出凝血疾病诊断思路

出凝血疾病诊断思绪中国医学科学院血液病医院杨仁池止血三要素血管（内皮细胞）凝血因子血小板出血性疾病的分类血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量遗传性、获得性Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC血小板异常数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质凝血因子克制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶获得（DIC，血栓症）出血性疾病的诊断与分析病史体征试验室检查

病史出血史（出血年龄、部位、频度）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）有关病史（肝、肾脏病）

临床体现

出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿有关并发症：关节畸形、肌肉萎缩试验室检查初筛试验意义 活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素纤维蛋白原（Fg）Fg含量和功能

确诊试验FVIII、FIX、FXI、FVII、FV、FI、FX活性相应凝血因子含量和功能

PT

TTAPTTPT-

APTT,TT,PLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII外源途径异常：FVII缺陷共同途径异常：FX、FV、FII缺陷最终途径异常：Fg克制物遗传性（基因缺陷）肝脏病（合成↓）VK缺乏、华法林（合成↓）DIC（消耗↑）提议临床：测FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg

病例1、遗传性FVII缺乏症男，23岁，血尿一种月于1991.11.20,入我院泌尿外科,请血液科会诊.追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。试验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少许，RBC#，肾功能正常。PT↑，FVII:C0.1其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII为0.40；0.15；0.27；0.35，诊断：遗传性FVII缺乏症家系。治疗：PCC及血浆第二天血尿消失。(rFVIIa)吴竞生专家提供APTT-

PT,TT,PLC-N

内源凝血途径异常：出血:FVIII、FIX、FXI缺陷及克制物不出血:FXII血友病A、B，FXI、FXII缺陷血管性血友病(vWD)DIC肝脏病抗凝剂（肝素）提议临床：测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII

PT

TTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII病例2、血友病A（轻型）患者，男，8岁，拔牙后牙龈出血12小时既往：无出血史，家族史阴性查体：无贫血，皮肤粘膜无出血点及瘀斑，关节无畸形。试验室检查：血小板、出血时间、PT、TT、Fg均正常APTT42”、vWF100%FVIII:C25%诊断：血友病A(轻型）治疗：DDAVP+止血芳酸经验：APTT对轻型FVIII减少不敏感。轻型血友病可防止血制品治疗。吴竞生专家提供试验室检查1.血小板计数、PT、TT、出血时间；血块回缩，纤维蛋白原定量正常。2.重型血友病患者APTT延长，轻型患者APTT仅轻度延长或正常。3.确诊试验：血友病A：FⅧ:C减低或缺乏，vWF∶Ag正常，FⅧ:C/vWF:Ag明显减少血友病B：FⅨ:C减低或缺乏。血友病诊断与治疗中国专家共识（）

中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组

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血友病鉴别诊断试验APTT↑等量正常与病人血浆37℃,2h,重测APTTAPTT↑未纠正测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPTT纠正正常FVIII活性↓多因子活性↓Bethesda抗体加磷脂纠正FVIII抗体存在狼疮抗凝物测FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWFFVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF

血友病A/B,FXI,FXII缺乏,vWD孵育试验37℃，1～2hFⅧ:C未完全消失，有残留AHAFⅧ:C完全消失，无残留HA克制物克制物定量检测（Bethesda法）低滴度：大剂量中和抗体＜5BU，缓慢中和输入的因子高滴度：旁路制剂≥5BU，迅速中和输入的因子低反应：旁路制剂滴度＞5BU，对输入因子反应弱高反应：旁路制剂+ITI+/-免疫克制剂滴度≥5BU，暴露后迅速引起新抗体低应答者高应答者NationalHemophiliaFoundationMeetingFVIII克制物分类病例3、血友病伴克制物患者,男，22岁，确诊HA余，左侧腰痛伴血尿2日入院自幼反复鼻出血，多关节舯痛，因外伤后出血就诊我院，诊断HA（FVIII:C不详），间断FVIII、FFP治疗。家族史：其表哥HA查体：轻度贫血貌、左腰肌肿胀、压痛，关节轻度变形。试验室检查：APTT126“，FVIII1.4%，FVIII:Ab24BU,BUS:左肾结石诊断：HA伴高滴度克制物，肾结石，IDA吴竞生专家提供与获得性血友病鉴别

获得性FVIII抑制物

血友病AFVIII抑制物常见老年，儿童发病率低血友病患者（儿童）FVIII治疗后非遗传，男女发病率相近X染色体连锁遗传50%特发性，50%肿瘤、自身免疫病等基础疾病或诱因无其它特异性的伴发疾病多数有残余FVIII活性，但与临床出血及严重程度无明显关系无残余FVIII活性严重瘀斑、血肿及内脏出血常见肌肉、关节出血

BT+APTT

血管性血友病(vWD)基因突变导致血浆VWF量减少或质异常的遗传性出血性疾病

VWF由血管内皮细胞与巨核细胞合成,双重作用：①与血小板膜糖蛋白(GP)Ib-IX-V复合物及内皮下胶原结合，

介导血小板粘附至血管损伤部位；②作为FⅧ载体，稳定FⅧ作用。vWF

+FVIII

一期止血障碍+继发性凝血障碍

发病率约1:1000，漏诊率高.自幼发病，皮肤粘膜出血为主,女性月经增多,自发性出血

或外伤、手术后过度出血。

FactorVIIIandvWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集GPiIb/IIIaGPIb/IIIaGPiIb/IIIaGPIIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIa血管性血友病诊断与治疗中国专家共识

（修订）

【诊断】1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特性。3，血浆VWF:Ag＜30%和/或VWF:RCo＜30%；FVIII:C＜30%见于2N型和3型VWD。4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等VWD分型诊断参见附表VWD试验室诊断N1

2A

2B2M

2N3VWD试验室检查WD试验室检查Ristocetin诱导的血小板汇集VIII:CvWF:AgvWF多聚体分析分型:I-vWF部分缺乏

II2A-大中多聚体缺乏2B–多聚体缺乏2M-多聚体正常，pl.功能

2N-与FVIII结合力

III-严重vWF缺乏

病例4、血管性血友病（vWD）女性16岁长跑后右下肢肿胀1天疼痛既往：自幼反复鼻衄，月经量多。PE:轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛明显。CT：右下肢软组织血肿。试验室检查：血常规：Hb82g/L，WBC6.8X1O9/L，PLT96×109/LBT>20”，APTT44.7”，PT11.7”，TT15.2”ADP（2um)53.4,53.2,59.8%Risto(1,25)12.7,10.1,15.3；(2.5)48.351.653.9vWF:Ag21.7%,FVIII:C25%,血浆中存在多种分子量多聚物。吴竞生专家提供

病例5、抗磷脂抗体综合征(APS)女性30岁妊6个月胎死宫内拟引产，术前APTT延长既往：妊5次，死胎5次PE:无贫血，颜面部可见蝶形红斑。试验室检查：APTT104”，ANA(+),余正常初诊：SLE;凝血异常处理：FFP10-20/kg/dAPTT100”FVIII:C85%;FVIII:Ab(-)FFP30U/kg/dAPTT98”?ACA>40GPL;anti-b2GP1>第99百分位数诊断：SLE继发APS，APTT延长?FFP治疗？LA原则化比1.96（0.5-1.2）；SCT原则化比值2.84↑（0-1.2）(+):引起体外依赖磷脂的APTT延长，无需替代处理。

吴竞生专家提供

PT

TT/

APTTPT

、APTT

、TT-N/

PLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIIIVK依赖性凝血因子

肝脏病VK拮抗剂(华法林\鼠药)

FV

FV+FVIII病例6、遗传性FV+FVIII联合缺陷

患者，男，30岁，外伤后出血一周

既往：无明显出血史

家族史：阴性

试验室检查：APTT78.7s（20-40s)；PT21.1s（9.5-14.5s)

诊断：VK依赖性凝血因子缺乏

治疗：VK1;PCC,仍出血，凝血象无改善

诊断？？？

试验室检查：FV:C6%;FVIII:C23.8%,余正常

修正诊断：FV+FVIII联合缺陷

治疗：FVIII+FFP

吴竞生专家提供

PT

TTAPTTTT

PT/N

、APTT/N

Fg

PLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII低/异常纤维蛋白原血症肝素/肝素样抗凝物质肝脏病纤溶亢进病例7、遗传性纤维蛋白缺乏症先证者，24岁，男性，自幼反复肌肉血肿，血尿。父母系近亲结婚。查体：无贫血，皮肤黏膜无出血点与淤斑试验室检查：血小板正常PT↑APTT↑TT↑Fg↓诊断：遗传性Fg缺乏症治疗：冷沉淀物、Fg。吴竞生专家提供病例7、遗传性纤维蛋白缺乏症表1纤维蛋白原缺乏症家系试验检测指标指标先证者父亲母亲哥哥妹妹侄子1侄子2Plt（×109L-1）25014818920318613553Fg（g.L-1）0.171.051.231.13.51.152.5PT（sec）120.113.312.115.011.714.611.9APTT（sec）300.131.335.232.731.133.232.3吴竞生专家提供

病例8、标本不合格“纤维蛋白原缺乏症”患者，女，28岁，妊36周拟行剖腹产既往：体健，无出血史,家族史阴性查体：无贫血、皮肤黏膜无出血点与紫瘢，肝脾未及试验室检查：血小板、PT＞60”,APTT＞120”,Fg0g/L×2次（发色底物法）（提醒乳糜血）诊断：无纤维蛋白原血症治疗：新鲜冰冻血浆800ml后2小时Fg0g/L；↓人纤维蛋白原2g后2小时Fg0g/L;↓将标本换至磁珠法仪器检测Fg5g/L经验：标本不合格（乳糜血）；仪器-措施学局限；未结合临床全面分析

吴竞生专家提供

PT

TTDIC肝脏病+脾亢APTTAPTT

、PT

、TT

PLC↓

HMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIIIDIC是在许多疾病基础上，致病原因损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特性的临床综合征。DIC不是一种独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其重要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。弥散性血管内凝血（DIC

）

SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的临床特性局部缺血是最初期的症状出血是最常见的临床体现DIC诊断中国专家共识（修改稿）DIC必须存在基础疾病，结合临床体现和试验室检查才能作出对的诊断。由于DIC是一种复杂和动态的病理变化过程，不能仅依托单一的试验室检测指标及一次检查成果作出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断原则1.临床体现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床体现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征。DIC诊断中国专家共识（修改稿）2.试验检查指标同步有下列三项以上异常①血小板＜100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L。③3血浆FDP＞20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。④PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

病例9、感染性DIC

男性，65岁，咳嗽，咳黄脓痰，持续发热3d。既往史：“慢性支气管炎”十余年。体检：T39.1℃，神清，口唇紫绀，皮肤大片淤斑，两肺闻细小湿性啰音血常规：WBC15×109/L，N94％，Hb128g／L，PLT128×109/L。经抗感染，对症治疗3d，病情加重，唇绀，呼吸急促，四肢湿冷，双下肢散在出血点及瘀斑，尿量少。体检：T36.5℃；脉搏100次/分；血压10／7kPa；呼吸33次/分，试验室检查：痰、血培养：G-。PLT：40×109/L；APTT64.1s(34.3s)，PTl7.8s(11.7s)，TT37.4s(12.5s)Fg0.8g/L(1.8~4.5G/L)，D-D＞5.0mg/L(＜0.5mg/L)，FDP200mg/L，3P(++)吴竞生专家提供

病例9、感染合并DIC诊断：肺部（G-菌）感染,急性DIC。治疗：加强抗感染，泰能1.0g，q8h+丁卡0.4qd扩容，利尿，甘露醇250ml；一般肝素12.5mg，H，qd，冷沉淀20u，纤维蛋白原4.0g。