脑梗死护理常规

脑梗死护理常规规范化护理·全周期管理培训课件临床护理课程导览01疾病认知脑梗死定义、机制与临床表现02急性期护理黄金时间窗与生命体征管理03康复护理肢体、语言、吞咽与心理康复04并发症预防压疮、感染、血栓与误吸防控05用药与出院规范用药与延续性护理疾病认知认识疾病，是规范护理的第一步从病理机制到临床表现，建立脑梗死护理的认知框架从病理机制到临床表现，建立脑梗死护理的认知框架01脑梗死的定义与发病机制脑梗死约占急性脑血管病的70%～80%，本质是脑血流中断引发的级联反应脑梗死是脑血流中断引发的缺血性级联反应，理解其机制是救治的前提疾病本质脑部血管阻塞导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损病理机制50%～60%大动脉粥样硬化型，斑块破裂形成血栓致血管闭塞半暗带理论梗死灶周围存在血流灌注降低但未坏死的区域，及时恢复血流可挽救神经功能核心表现突发偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲（大脑中动脉闭塞致三偏征），脑干梗死可现眩晕、吞咽困难危险因素与FAST快速识别早一秒识别，就多一分挽回神经功能的机会卒中识别牢记危险因素与FAST口诀，赢得救治时间可控因素的干预，是护理宣教的关键抓手危险因素2类不可控年龄、性别、家族史、种族可控高血压、糖尿病、房颤、血脂异常、吸烟、酗酒、肥胖起·快速甄别FAST快速识别FFace·面部是否歪斜AArm·手臂能否平举SSpeech·言语是否清晰TTime·记录发病时间，立即拨打120急性期护理时间就是大脑把握黄金抢救窗，稳住生命体征，守住神经功能把握黄金抢救窗，稳住生命体征，守住神经功能02黄金时间窗与急救处置时间就是大脑，溶栓窗内每分钟都不可浪费黄金抢救窗

3～4.5小时·取栓时机

6～24小时关键时间窗2项黄金抢救窗发病

3～4.5小时

内符合条件者优先静脉溶栓（阿替普酶）取栓时机大血管闭塞者

6～24小时

可考虑血管内取栓，需评估出血风险急救操作要点2项现场处置立即拨打120，就地平卧，头部抬高偏向一侧，清除口腔分泌物防误吸病情交接准确报告发病时间、症状变化、既往病史与用药情况生命体征精细化管理急性期生命体征管理的核心是稳定，而非一味求降180/105mmHg以下血压管理避免过度降压导致脑灌注不足7.8～10mmol/L血糖管理防止低血糖或高血糖加重脑损伤15°～30°床头抬高体位管理利于颅内静脉回流，减轻脑水肿绝对卧床基础监测减少搬动，监测意识、瞳孔及血氧饱和度变化核心评估工具规范应用评估先行，护理方案才能有的放矢动态评估发病后

72小时内每1～2小时动态评估神经功能变化，记录趋势标准化评估是精准护理的前提评NIHSS量表评估内容意识、眼球、肌力等11项，总分42分判定要点≤2分提示恢复良好饮洼田饮水试验评估内容饮30ml温水观察呛咳判定要点≤2级为安全吞咽指Barthel指数评估内容进食、穿衣、如厕等自理能力判定要点分值越低护理依赖越高康复护理三分治疗，七分护理把握康复黄金期，分阶段推进功能恢复与心理重建把握康复黄金期，分阶段推进功能恢复与心理重建03把握康复黄金窗口期发病后3～6个月

为康复黄金窗口，前3个月

神经修复效果最佳把握黄金窗口期，科学启动早期康复，杜绝两种极端误区01训练阶梯01启动时机生命体征平稳、病情不再发展后

48小时

即可开始，24～48小时

内可行被动关节活动床上关节活动→坐起→站立平衡→辅助行走02常见误区01训练原则先被动、后主动，先简单、后复杂，先上肢、后下肢，循序渐进误区长期卧床静养导致肌肉萎缩对策超负荷训练引发关节损伤↓纠正真相两者均不可取，应科学启动早期康复训练肢体语言吞咽康复要点康复的每一步规范，都对应一分功能的回归肢体康复被动训练每关节屈伸旋转

10～15次/组，每日2～3组足下垂预防卧床佩戴护具，每日练习勾脚、踮脚语言康复单音节→短句从单音节（啊、哦）→单字→短句，每日2次每次15分钟辅助表达配合图片卡、手势辅助，鼓励多表达不责备吞咽康复进食体位进食保持

90°端坐位，严禁平躺进食进食方式糊状食物优先，小口慢咽，餐后确认无呛咳再休息心理护理与认知训练情绪不是矫情，是病程的一部分抑郁筛查30%脑梗死后抑郁发生率发病后3个月为高发期心理护理与功能康复同等重要记忆力训练回忆事件背诵数字注意力训练拼图定向力训练识别时间地点评估工具汉密尔顿抑郁量表（HAMD）焦虑自评量表（SAS）定期筛查干预措施多陪伴鼓励介绍康复成功案例组织病友互助专业转介必要时转介专业心理治疗并发症预防防患于未然压疮、感染、血栓、误吸，四大防线筑牢安全底线压疮、感染、血栓、误吸，四大防线筑牢安全底线04压疮与肺部感染防控并发症防得早，患者痛苦少一半压疮预防每日重点护理每

2小时

翻身一次，动作轻柔避免拖拽骶尾部、足跟、肘部重点减压，使用气垫床或减压敷料Braden量表评估风险，保持床单干燥平整肺部感染预防口腔气道双护理口腔护理每日

2～3次，保持清洁定时拍背，鼓励深呼吸、有效咳嗽排痰鼻饲时抬高床头

30°，听诊肺部湿啰音，必要时行胸部X线检查翻身拍背勤观察，压疮感染早拦截，细节到位患者更安心血栓与误吸风险防范致命风险往往藏在最日常的护理细节中深静脉血栓预防早期活动肢体＋弹力袜＋抗凝药物三联策略每日下肢按摩，多做勾脚伸脚动作评估下肢肿胀、皮温及足背屈疼痛，异常立即报告异常立即报告误吸防范进食保持端坐位，严禁平躺、半卧位进食饮水食物选软烂糊状，避开干硬颗粒食物频繁呛咳及时复诊，重度吞咽障碍严格鼻饲重度吞咽障碍严格鼻饲安全底线异常立即报告肿胀、皮温及足背屈疼痛等异常，第一时间上报重度吞咽障碍严格鼻饲频繁呛咳及时复诊，规避误吸引发窒息风险用药与出院护理不止于病房规范用药、延续管理，守护患者回归生活的每一步规范用药、延续管理，守护患者回归生活的每一步05规范用药与不良反应监测药不断，复发的风险才能压得住药物类别用药要点监测重点双抗治疗阿司匹林+氯吡格雷观察牙龈、皮肤出血他汀类阿托伐他汀钙片定期检测肌酸激酶降压药维持

140/90mmHg以下防止直立性低血压经胃管给药需碾碎并确认不影响药效，严禁自行增减剂量或停药出院指导与延续性护理护理不止于病房，延续管理守护患者回归生活的每一步复查计划出院后按时间节点定期复查：1个月、3个月、6个月。坚持每日记录血压血糖，为复诊提供连续数据。危险信号再次出现嘴歪、手无力、言语不清、剧烈头痛任一症状。立即拨打120，勿等待、勿自行驾车。