(新)医院感染工作制度

(新)医院感染工作制度1.医院感染管理工作纳入医院整体发展战略与医疗质量安全核心管理体系，坚持“预防为主、防控结合、全员参与、全程管控、科学精准、持续改进”的工作原则，全面落实国家卫生健康委及各级疾控部门关于医院感染防控的法律法规、规范标准，有效预防和控制医院感染发生，保障患者、医务人员及其他进入医院区域人员的健康安全。2.建立三级医院感染管理组织体系，明确各级组织与人员的职责分工，实行分级负责、责任到人的工作机制。2.1第一级为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、院感、后勤工作的副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、护理部、院感科、检验科、药学部、设备科、后勤保障科、信息科、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科等部门负责人及临床科室骨干医师、护士，委员会每季度召开1次工作例会，遇重大院感风险或暴发事件随时召开，主要职责包括审议院感管理制度、年度工作计划、重大防控方案与资源配置方案，研判全院院感防控形势，协调解决跨部门院感防控问题，对重大院感事件处置进行决策。2.2第二级为医院感染管理科，作为院感管理的专职职能部门，配备不少于全院卫生技术人员总数1%的专职人员，专业结构涵盖医师、护士、检验人员等，所有专职人员需经过省级及以上院感防控专项培训并考核合格，院感科主要职责包括起草院感管理制度、防控方案及操作流程，组织开展院感监测、预警、调查与分析，对各科室院感防控工作进行指导、督导与考核，组织开展院感防控知识与技能培训，参与抗菌药物合理应用管理，配合疾控部门开展传染病防控与流行病学调查，定期向院感管理委员会及分管院长汇报院感工作进展及存在问题，提出改进建议。2.3第三级为临床医技科室院感管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，配备1-2名兼职院感监控医师与监控护士，负责本科室院感防控措施的日常落实、自查整改、科室人员培训及院感事件的初步识别与上报，每月召开1次科室院感工作例会，梳理本科室院感风险点，制定整改措施并跟踪落实。2.4各行政后勤部门需落实对应院感防控职责，医务科负责将院感防控纳入医疗质量管理体系，协调临床科室院感防控相关医疗工作，组织医师参与院感防控培训与应急处置；护理部负责将院感防控纳入护理质量管理体系，指导护理人员落实消毒隔离、无菌操作等防控措施，组织护理人员参与院感防控培训；检验科负责院感相关微生物检测、耐药菌监测，及时反馈检测结果，配合院感科开展病原学调查；药学部负责抗菌药物合理应用管理，开展抗菌药物处方点评、临床用药指导，配合院感科开展抗菌药物相关耐药性监测；设备科负责院感防控所需医疗设备、防护物资、消毒产品的采购、维护与质量管控，确保设备与物资符合院感标准；后勤保障科负责医院环境清洁消毒、医疗废物处置、污水排放管理、餐饮卫生管理及后勤人员院感防控培训，为院感防控提供后勤保障；信息科负责院感监测信息系统的建设与维护，保障院感数据采集、传输、分析的准确性与及时性。3.手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、内镜中心、产房、导管室为院感防控重点部门，需制定专科化的院感防控制度与操作流程，配备相应的防控设施设备，所有工作人员需经过专项院感培训并考核合格后方可上岗。3.1手术室需严格划分洁净区、准洁净区、污染区，各区标识清晰，人员流动与物品流动流程合理，严格执行外科手消毒、无菌操作、手术部位感染防控规范，连台手术需按规定进行空气与物体表面消毒，感染手术需在指定手术间进行，术后按要求做好终末消毒；手术器械需做到一人一用一灭菌，可重复使用的器械由消毒供应中心统一回收处理，严禁手术室自行处理污染器械；洁净手术室需定期进行空气洁净度监测，监测结果符合国家标准后方可使用。3.2消毒供应中心需严格划分回收区、分类区、清洗区、消毒区、包装区、灭菌区、无菌物品存放区、发放区，工作流程由污到洁，不得逆行；严格执行器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存、发放的操作规范，每批次灭菌物品需进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放；无菌物品储存环境需符合温湿度要求，有效期管理规范，严禁发放不合格灭菌物品。3.3重症医学科需严格执行患者入室评估与感染筛查制度，对多重耐药菌感染患者、疑似特殊病原体感染患者及时采取隔离措施；严格执行手卫生、无菌操作规范，落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染的防控措施，尽量减少侵入性操作，尽早拔除不必要的侵入性导管；病房环境保持清洁通风，每日对高频接触物体表面进行消毒，患者转出或死亡后及时进行终末消毒；严格控制探视人员数量与探视时间，探视人员需按要求做好个人防护。3.4新生儿科需实行无陪护管理，严格执行入室更衣、手卫生制度；新生儿用品一人一用一消毒，暖箱、辐射台等设备每日清洁消毒，患儿出院后进行终末消毒；严格执行配奶规范与皮肤、脐带、眼部护理规范，预防早产儿败血症、新生儿肺炎、新生儿脐炎等院感疾病的发生；对患有感染性疾病的新生儿及时隔离，严禁患有感染性疾病的工作人员进入新生儿病区。3.5血液透析室需严格划分清洁区、半清洁区、污染区，透析用水与透析液质量符合国家标准，每月进行透析用水内毒素、化学污染物监测，每季度进行细菌培养；透析器复用需严格执行国家相关规定，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病患者需在指定透析区进行透析，使用专用透析设备；工作人员操作时严格做好个人防护，严格执行手卫生与无菌操作，预防透析相关性感染的发生。3.6感染性疾病科需严格执行传染病预检分诊制度，发热门诊、肠道门诊独立设置，通风良好，标识清晰，配备足够的防护物资与消毒设施；工作人员熟练掌握传染病防控知识与技能，严格执行个人防护、消毒隔离、医疗废物处置规范；对疑似或确诊传染病患者及时进行隔离治疗，按规定上报传染病疫情，配合疾控部门开展流行病学调查与密切接触者排查。3.7口腔科需严格执行器械消毒灭菌规范，牙科手机、车针等侵入性器械一人一用一灭菌，诊疗区域每日清洁消毒，诊疗过程中严格执行手卫生与个人防护，使用防回吸设备，预防交叉感染。3.8内镜中心需严格划分清洁区、检查区、消毒区，不同类型内镜的清洗消毒需符合国家规范要求，内镜及附件一人一用一消毒/灭菌，每季度进行内镜消毒效果监测，不合格的内镜严禁使用；诊疗过程中严格执行手卫生与个人防护，防止交叉感染。4.严格落实手卫生、无菌操作、呼吸道感染防控、医疗废物管理、消毒产品管理等重点环节的院感防控措施，从源头上切断感染传播途径。4.1手卫生为院感防控的核心环节，全院所有工作人员需严格执行手卫生规范，准确掌握手卫生的五个时机，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；各科室需配备足够的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等，速干手消毒剂配备至每间病房、每张病床旁及各诊疗操作点；院感科每季度对各科室手卫生依从性进行抽查，手卫生依从性需达到95%以上。4.2所有侵入性操作前需严格评估操作指征，尽量减少不必要的侵入性操作；操作过程中严格执行无菌操作规范，佩戴口罩、帽子、无菌手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜/防护面屏；侵入性器械需达到灭菌水平，穿刺部位皮肤消毒范围符合要求，消毒剂作用时间足够；穿刺点敷料定期更换，出现渗血、渗液、污染时及时更换。4.3呼吸道感染防控需严格执行咳嗽礼仪，所有进入医院的人员需佩戴口罩，呼吸道感染患者需佩戴医用外科口罩，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘窝遮挡口鼻；病房保持通风换气，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，呼吸道感染高发季节加强通风与环境消毒；对疑似呼吸道传染病患者及时隔离，按规定上报。4.4医疗废物管理需严格执行《医疗废物管理条例》及相关规定，医疗废物分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分别放入对应标识的专用包装袋或容器内；医疗废物产生科室需对医疗废物进行登记，登记内容包括产生时间、种类、重量、交接人员等；医疗废物由后勤保障科统一回收，交由有资质的医疗废物处置单位处置；医疗废物暂存点符合规范要求，定期消毒，严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁医疗废物流失、泄露、扩散。4.5消毒产品管理需严格执行国家相关规定，采购的消毒产品需具备生产企业卫生许可证、产品卫生安全评价报告等资质证明，由设备科统一采购，严禁使用无资质的消毒产品；消毒产品的储存、使用需符合产品说明书要求，现配现用的消毒剂需标注配置时间、浓度、有效期，使用前需进行浓度监测，不合格的消毒剂严禁使用。5.建立全覆盖的医院感染监测体系，采用综合性监测与目标性监测相结合的方式，对全院临床医技科室的院感发生情况进行持续监测，及时发现院感隐患与暴发事件。5.1综合性监测覆盖所有住院患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、耐药情况、高危因素等；院感科每日通过医院信息系统查看患者病历、检验检查结果，及时发现院感病例，每月对监测数据进行汇总分析，形成院感监测月报，反馈至各科室及院感管理委员会。5.2目标性监测针对高危科室、高危操作、高危人群开展，包括重症医学科导管相关性感染监测、手术部位感染监测、新生儿科院感监测、血液透析室透析相关性感染监测、多重耐药菌监测等；目标性监测方案需明确监测对象、监测内容、监测方法、数据收集方式、分析指标等，监测数据每季度进行汇总分析，提出改进措施，跟踪改进效果。5.3建立院感预警机制，依托医院信息系统设置院感预警阈值，对体温异常、白细胞异常、微生物培养阳性、抗菌药物非常规使用等情况进行实时预警；院感科专职人员每日查看预警信息，及时核实预警病例，对疑似医院聚集性发病的情况立即开展调查。5.4医院感染报告实行首报负责制，临床科室发现医院感染散发病例时，主管医师需在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报至院感科；发现医院感染暴发、疑似医院感染暴发或特殊病原体感染、新发传染病感染时，需立即上报院感科、医务科及分管院长，院感科需在1小时内上报至当地卫生健康行政部门与疾控部门，不得迟报、漏报、瞒报。5.5医院感染暴发调查需按照国家相关规范开展，院感科接到暴发报告后，立即组织流行病学调查团队，核实诊断，确定暴发范围，查找感染源与传播途径，采取针对性的控制措施，包括隔离患者、加强消毒、加强手卫生、减少不必要的侵入性操作、调整抗菌药物使用策略等，及时控制暴发流行；调查结束后形成调查报告，分析暴发原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。6.建立健全医务人员职业暴露防护体系，为全体工作人员提供符合国家标准的个人防护用品，规范职业暴露应急处置流程，保障医务人员职业健康。6.1个人防护用品的配备种类与数量满足各科室工作需求，重点部门配备足够的应急防护物资，包括医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、鞋套等；医务人员需掌握个人防护用品的正确使用方法，根据操作的风险等级选择合适的防护用品，进行无菌操作、接触患者血液体液、处理污染物品时需佩戴手套，进行可能产生气溶胶的操作时需佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏，穿隔离衣/防护服，接触呼吸道传染病患者时需按要求佩戴医用防护口罩，做好手卫生。6.2建立职业暴露应急处置与报告制度，医务人员发生职业暴露后，需立即进行局部应急处理，皮肤暴露于患者血液体液时，立即用流动水与肥皂清洗暴露部位，黏膜暴露时立即用生理盐水反复冲洗黏膜，发生针刺伤时，立即从近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水与肥皂清洗，然后用碘伏或酒精消毒伤口；局部处理完成后，立即上报科室院感管理小组与院感科，填写职业暴露报告表。6.3院感科接到职业暴露报告后，立即组织对暴露情况进行评估，确定暴露源的感染状态与暴露级别，根据评估结果采取相应的预防性用药与随访检测措施，预防性用药需在暴露后2小时内开始，最迟不超过24小时，随访检测的时间与项目根据暴露的病原体类型确定；职业暴露处置完成后，院感科需组织分析暴露原因，提出改进措施，防止类似暴露事件发生。6.4定期组织医务人员开展职业防护知识与技能培训，每年培训不少于2次，考核合格率需达到100%，新入职人员需经过职业防护专项培训并考核合格后方可上岗。7.将抗菌药物合理应用纳入院感管理核心内容，建立抗菌药物分级管理制度，规范抗菌药物临床应用，减少细菌耐药性产生。7.1按照抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，各级医师需按照相应的处方权限开具抗菌药物，特殊使用级抗菌药物需经过抗菌药物管理工作组会诊同意后，由具有相应资质的高级专业技术职务任职资格的医师开具。7.2严格执行抗菌药物使用指征，诊断为细菌性感染的患者方可使用抗菌药物，病毒性感染患者不得常规使用抗菌药物；使用抗菌药物前需尽量留取病原学标本，进行细菌培养与药敏试验，根据药敏试验结果调整抗菌药物使用方案，住院患者抗菌药物使用前病原学标本送检率需达到80%以上，特殊使用级抗菌药物使用前病原学标本送检率需达到100%。7.3开展抗菌药物临床应用监测与评估，药学部每月对各科室抗菌药物使用强度、使用率、病原学送检率、处方合格率等指标进行监测，定期开展抗菌药物处方点评与医嘱点评，对不合理使用抗菌药物的情况进行通报，与科室绩效考核挂钩；院感科配合药学部开展细菌耐药性监测，每季度发布细菌耐药监测报告，对主要致病菌的耐药趋势进行分析，为抗菌药物合理应用提供依据；对多重耐药菌感染患者实行接触隔离，严格执行消毒隔离措施，防止多重耐药菌传播。7.4建立抗菌药物临床应用预警机制，对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据耐药监测结果再决定是否恢复使用；对耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用；对耐药率超过40%的抗菌药物，及时预警并提醒临床医务人员谨慎使用。8.建立院感防控全员培训制度与工作考核机制，强化全员院感防控意识，提升防控能力，确保各项防控措施落地见效。8.1制定年度院感防控培训计划，培训内容涵盖院感防控法律法规、规范标准、基础知识、操作技能、应急处置等，针对不同岗位、不同层级的人员制定差异化的培训内容，对医师重点培训院感病例识别与报告、无菌操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌防控等内容，对护士重点培训手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物处置、职业防护等内容，对后勤人员重点培训环境清洁消毒、医疗废物分类收集、个人防护等内容。8.2新入职人员开展院感防控岗前培训，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗；对全院工作人员每年开展不少于2次的院感防控全员培训，考核合格率需达到100%；对重点部门工作人员每季度开展1次专项培训，不断提升专科防控能力。8.3将院感防控工作纳入科室绩效考核与个人绩效考核体系，考核内容包括院感防控措施落实情况、院感发病率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、院感报告及时率、培训考核合格率等；院感科每月对各科室院感防控工作进行督导检查，每季度进行全面考核，考核结果与科室绩效奖金、科室评优评先、个人职称晋升、岗位聘用挂钩。8.4对院感防控工作落实到位、院感指标达标的科室与个人给予表彰奖励，对院感防控措施落实不到位、存在重大院感隐患的科室与个人给予通报批评、扣罚绩效、暂停执业等处理，造成院感暴发或严重后果的，依法依规追究相关人员的责任。9.制定医院感染暴发应急处置预案、传染病院感防控应急处置预案、多重耐药菌感染暴发应急处置预案等专项应急预案，定期组织开展应急演练，提高院感突发事件应急处置能力。9.1应急预案需明确应急处置的组织机构、职责分工、响应等级、处置流程、保障措施等，根据院感事件的性质、危害程度、涉及范围，将应急响应分为Ⅳ级、Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级，分别对应一般、较大、重大、特别重大院感突发事件，不同等级的响应采取相应的处置措施。9.2定期组织开展应急演练，每年至少开展1次全院性的院感暴发应急演练，重点部门每半年开展1次专项应急演练，演练结束后进行评估总结，针对演练中发现的问题及时修订预案，完善应急处置流程，提升应急处置队伍的实战能力。9.3发生院感暴发事件时，立即启动相应等级的应急响应，成立应急处置领导小组，由院长任组长，统一指挥协调应急处置工作，下设医疗救治组、流