胸痛的诊断与治疗

2026年胸痛的诊断与治疗识别高危·分层评估·精准救治·全程管理课程导览01胸痛总览病因谱系与高危意识02快速评估10分钟初始评估与风险分层03鉴别诊断四大致命性胸痛鉴别要点04精准救治高危病因规范化处置05体系保障胸痛中心建设与全程管理胸痛总览时间就是心肌，时间就是生命建立胸痛病因谱系，树立高危识别意识01胸痛定义与病因分类胸痛指原发于胸部或由其他部位放射至胸部的疼痛不适，约占急诊就诊量的

5%10%01致命性致命性胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心包填塞起病急、进展快、死亡率高02非致命性非致命性胸痛胃食管反流病肋软骨炎肋间神经痛带状疱疹心脏神经官能症等多为慢性或良性病因高危胸痛的流行病学特征高危胸痛占比约两成，但致死风险最高我国每年急性胸痛就诊超

1500万人次，致命性胸痛占比约

18.7%急性胸痛病因构成占比致命性胸痛18.7%占比误诊死亡率40%～60%高危胸痛死亡率降幅15%～20%早期规范鉴别快速评估先救命，后辨病10分钟内完成初始评估与危险分层0210分钟初始评估要点1心电监护同步监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度2心电图10分钟内完成首份12导联或18导联ECG，动态复查3建立静脉通路优先18G留置针，同步抽取心梗三项、D-二聚体4重点病史与体格检查询问胸痛特征、伴随症状及危险因素致命体征收缩压<90或>180mmHg、呼吸>24次/分、血氧<90%、心率<40或>100次/分，任意一项直接进入高危排查通道双侧上肢收缩压差

>20mmHg

提示主动脉夹层，需立即核实辅助检查的时限与解读核心检查时限首要时间窗18导联ECG接触患者

10分钟内完成，观察ST段抬高/压低、T波倒置、新发左束支传导阻滞。肌钙蛋白首次检测

20分钟内完成，升高超99百分位上限且动态变化

>20%

为ACS关键指标。D-二聚体阴性（<500μg/L）可排除低中危肺栓塞，阳性需结合Wells评分及影像学。补充检查判读鉴别与复核肌钙蛋白阴性不可单次排除ACS，需间隔

3～6小时复查。脑钠肽BNP>100pg/mL

或

NT-proBNP>300pg/mL

提示心源性呼吸困难，辅助鉴别心衰。床旁超声快速识别心包积液、右室负荷过重与室壁运动异常。风险分层与分区管理HEART评分急诊胸痛综合评估TIMI评分急性冠脉综合征Wells评分/修订版Geneva评分肺栓塞Stanford分型主动脉夹层三级风险分层极高危血流动力学不稳定、ST段抬高≥1mm、hs-cTn显著升高（>5×URL）、StanfordA型夹层、大面积肺栓塞→立即进入抢救或介入流程中危ST段压低/T波倒置、hs-cTn轻度升高（1～5×URL）、血流动力学稳定的B型夹层→收入监护病房，2小时内完成CTA低危ECG正常或非特异性改变、hs-cTn阴性→留观6～12小时复查或行负荷试验三区管理标准红色区抢救高危患者黄色区观察中危患者绿色区处置低危患者鉴别诊断疑病从重，逐一排除聚焦四大致命性胸痛的鉴别诊断03四大致命性胸痛鉴别四种致命性胸痛的鉴别诊断ACS疼痛特征压榨性、持续≥30分钟高危提示休息及硝酸甘油不能缓解，常伴大汗主动脉夹层疼痛特征撕裂样剧痛，向前胸并向背部放射高危提示常见于高血压或马方综合征患者肺栓塞疼痛特征突发呼吸困难伴胸痛、咯血高危提示多有长期卧床、手术或肿瘤等血栓高危因素张力性气胸疼痛特征针刺样剧痛，伴进行性呼吸困难高危提示患侧呼吸音减弱，气管向健侧移位非致命性与伴随症状线索补充非致命性胸痛的鉴别特征与伴随症状诊断价值年龄分层：青少年多见心肌炎；青壮年多见气胸、胸膜炎；中老年多见冠心病、主动脉夹层因非致命性胸痛特征胃食管反流病胸骨后烧灼感，平卧加重肋软骨炎胸壁固定压痛带状疱疹沿肋间神经分布的疱疹伴灼痛鉴心绞痛与功能性胸痛心绞痛劳累、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解功能性胸痛多伴叹气、焦虑伴随症状诊断价值循环系统伴大汗、血压下降提示AMI、夹层或肺栓塞呼吸系统伴咯血提示肺栓塞或肺癌；伴呼吸困难需警惕AMI、肺栓塞、气胸与纵隔气肿全身症状伴发热提示肺炎、胸膜炎或心包炎精准救治诊断治疗并行，争分夺秒高危胸痛的规范化救治策略04ACS的规范化救治策略双联抗栓起始方案300mg阿司匹林嚼服180mg替格瑞洛（或氯吡格雷300mg）STEMI再灌注核心指标≤90min门球时间（D2B，理想≤60min）+7.5%每延误30分钟，死亡率增加溶栓指征与一般治疗方案一静脉溶栓适用于就诊至PCI时间>120分钟或无法转运者，发病≤12小时；首选阿替普酶，溶栓后3～24小时常规行冠脉造影。方案二一般治疗卧床休息、吸氧（血氧<94%时）、持续心电监护、吗啡镇痛并降低心肌氧耗。方案三非ST段抬高依据风险分层决定介入时机，高危者24小时内冠脉造影。其他高危胸痛的处置高危胸痛遵循诊断-治疗并行流程，而非等待确诊后再干预夹主动脉夹层血压控制收缩压降至100～120mmHg，静脉泵入降压药心率控制配合β受体阻滞剂降至<60次/分，减少夹层撕裂风险禁忌严禁抗凝或溶栓处理StanfordA型需紧急外科手术，B型可行介入治疗栓肺栓塞大面积伴血流动力学不稳定者给予溶栓或导管碎栓稳定者血流动力学稳定者以抗凝为主，选用低分子肝素或利伐沙班等气张力性气胸处置立即胸腔穿刺排气减压，随后行胸腔闭式引流意义现场及时排气可使死亡率显著下降体系保障从救活到活得好胸痛中心体系与全程管理05胸痛中心建设成效显著2237万例累计病例标准版1494家基层版1684家3178家认证机构99%覆盖地级行政区救治效率提升3.3%STEMI院内死亡率，较2011年下降67.3%67.5分钟门球时间（D2W）89.7%标准版胸痛中心再灌注治疗率全程管理成效2.59万元急性心梗住院费用，救治效率与经济双重改善117万人次年度管理患者，部分省份随访率超75%体系建设规模3178家认证机构，2237万例累计病例，覆盖99%地级行政区高级标准引领全程管理2025年CCHC大会发布《高级胸痛中心建设与评估规范》，核心目标为降低残余死亡率、提升区域协同效能。强化区域协同网络，构建院前急救与院内救治的无缝衔接体系现存短板急性心梗合并心源性休克死亡率仍高6%主动脉夹层紧急介入治疗占比56%肺栓塞抗凝治疗比例高级标准突破60分钟