2026年护理文书书写试题及答案

2026年护理文书书写试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.按照2025年国家卫健委《医疗机构护理文书书写基本规范（2025版）》要求，住院患者体温单新入院患者当日测量体温、脉搏、呼吸的频次正确的是（）A.每2小时1次，连测3次B.每4小时1次，连测4次C.每6小时1次，连测4次D.每4小时1次，连测3次答案：B解析：2025版规范明确，新入院患者当日需每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸，连续测量4次，待体温正常3日后改为每日测量2次，手术/分娩后患者、体温≥37.5℃的患者仍执行每4小时1次的测量要求。2.下列关于体温单40~42℃栏记录内容的表述，正确的是（）A.患者入院时间记录为“入院——九时三十分”B.患者死亡时间以医师开具的死亡证明时间为准，精确到分钟C.患者转科时间由转出科室记录，接收科室无需重复记录D.患者外出检查返回后需在外出时段补填外出期间的生命体征答案：B解析：40~42℃栏记录需使用24小时制，统一表述为“入院/手术/分娩/转科/出院/死亡——×时×分”，时间精确到分钟；转科需转出、接收科室分别记录；患者外出期间无法测量生命体征时，对应时段划空白，严禁臆造数据补填。3.长期医嘱有效时间的界定标准是（）A.医嘱开具时间起24小时以上B.医嘱开具时间起至医师注明停止时间后失效，有效时长≥24小时C.医嘱开具时间起至患者出院时自动失效D.有效期可由护士根据患者病情动态调整答案：B解析：长期医嘱指自医师开具之时起有效，有效时长24小时以上，直至医师注明停止时间后方可失效的医嘱；临时医嘱有效时长在24小时以内，需短时间内执行，部分为即刻执行医嘱。4.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是（）A.使用修正液覆盖错误内容后重新书写B.用红色墨水笔在错误文字上划双横线，保持原字迹清晰可辨，在旁边书写正确内容并签署书写者全名C.用黑色墨水笔将错误文字涂黑后重写D.直接撕掉错误页码重新书写答案：B解析：护理文书书写出现错误时，严禁采用刮、粘、涂、涂改液覆盖等方式掩盖原字迹，需使用红色墨水笔在错误内容上划平行双横线，保证原字迹清晰可识别，在邻近位置书写正确内容，标注修改时间并签署修改者全名，电子护理文书需保留修改轨迹，记录修改人、修改时间及修改前内容。5.危重患者护理记录的记录频次要求，正确的是（）A.至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录B.至少每2小时记录1次，病情稳定后改为每4小时1次C.每班记录1次，出现异常及时记录D.每日记录2次，遇特殊处置额外记录答案：A解析：根据分级护理要求，特级护理、病情不稳定的危重患者需至少每1小时记录1次生命体征、出入量、病情动态、护理措施及效果，患者出现病情变化、特殊处置、用药调整时需随时据实记录。6.下列关于手术护理记录单的书写要求，错误的是（）A.手术清点记录需在手术结束后即刻完成，由巡回护士和器械护士共同核对签名B.术中植入物的名称、规格、型号、唯一追溯标识必须准确记录C.手术患者离室时间记录为患者推出手术室大门的时间D.术中出血量、输血量、输液量需双人核对后记录，数据精确到毫升答案：C解析：手术患者离室时间指患者手术结束后，生命体征平稳符合转运标准，离开手术间的时间，而非推出手术室大门的时间。7.医嘱执行“三查七对”中，核对内容不包括（）A.患者姓名、住院号B.药名、剂量、浓度C.患者家庭住址、医保类型D.给药时间、给药途径答案：C解析：三查七对内容为：操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间、给药途径、有效期，医保及住址信息不属于医嘱执行核对核心内容。8.皮试结果阳性时，护理记录中无需标注的内容是（）A.皮试药物名称、浓度B.皮试部位、皮试时间C.皮试局部及全身反应表现D.患者药物过敏史追溯年限答案：D解析：皮试结果阳性需立即记录皮试药物的通用名、浓度、皮试部位、皮试时间、阳性反应表现（如皮丘直径、红晕范围、有无伪足、瘙痒及全身过敏症状），同时通知医师、在患者床头卡、腕带、病历夹、体温单做醒目标识，无需追溯过敏史年限。9.电子护理文书的归档要求，正确的是（）A.护士书写完成后即可直接归档，无需审核B.归档后的电子护理文书任何人不得修改，确需补记的需经护理部审批，保留修改痕迹C.电子护理文书无需打印纸质版存档D.实习护士书写的电子记录无需带教老师签名即可生效答案：B解析：电子护理文书需经责任护士核对、护士长审核后方可归档；归档后原则上不得修改，因抢救急危患者未能及时记录需补记的，需在抢救结束后6小时内据实补记，经科室护士长、护理部审批后操作，系统全程保留修改人、修改时间、修改前后内容的轨迹；按照档案管理要求，电子文书需与纸质打印版双归档，纸质版需相关人员手写签名确认；实习护士、试用期护士书写的记录需经本院注册护士审阅、修改并签名后方可生效。10.患者外出离院未归，体温单对应时段的正确记录方式是（）A.根据患者日常基础体温数值补填B.在体温、脉搏对应栏内划红色“拒测”标识C.不做任何标识，后续体温连接此前数据绘制D.在对应时段用蓝色笔标注“外出”，前后体温不相连答案：D解析：患者因外出、检查等原因无法测量生命体征时，需在体温单对应测量时段用蓝色墨水笔注明“外出”“检查”字样，前后两次测得的体温、脉搏数据不做连线，严禁臆造数据填写。11.下列关于出入量记录的表述，正确的是（）A.记录出入量时，饮水量按照家属告知的估算值记录即可B.固体食物仅需记录食物重量，无需换算含水量C.尿量需使用精确量杯测量，记录精确到10mlD.伤口渗出液量需按照敷料浸湿范围估算后准确记录，纳入排出量统计答案：D解析：出入量记录需准确，饮水量需按照实际饮水量使用带刻度容器测量后记录；固体食物需按照食物含水量表换算为含水量后记录，不得仅记录重量；尿量需精确到1ml，使用量杯测量后据实记录；伤口渗出液、引流液、呕吐物、粪便含水量均需纳入排出量统计，渗出液可按照敷料浸湿程度、称重法估算后记录。12.护理交班报告的书写顺序，正确的是（）A.出院患者、新入院患者、转入患者、手术患者、危重患者、特殊治疗患者B.新入院患者、手术患者、危重患者、出院患者、转出患者C.危重患者、手术患者、新入院患者、出院患者D.特殊治疗患者、新入院患者、出院患者、危重患者答案：A解析：护理交班报告需按照“出科（出院、转出、死亡）→入科（新入院、转入）→重点观察（手术、分娩、危重、特殊治疗、存在安全风险）”的顺序书写，做到重点突出、表述准确。13.抢救急危患者时未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：按照《医疗纠纷预防和处理条例》及护理文书书写规范，因抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，记录中需明确标注“补记”字样，注明补记时间，补记内容需客观、真实，准确反映抢救过程中的病情变化、用药及护理措施。14.下列哪项内容不属于护理风险评估单的必填记录项（）A.新入院患者入院2小时内的压疮风险评估B.住院患者跌倒/坠床风险动态评估C.患者的家庭年收入情况D.导管滑脱风险评估答案：C解析：护理风险评估单需包含压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、深静脉血栓、自杀倾向等风险维度的评估，评估时机为新入院患者2小时内完成首次评估，术后、病情变化、特殊治疗后动态评估，患者家庭收入不属于护理评估范畴。15.关于输血护理记录的书写要求，错误的是（）A.输血前需双人核对患者信息、血液制品信息，记录核对者姓名B.输血开始前15分钟需记录患者生命体征，调整滴速为20滴/分C.输血过程中每30分钟巡视1次，记录患者有无输血反应D.输血结束后无需记录，只需将输血袋送回输血科即可答案：D解析：输血结束后需记录输血结束时间、输血量、患者生命体征、有无输血不良反应，将输血袋按要求低温保存24小时后按医疗废物处置，不得漏记输血结束相关内容。16.体温单上脉搏的记录符号，正确的是（）A.红色实心圆点“●”B.蓝色叉号“×”C.红色空心圆圈“○”D.蓝色实心圆点“●”答案：A解析：体温单绘制规范：口温为蓝色实心圆点“●”、腋温为蓝色叉号“×”、肛温为蓝色空心圆圈“○”；脉搏为红色实心圆点“●”，心率为红色空心圆圈“○”；呼吸为蓝色阿拉伯数字填写在对应栏内。17.临时医嘱“st”的含义是（）A.睡前执行B.即刻执行C.每日1次D.每12小时1次答案：B解析：临床常用医嘱缩写：st为即刻执行，需在医嘱开具后15分钟内完成；qn为睡前执行；qd为每日1次；q12h为每12小时1次。18.下列关于护理文书书写人员资质的表述，正确的是（）A.未取得护士执业证书的实习护士可以独立书写护理文书并签名B.进修护士经接收科室考核合格、护理部备案后，可以独立书写护理文书C.护理员可以协助责任护士书写危重患者护理记录D.试用期护士书写的记录无需上级护士审核即可生效答案：B解析：未取得护士执业证书的实习人员、试用期护士书写的护理记录，需经所在医疗机构合法执业的注册护士审阅、修改并签名后方可生效；进修护士经科室考核合格、护理部备案后，可根据其执业资质独立书写对应护理文书；护理员无护理文书书写资质，不得参与护理记录书写工作。19.压疮护理记录中，无需记录的内容是（）A.压疮发生部位、分期、创面大小（长×宽×深）B.创面渗出情况、有无潜行或窦道C.采取的护理措施、创面换药情况D.患者既往压疮病史的诊疗花费答案：D解析：压疮护理记录需客观记录压疮发生的时间、部位、分期、创面情况、局部皮肤状态、采取的减压/换药/营养支持等护理措施、效果评价及动态变化，患者既往诊疗花费不属于护理记录内容。20.护理文书书写的核心原则不包括（）A.客观、真实、准确、及时B.完整、规范、清晰C.重点突出、表述简洁，使用医学术语D.为了避免医疗纠纷，可适当调整记录内容答案：D解析：护理文书书写必须严格遵循客观真实的原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁护理记录，任何因规避纠纷调整记录内容的行为均违反医疗文书管理规定，需承担相应法律责任。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列符合护理文书书写语言规范要求的有（）A.患者神志清，精神尚可，诉切口疼痛评分3分B.患者血压偏高，大概150/90mmHg左右C.患者30分钟前突发胸闷，遵医嘱给予吸氧3L/min，症状较前缓解D.患者今天输液的时候有点不舒服E.患者留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量1650ml答案：ACE解析：护理文书书写需使用规范医学术语，表述准确、数据精准，避免使用“大概”“左右”“有点”等模糊表述。2.体温单上需要记录的内容包含下列哪些项（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间C.出入量、体重、身高D.皮试结果、特殊治疗标识E.患者的陪护人员信息答案：ABCD解析：体温单主要记录患者生命体征、入出科/手术等关键时间节点、出入量、体重、皮试结果、特殊治疗标识等，陪护人员信息不属于体温单记录范畴。3.下列属于长期医嘱的有（）A.一级护理B.低盐低脂饮食C.血常规检测（即刻）D.氧气吸入2L/min持续E.哌替啶50mg肌注st答案：ABD解析：一级护理、饮食、持续氧疗属于有效期24小时以上的长期医嘱；即刻血常规、即刻肌注哌替啶属于临时医嘱。4.危重患者护理记录需涵盖的内容有（）A.患者生命体征、意识状态、瞳孔变化B.出入液量、用药情况、治疗护理措施及效果C.患者病情动态变化、异常检验检查结果D.患者的心理状态、家属配合情况E.患者的个人宗教信仰细节答案：ABCD解析：危重患者护理记录需客观记录病情、诊疗护理措施、效果、出入量、心理状态及家属配合情况，患者宗教信仰细节不属于必须记录范畴，仅需在涉及诊疗相关特殊需求时记录。5.医嘱执行的核对要求，正确的有（）A.医嘱需经双人核对无误后方可执行B.对有疑问的医嘱，需向开具医嘱的医师核实确认无误后方可执行C.抢救情况下可执行口头医嘱，执行时需复述一遍，医师确认无误后执行，抢救结束后6小时内医师补开医嘱D.护士可以根据患者病情自行调整医嘱内容E.执行医嘱后需签署执行时间及执行人姓名答案：ABCE解析：护士无医嘱调整权限，不得擅自更改医嘱内容，其余选项均符合医嘱执行规范。6.手术护理记录单中必须清点核对并记录的物品有（）A.手术纱布、纱垫、缝针B.手术器械、脑棉片C.术中使用的一次性耗材外包装D.手术植入物E.患者随身带入手术间的贵重物品答案：ABD解析：手术清点记录需涵盖所有术中使用的纱布、器械、缝针、脑棉、植入物等，防止异物遗留体腔；一次性耗材外包装无需清点记录，患者贵重物品需术前交家属或专人保管，不属于手术器械清点范畴。7.下列属于护理文书书写中“客观记录”要求的表述有（）A.患者诉右下腹疼痛，NRS评分4分B.患者情绪烦躁，对答不切题，查体不配合C.患者对治疗效果不满意，态度不好D.患者骶尾部皮肤呈紫红色，有3cm×2cm水疱，触之患者有避让反应E.患者看起来像是装病答案：ABD解析：客观记录要求护士记录亲眼所见、亲耳所闻、实际测量的内容，不得加入主观臆断，“态度不好”“看起来像装病”属于主观判断，不符合记录要求。8.护理交班报告中需重点交班的患者包括（）A.新入院3小时的急性心肌梗死患者B.当日行胆囊切除术术后返回病房的患者C.压疮Ⅱ期、长期卧床的老年痴呆患者D.病情稳定、明日出院的康复期患者E.留置中心静脉导管、正在进行静脉高营养治疗的患者答案：ABCE解析：新入院、术后、危重、有安全风险、特殊治疗的患者属于重点交班对象，病情稳定的待出院患者无需重点交班。9.电子护理文书的管理要求，正确的有（）A.严格执行权限管理，护士使用个人账号登录书写，不得转借账号B.电子文书需定期备份，防止数据丢失C.打印的纸质版电子护理文书需由相应人员手写签名确认D.患者出院后电子护理文书的保存期限不少于30年E.护士长可以随意修改责任护士书写的电子记录，无需留痕答案：ABCD解析：电子护理文书修改必须留痕，护士长对有疑问的记录需告知书写护士核对修改，不得随意篡改，所有修改操作均需记录修改人、时间及内容。10.下列关于引流管护理记录的表述，正确的有（）A.记录引流管的名称、留置部位、留置时间B.记录引流液的颜色、性质、24小时引流量C.记录引流管是否通畅、固定是否妥善、有无脱出或渗液D.记录更换引流装置的时间、操作时患者的反应E.只要引流管通畅，就无需记录答案：ABCD解析：引流管护理需动态记录管道状态、引流情况、护理措施，即使引流管通畅也需按频次记录观察结果。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.护理文书书写可以使用汉语拼音、简化字或自创符号提高书写效率。（）答案：×解析：护理文书需使用规范的简体汉字、通用医学术语、标准医学缩写，严禁使用自创符号、非规范简化字。2.患者入院不足24小时出院的，可以不书写护理记录，仅需在体温单记录出入院时间即可。（）答案：×解析：入院不足24小时出院的患者仍需书写入院评估、住院期间护理记录及出院指导，确保记录完整。3.体温单上大便记录为“※”表示患者大便失禁。（）答案：√解析：大便记录符号：“0”表示无大便，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，数字表示排便次数。4.护士在执行医嘱时，如果发现医师开具的医嘱剂量错误，因医嘱是医师开具的，护士无需承担责任。（）答案：×解析：护士对医嘱有审核核对义务，发现医嘱违反诊疗规范、存在错误时，需及时向开具医师提出，必要时向科室主任、护士长报告，明知医嘱错误仍执行造成不良后果的，护士需承担相应责任。5.住院患者的护理评估单仅需在入院时书写一次，住院期间无需重复评估。（）答案：×解析：护理风险评估需根据患者病情动态评估，术后、病情变化、特殊治疗后需及时复评，如一级护理患者每周至少评估1次跌倒/压疮风险，危重患者每日评估。6.护理记录中时间记录需统一使用24小时制，精确到分钟。（）答案：√7.患者有权复印本人的体温单、护理记录、医嘱单等护理文书资料。（）答案：√解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制本人的全部病历资料，包含护理文书。8.交班报告书写完成后，只需交班护士签名即可，接班护士无需签名。（）答案：×解析：护理交班需床头交接，交接双方共同核对患者情况无误后，交班者、接班者均需在交班报告上签名确认。9.记录患者疼痛情况时，可直接记录“患者疼痛明显”，无需使用疼痛评分量表评估。（）答案：×解析：疼痛是第五生命体征，需使用规范量表（如NRS数字疼痛评分法）评估分值后记录，客观反映疼痛程度。10.发生护理不良事件后，护理记录需客观记录事件发生的时间、经过、采取的处置措施及患者后续情况，不得隐瞒或篡改记录。（）答案：√四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述护理文书书写的基本原则。答：（1）客观真实原则：护理文书记录内容必须是护士实际观察、测量、实施的护理行为及患者真实反应，严禁伪造、篡改、臆造内容，不得加入主观推断；（2）准确及时原则：护理文书需按照规定时限书写，记录数据准确无误，时间精确到分钟，生命体征、出入量等数据需经双人核对后记录，抢救未及时记录的需在6小时内据实补记；（3）完整规范原则：护理文书需按照规定格式逐项填写，避免遗漏，使用规范医学术语、标准缩写，文字清晰、表述简洁，错误修改按照规范要求操作，严禁涂改；（4）权限匹配原则：护理文书需由具备资质的注册护士书写，实习、试用期护士书写的内容需经带教注册护士审核签名后方可生效，电子文书严格执行个人账号权限管理，严禁越权操作；（5）法律追溯原则：护理文书属于法定病历资料，需按照档案管理要求妥善保存，保存期限不少于30年，所有修改操作需保留痕迹，满足医疗质量追溯及法律举证需求。2.简述新入院患者首次护理评估单的核心记录内容。答：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院方式（步行/轮椅/平车）、入院诊断、入院生命体征；（2）健康史评估：既往病史、过敏史（药物/食物/其他）、手术外伤史、输血史、目前用药情况、生活习惯（吸烟/饮酒/饮食偏好）；（3）护理风险评估：入院2小时内完成压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、深静脉血栓、营养风险、自杀/自伤风险的首次评分，标注风险等级；（4）身体评估：意识状态、瞳孔、皮肤黏膜情况、各系统查体阳性体征、自理能力评分（ADL评分）、排泄情况；（5）心理社会评估：情绪状态、认知能力、家庭支持情况、医疗费用支付方式；（6）入院宣教记录：向患者及家属告知病区环境、管床医师护士、住院制度、安全注意事项等内容的宣教情况，患者及家属知晓度；（7）书写者签名及记录时间。3.简述医嘱执行的注意事项。答：（1）医嘱需由执业医师开具，经护士双人核对无误后方可执行，核对内容包含患者身份信息、医嘱内容、剂量、浓度、给药途径、执行时间，确认无配伍禁忌、无诊疗冲突；（2）对存在疑问、字迹不清、内容矛盾的医嘱，需第一时间向开具医嘱的医师核实，确认无误后方可执行，严禁盲目执行有疑问的医嘱；（3）一般情况下不执行口头医嘱，仅在抢救急危患者、手术过程中可执行口头医嘱，执行时护士需大声复述医嘱内容，医师确认无误后方可执行，使用的安瓿需暂时保留，经双人核对无误后方可丢弃，抢救/手术结束后6小时内督促医师补开书面医嘱，护士据实补记执行记录；（4）医嘱执行后需及时签署执行时间、执行人姓名，做到“谁执行、谁签名、谁负责”，不得漏签、代签；（5）临时医嘱需在规定时限内执行，长期医嘱需按照医嘱频次准确执行，如需停止医嘱需核对医师开具的停止医嘱后及时终止执行；（6）护士不得擅自更改、调整医嘱内容，如患者病情变化需调整医嘱时，需及时告知医师，由医师开具新的医嘱后执行。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者李某，男，72岁，因“脑梗死、左侧肢体偏瘫”入院，入院时ADL评分40分，Braden压疮评分12分（高危），Morse跌倒评分65分（高风险）。责任护士王某接待患者后，因手头治疗工作繁忙，告知实习护士小张“这个患者没什么特殊情况，你先把护理评估单写了，我后面再看”，小张在书写时未填写风险评估项，将患者入院时骶尾部已存在的2cm×1cmⅠ期压疮记录为“皮肤完整无异常”，后续王某未审核记录就直接提交归档。入院第3日患者家属发现患者骶尾部皮肤破溃，引发投诉。请分析该案例中护理文书书写存在的问题，并说明正确做法。答：（1）存在的问题：①书写资质不符合要求：实习护士无独立书写护理评估单的权限，责任护士将书写工作直接交由实习护士独立完成，未履行带教审核责任；②记录内容不真实、不完整：实习护士未对患者进行全面查体，漏填压疮、跌倒风险评估项，未如实记录患者入院时已存在的压疮情况，记录内容与患者实际病情不符，存在伪造记录的风险；③审核流程缺失：责任护士未对实习护士书写的记录进行审阅、核对、修改即提交归档，未落实护理文书审核责任；④风险评估不到位：患者为压疮、跌倒高风险人群，未在记录中体现风险预警及对应护理措施，未对压疮情况动态记录，导致患者入院后压疮进展，引发护理安全隐患及投诉。（2）正确做法：①责任护士需在患者入院2小时内亲自完成首次护理评估，严格按照评估标准完成压疮、跌倒等风险评分，对患者进行全面查体，如实记录患者皮肤情况、自理能力、阳性体征；②实习护士书写的记录必须由带教老师逐一