写的护理记录，需经所在医疗机构注册护士审阅、修改并签名后方可生效。（）3.患者入院时的护理评估只需评估患者生理状况，无需评估心理、社会支持情况。（）4.所有长期医嘱和临时医嘱执行后都必须及时记录执行时间、执行者签名，不得漏签、代签。（）5.患者拒绝接受某项治疗或护理措施时，护士只需口头告知患者相关风险，无需在护理记录中记录。（）6.电子护理文书打印后需由相应护士手工签名确认，打印的纸质病历需与电子记录内容完全一致。（）7.体温单上患者的体重需每周测量记录1次，因病情无法测量体重的患者需标注“卧床”。（）8.护理不良事件记录需遵循“非惩罚性、主动报告”原则，记录内容需客观、真实，不得隐瞒事件经过。（）9.医嘱“地西泮10mg肌内注射sos”属于临时备用医嘱，12小时内有效，未执行则无需记录。（）10.患者死亡后，护理记录需记录死亡时间、抢救经过、尸体护理情况、家属告知情况，由参与抢救的护士签名确认。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026版护理文书书写规范中“客观、真实、准确”原则的具体内涵。2.简述VTE风险评估护理记录的核心记录要点及记录频次要求。3.简述急诊抢救患者补记护理记录的要求及补记需包含的核心内容。4.简述护理文书质量三级质控体系的构成及各层级质控职责。五、案例分析题（每题20分，共20分）患者李某，男，72岁，因“脑梗死恢复期、右侧肢体活动不利”于2026年3月10日9:00步行入院，入院时NRS疼痛评分2分（右肩关节酸痛），Braden压疮评分13分，Morse跌倒风险评分55分，入院时生命体征：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/86mmHg。入院后医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、抗血小板聚集、改善循环等药物治疗，责任护士小王为其完成入院评估后，未告知患者及家属跌倒风险，也未做相关防护措施。3月11日凌晨2:00，患者自行下床如厕时不慎跌倒，陪护家属发现后呼叫护士，小王于2:02到达现场，发现患者右侧额部有2cm×1cm皮肤擦伤，少量渗血，患者主诉头痛，立即测量生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压158/90mmHg，立即报告值班医生张医生，2:05张医生到场评估，予伤口消毒包扎、完善头颅CT检查，医嘱予持续心电监护、密切观察意识瞳孔变化。小王于次日8:00交班时才补记跌倒事件相关记录，记录内容仅写“患者夜间跌倒，已报告医生”，未记录具体时间、患者损伤情况、处置措施及后续观察情况，且记录中存在多处涂改痕迹，部分内容无法辨认。请结合2026版护理文书书写规范要求，指出该案例中护理文书书写存在的问题，并说明正确的记录要求。参考答案一、单项选择题1.C2.A3.D4.A5.E6.B7.A8.D9.B10.E11.C12.C13.C14.C15.A16.E17.D18.E19.C20.E21.B22.B23.B24.C25.D26.C27.A28.C29.D30.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√（解析：第3题：入院护理评估需涵盖生理、心理、社会支持、健康行为等多维度内容；第5题：患者拒绝治疗护理时，需记录告知内容、患者拒绝的原因及态度，必要时由患者或家属签署拒绝医疗知情同意书；第9题：sos临时备用医嘱未执行时，需由护士在医嘱单上标注“未用”并签名。）四、简答题1.答题要点：（1）客观：记录内容为护士通过观察、测量、评估获取的客观事实，不得加入主观推断、猜测内容，如记录患者“烦躁不安、呼之能应、双侧瞳孔直径3mm、对光反射灵敏”，不得写“患者可能出现脑出血”等主观诊断性描述（1.5分）；（2）真实：所有记录内容与患者实际病情、护理操作开展情况完全一致，严禁伪造、虚构、提前记录未实施的护理措施，严禁篡改原始记录（1.5分）；（3）准确：记录中的数据、时间、部位、措施等信息准确无误，时间精确到分钟，计量数据使用法定计量单位，记录表述无歧义，与医疗记录内容保持一致，无矛盾冲突（2分）。2.答题要点：核心记录要点：①患者VTE风险评估等级（采用Caprini或Padua评分量表，明确低危、中危、高危、极高危等级）；②评估过程中识别的VTE高危因素（如卧床、手术史、肿瘤病史、高龄、既往血栓史等）；③根据风险等级采取的预防护理措施（基础预防、物理预防、药物预防的具体实施情况）；④预防措施实施后的效果观察，有无下肢肿胀、疼痛、呼吸困难等VTE疑似症状，异常情况处置记录；⑤VTE预防相关的患者健康教育及告知记录（3分）。记录频次：新入院患者8小时内完成首次评估；低危患者每周评估1次；中危患者每3天评估1次；高危/极高危患者每日评估1次；患者病情变化、手术后、分娩后、长期卧床制动等情况时随时复评（2分）。3.答题要点：补记要求：抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记时需在记录内容开头标注“抢救补记”字样，明确注明补记时间，补记内容需经参与抢救的医护人员核对确认，不得虚构抢救过程，补记修改需符合规范，严禁涂改（2分）。核心补记内容：①患者病情变化发生的时间、主要临床表现、生命体征及意识状态；②抢救措施实施的时间节点（如吸氧、建立静脉通路、给药、心肺复苏、气管插管等操作的具体时间、实施人员）；③抢救过程中使用的药物名称、剂量、给药途径、给药时间；④患者对抢救措施的反应，生命体征及病情变化过程；⑤与患者家属沟通告知的时间、内容及家属态度；⑥参与抢救的医护人员姓名、职称，抢救结束时间（患者死亡/病情稳定时间）（3分）。4.答题要点：三级质控体系由一级（护士自我质控）、二级（科室质控小组质控）、三级（护理部质控组质控）构成（1分）。各层级职责：①一级质控：责任护士对自己书写的护理记录实时自查，每班交班前检查本班记录是否及时、准确、完整，做到书写即规范，发现问题即时修正（1分）；②二级质控：科室护士长及科室质控员负责科室在架病历、出院病历的日常质控，每日抽查在架病历，每周开展1次科室护理文书质量点评，对存在的问题及时反馈整改，每月汇总科室护理文书质量问题，分析原因制定改进措施（1.5分）；③三级质控：护理部成立护理文书专项质控组，每季度对全院各科室护理文书质量进行抽查，覆盖住院、出院、急诊、手术室、ICU等所有护理单元，对共性问题组织全院培训，发布质量通报，将护理文书质量纳入科室绩效考核，持续改进护理文书书写质量（1.5分）。五、案例分析题答题要点：本案例中护理文书书写存在的问题及正确要求如下：1.风险告知记录缺失：患者入院时Morse跌倒风险评分55分，属于跌倒高风险人群