ESCSTEMI更新要点解读

2017ESCSTEMI新指南

更新要点解读南京大学医学院附属鼓楼医院心内科张荣林推荐变化2017新推荐桡动脉入路MATRIXDES优于BMSEXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT完全血运重建PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-Acute血栓抽吸TOTAL,TASTE比伐卢定MATRIX,HEAT-PPCI依诺肝素ATOLL,Meta-analysis早出院Smalltrial&observationaldataSaO2<95%氧疗SaO2<90%氧疗AVOIDDETO2X所有患者静脉滴注相同剂量TNK-tPA年龄≥75岁的患者TNK-tPA剂量减半STREAM2017新/修订概念如果他汀最大耐受剂量时LDL-C>1.8mmol/L(70mg/dl)需给予额外降脂治疗IMPROV-IT,FOURIER休克的STEMI患者直接PCI时行完全血运重建专家共识未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛CHAMPION溶栓后48小时换用强效P2Y12抑制剂专家共识高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月

PEGASUS-TIMI54使用复方制剂增加依从性FOCUS常规延迟支架置入DANAMI3-DEFFER非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：

新章节策略选择和时间延迟：

明确定义首次医疗接触（FMC）定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从“STEMI诊断”开始）优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min摒弃了“门-球”概念常规开通梗死相关动脉时间的限值：

0-12h(推荐级别I)；12-48h(推荐级别IIa)；＞48h(推荐级别III)发病时心电图表现：

如有缺血症状，左或右束支传导阻滞均推荐紧急造影溶栓后行冠脉血管造影的时间：在成功溶栓后2-24h内患者口服抗凝药：

急性期和慢性期管理措施建议2017ESCSTEMI指南的重要更新

2017ESCSTEMI指南重要内容初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospitalsettingoruponpatientarrivalatthehospital(e.g.emergencydepartment).首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）。新指南明确定义首次医疗接触(FMC)概念IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Management—includingdiagnosisandtreatment—ofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI处理——包括诊断和治疗——始于FMCFMC时尽快12导联ECG，最大延迟不超过10minValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始诊断推荐ECG监测首次医疗接触（FMC）时尽快记录12导联ECG并解读，目标延迟最长不超过10min所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联ECG（V7-V9）发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸导联ECG以识别有并发无右心室心肌梗死血样急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治疗时间对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始治疗推荐低氧血症症状低氧血症患者吸氧（SaO2<90%或PaO2<60mmHg）2012指南SaO2<95%SaO2≥90%的患者不推荐常规吸氧考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓类）初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降2017ESCSTEMI指南重要内容ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMIdiagnosis：thetimeatwhichtheECGofapatientwithischaemicsymptomsisinterpretedaspresentingST-segmentelevationorequivalent.STEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化。STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.EMS（院外）或非PCI中心的患者选择再灌注策略，应基于STEMI诊断到PCI介导的再灌注的估计时间。新指南将“STEMI诊断”

作为“再灌注策略时钟”的“0点”ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗缺血时间构成及再灌注策略选择流程图总缺血时间患者延迟E

M

S

延迟系统延迟FMC:

EMS<10’STEMIdiagnosis<10’FMC:Non-PCI中心<10minFMC:

PCI

中心直接PCI再灌注

(导丝通过)≤120

min>120

min到PCI时间?患者延迟系统延迟总缺血时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419<10min<10minSTEMI诊断STEMI诊断<60min<10min溶栓再灌注

(大剂量溶栓剂)直接PCI再灌注

(导丝通过)非PCI

中心重要更新1：STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点(time0)重要更新2：STEMI诊断至溶栓时间，从既往指南的30min缩短为10minEMS或非PCI中心诊断STEMI患者的

目标时间及再灌注策略选择ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419策略时钟ECG：STEMI诊断通知&转运至PCI中心预计到PCI时间？直接PCI策略溶栓策略推注溶栓剂转运至PCI中心是否成功再灌注？是否挽救性PCI常规PCI策略所有患者溶栓后应立即转运至PCI中心（I,A）导丝通过（再灌注）初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降2017ESCSTEMI指南重要内容ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南对直接PCI手术操作的推荐ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419直接PCI手术操作推荐IRA策略推荐IRA行直接PCI直接PCI后症状或体征复发或仍然存在缺血的患者，推荐再次行冠状动脉造影IRA技术直接PCI时推荐置入支架（优于球囊扩张）直接PCI推荐使用新一代DES，优于BMS有经验的桡动脉入路术者优先选择桡动脉入路不推荐常规血栓抽吸不推荐常规延迟置入支架非IRA策略存在多支血管病变的STEMI患者，出院前考虑对非IRA进行常规血运重建心源性休克患者应考虑在IRA血运重建时，对非IRA急性血运重建如果IRA无法行PCI，且患者持续存在缺血症状和大面积心肌损伤，可以考虑行CABG更新推荐TOTAL,TASTE更新推荐MATRIX更新推荐EXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT更新推荐PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-AcuteMATRIX研究：与股动脉入路相比，桡动脉入路显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）全因死亡、心梗、卒中RR

0.85；95%CI

0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%全因死亡、心梗、卒中、BARC定义的出血3或5级随机后时间（天）累积发生率（%）RR

0.83；95%CI

0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股动脉桡动脉股动脉桡动脉ACS：急性冠脉综合征；BARC：出血学术研究联合会；HR：风险比；CI：置信区间TOTAL研究：STEMI直接PCI患者

血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险主要终点：心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHAIV级心衰主要终点事件累积风险率随访时间（月）随访时间（月）卒中累积风险率卒中108%仅PCIPCI+血栓抽吸PCI+血栓抽吸仅PCITOTAL研究：入选10,732例STEMI接受直接PCI的患者，随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组，随访6个月，主要终点为心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHAIV级心衰的复合终点。JollySS,etal.NEnglJMed.

2015;372(15):1389-98HR0.99(0.85-1.15)P=0.86HR2.08(1.29-3.35)P=0.002与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大DANAMI-3/PRIMULTI研究1Engstrǿmetal,Lancet2015;386:665–71Gerschlicketal.JAmCollCardiol2015;65:963–72CvLPRIT研究2死亡/非致死MI/IRA血运重建事件率（%）随访时间（月）随机、开放研究，入选627例除梗死相关动脉外存在≥1个有临床意义的冠脉狭窄的STEMI患者，在梗死相关动脉成功完成PCI后，患者在出院前随机接受或不接受完全血运重建。随访1年，主要终点：全因死亡、非致死性再梗、缺血驱动的非梗死相关动脉的血运重建。完全血运重建：13%仅处理梗死相关动脉：22%44%P=0.004HR0∙56(0∙38–0∙83)主要不良心脏事件率（%）随访时间（月）完全血运重建：10%55%P=0.009HR0∙45(0∙24–0∙84)仅处理梗死相关动脉：21.2%入选296例直接PCI患者，随机给予完全血运重建或仅梗死相关动脉血运重建，随访12个月。主要终点：主要不良心脏事件，定义为全因死亡、再发心梗、心衰和缺血驱动的血运重建。初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降2017ESCSTEMI指南重要内容ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI围术期抗血小板药物治疗急诊PCI术后抗栓和抗凝联合治疗药物剂量特殊人群抗栓治疗-口服抗凝药物STEMI发病期间的处理策略：口服抗凝药的患者若发生STEMI建议行直接PCI。推荐患者额外接受肠外抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。所有STEMI患者均推荐服用负荷剂量的阿司匹林，PCI术前或术后可考虑服用氯吡格雷（负荷剂量600mg）。住院期间无需停止长期抗凝治疗。推荐同时服用胃肠道保护剂PPI。STEMI后处理策略：考虑使用三联抗凝治疗方案（口服抗凝药，阿司匹林，氯吡格雷）维持6个月。随后继续使用口服抗凝药+阿司匹林6个月。1年之后可考虑仅使用口服抗凝药。特殊人群抗栓治疗-肾功能不全ST抬高型心肌梗死后抗栓策略STEMI患者β受体阻滞剂和降脂药物常规管理推荐β受体阻滞剂如果无禁忌证，推荐心力衰竭和/或LVEF≤40%的患者口服β受体阻滞剂对于行直接PCI的患者，如果无禁忌证，无急性心力衰竭征象，SBP>120mmHg，应考虑静脉给予β受体阻滞剂如果无禁忌证，推荐所有患者住院期间以及出院后常规考虑口服β受体阻滞剂对于高血压、急性心力衰竭、房室传导阻滞或严重心动过缓的患者，应避免静脉给予β受体阻滞剂降脂治疗如果无禁忌证，推荐尽早开始高强度他汀*治疗并长期维持推荐将LDL-C降至1.8mmol/L以下，如果基线LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dl）之间，推荐至少降低50%推荐所有STEMI患者尽快获得脂质参数对于应用最大耐受剂量他汀LDL-C≥1.8mmol/L且风险仍较高的患者，应考虑其他降LDL-C药物治疗新推荐IMPROVE-IT，FOURIERValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SBP：收缩压；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇*高强度他汀定义为瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mgSTEMI患者ACEI/MRAs的常规管理ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBs：血管紧张素II受体拮抗剂；MRAs：醛固酮受体拮抗剂；LVEF：左心室射血分数ACEI/ARBs对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死证据的STEMI患者，推荐发病24h内开始ACEI治疗对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍的患者，如果不能耐受ACEI，考虑换为ARB类药物，优先选择缬沙坦如果无禁忌证，所有患者应考虑服用ACEIMRAs对于已经接受了ACEI和β-受体阻滞剂治疗，LVEF≤40％且存在心力衰竭或糖尿病的患者，在没有肾功能衰竭或高钾血症的情况下，推荐使用MRAs。ST段抬高型心肌梗死的并发症STEMI合并心源性休克的管理推荐心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）STEMI直接PCI患者管理路径图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419策略时钟STEMI诊断导丝通过（再灌注）出院ECG监测通知导管室&绕行EDASA负荷桡动脉入路导管室住院转回非PCI中心常规超声超声(LVEF)替格瑞洛/普拉格雷负荷普通肝素GPIIb/IIIa推注大剂量他汀DAPTASA替格瑞洛或普拉格雷新一代DES口服β受体阻滞剂LVEF≤40%或HFLVEF>40%无HFSaO2<90%吸氧iv,β受体阻滞剂

iv,阿片类镇静剂非IRAPCIACEI

LVEF≤40%或HFLVEF>40%