(新)医院感染16项核心制度

(新)医院感染16项核心制度医院感染管理责任制为首要核心制度，明确医疗机构主要负责人为医院感染管理第一责任人，分管院感工作的负责人为直接责任人，各临床、医技、行政后勤科室主要负责人为本科室院感管理第一责任人，全体在岗人员均为岗位院感防控直接责任人，构建“院级-科级-岗位级”三级责任体系。院级层面成立医院感染管理委员会，主任委员由医疗机构主要负责人或分管院感工作的副院长担任，成员涵盖院感、医务、护理、药学、检验、后勤保障、设备管理、手术室、重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科等部门负责人，主要职责为制定院感防控中长期规划、审批院感管理制度与应急预案、协调处置重大院感暴发事件、保障院感防控经费与人员配置；院感管理科为专职管理部门，需按照每150-200张实际使用病床配备1名专职感控人员，承担日常监测、督查、培训、指导等工作。科级层面各科室成立院感管理小组，由科主任任组长，护士长、兼职感控医师、兼职感控护士为核心成员，负责本科室院感防控措施落地、院感病例排查上报、科室人员培训宣教、日常风险自查整改，兼职感控人员需接受院感专项培训并考核合格。岗位层面所有工作人员需熟练掌握本岗位院感防控规范，严格执行操作流程，主动上报院感隐患与可疑病例，其中后勤保障部门负责环境清洁消毒、空调通风系统维护、医疗废物转运暂存，药学部门负责抗菌药物临床应用管理与处方点评，检验科负责院感病原体检测、耐药菌监测与预警，设备管理部门负责消毒灭菌设备维护与计量校准。建立责任追溯机制，对因履职不到位导致院感暴发或重大不良影响的，按照责任层级逐级追责，与个人绩效考核、职称评定、岗位聘用直接挂钩。医院感染监测制度为院感防控的技术支撑制度，分为全面综合性监测与目标性监测两类，实现院感风险全流程、全场景覆盖。全面综合性监测针对全院所有住院患者、门急诊手术患者、医务人员开展持续监测，监测内容包括感染部位、病原体类型、危险因素、发生率、病死率等，采用前瞻性调查与回顾性核查结合的方式，要求住院患者院感发病率监测覆盖率100%，病例漏报率低于10%；院感科专职人员每日通过医院信息系统、实验室信息系统查阅病历与检验结果，及时排查可疑院感病例，每月对监测数据进行汇总分析，形成院感监测月报反馈至各科室，针对异常数据及时预警。目标性监测针对高风险科室、高风险操作、高发病原体开展专项监测，具体包括重症监护病房的导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染监测，外科系统的手术部位感染监测，新生儿病房的院感监测，血液透析室的透析相关感染监测，多重耐药菌感染监测，医务人员职业暴露监测等；目标性监测需明确监测周期、指标阈值、分析反馈机制，每月对监测数据进行趋势分析，识别异常波动与风险点，提出针对性改进措施，每季度形成专项监测报告上报医院感染管理委员会。此外需定期开展环境微生物监测，重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌效果每月至少监测1次，普通科室每季度监测1次，遇有院感暴发风险或特殊感染疫情时增加监测频次，监测结果不合格的需立即整改并复测。医院感染暴发报告及处置制度为院感应急管理的核心制度，明确院感暴发分级与处置流程，做到早发现、早报告、早隔离、早控制。院感暴发分为疑似暴发与确诊暴发，其中疑似暴发指短时间内出现3例及以上同种同源感染病例的聚集性事件，确诊暴发指短时间内出现5例及以上同种同源感染病例，或虽未达5例但存在严重不良后果、特殊病原体感染的聚集性事件。报告流程要求临床科室发现疑似院感聚集性病例时，需在12小时内上报院感科，院感科经初步核实后，若确认疑似暴发，需立即上报医疗机构主要负责人，同时组织流行病学调查；若确认暴发，需在2小时内按照属地化管理要求上报辖区卫生健康行政部门和疾病预防控制机构，其中甲类传染病病原体、乙类甲管传染病病原体导致的院感暴发，需按照传染病防治法相关要求立即上报，不得迟报、瞒报、漏报。处置流程遵循“边调查、边控制、边救治”原则，发现暴发后立即启动院感暴发应急预案，第一时间实施感染控制措施，包括隔离治疗感染患者、筛查隐性感染者与定植者、暂停相关高风险诊疗操作、对涉疫区域进行终末消毒、调整医务人员排班避免交叉感染；同时开展流行病学调查，通过病例对照研究、队列研究、环境微生物检测等方式明确感染源、传播途径、易感人群，分析暴发原因；待连续7天无新发病例，且环境微生物检测合格后，由院感科组织评估处置效果，确认符合解除应急条件的，报医院感染管理委员会批准后解除应急状态。对迟报、瞒报导致暴发扩散的相关责任人，依法依规严肃追责。抗菌药物临床应用管理制度为院感源头防控的关键制度，通过规范抗菌药物使用减少细菌耐药与院感发生风险。制度明确抗菌药物实行分级管理，分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个等级，初级职称医师可开具非限制使用级抗菌药物，中级职称医师可开具限制使用级抗菌药物，高级职称医师经特殊使用级抗菌药物会诊培训合格后可开具特殊使用级抗菌药物，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，紧急情况下未经会诊需使用的，处方量不得超过1日用量，并在24小时内补办会诊手续。控制指标方面，要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者不超过20%，急诊患者不超过40%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%。病原学送检要求临床使用抗菌药物前需留取标本进行病原学检测与药敏试验，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者病原学送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的不低于80%，无病原学送检依据的特殊使用级抗菌药物使用判定为不合理用药。建立抗菌药物临床应用点评制度，每月组织药学、院感、临床专家对抗菌药物处方、医嘱进行点评，点评比例不低于总处方数的1%，点评结果与医师绩效考核、职称评定、处方权授予挂钩，对连续3次点评不合格的医师，限制其抗菌药物处方权，经培训考核合格后方可恢复。清洁消毒灭菌与隔离制度为院感防控的基础制度，明确不同风险等级物品、区域的处理标准与防护要求。清洁、消毒、灭菌层级划分清晰，清洁指去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程，适用于各类环境表面、低度危险物品的处理；消毒分为中水平消毒与高水平消毒，中水平消毒可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒等微生物，适用于中度危险物品的处理，高水平消毒可杀灭一切细菌繁殖体、病毒、真菌及其孢子，适用于部分高度危险物品的预处理；灭菌指杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物（包括细菌芽孢）的处理，适用于手术器械、穿刺针、植入物等高度危险物品。方法选择上，耐热耐湿的器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热的内镜、精密仪器首选低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌，环境表面根据污染程度选择含氯消毒剂、季铵盐类消毒剂、2%氯己定乙醇等。隔离制度遵循标准预防与基于传播途径的额外预防相结合的原则，标准预防将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，需落实手卫生、个人防护用品使用、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置、医疗设备消毒、环境清洁、安全注射等核心措施；基于传播途径的额外预防包括空气隔离（适用于肺结核、麻疹、水痘等经空气传播的疾病，需安置在负压病房，医务人员佩戴N95及以上级别医用防护口罩）、飞沫隔离（适用于流感、新型冠状病毒感染、百日咳等经飞沫传播的疾病，需佩戴医用外科口罩，患者间距不少于1米，接触时保持1米以上安全距离）、接触隔离（适用于多重耐药菌感染、破伤风、疥疮等经接触传播的疾病，需单间或同种病原同室隔离，接触患者时戴手套、穿隔离衣）。消毒灭菌效果监测要求压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入物灭菌每批次进行生物监测，合格后方可放行；低温灭菌设备每次灭菌进行工艺监测，每批次进行化学监测，每月进行生物监测。手卫生管理制度为院感防控最经济有效的核心措施，明确手卫生的适用场景、操作规范与管理要求。手卫生包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒三类，五个时刻为接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。操作规范要求洗手适用于手部有可见污染物、接触传染病患者血液体液后、接触艰难梭菌、诺如病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原体后，需采用七步洗手法，使用流动水与洗手液，揉搓时间不少于15秒，冲洗干净后用一次性干手纸或干手器干燥；卫生手消毒适用于手部无可见污染物的日常诊疗操作前后，使用速干手消毒剂均匀涂抹手部所有皮肤，揉搓至完全干燥，揉搓时间不少于15秒；外科手消毒适用于手术、介入操作等无菌操作前，需先按照七步洗手法清洗双手、前臂及上臂下1/3，再使用外科手消毒剂揉搓至干燥，揉搓时间不少于2-6分钟，消毒后保持双手拱手姿势，避免触碰污染物品。设施配置要求所有诊疗区域均需配备流动水洗手设施、非手触式水龙头、洗手液、干手用品、手卫生操作示意图，重点部门（重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科）需在每张病床旁、每个操作单元配备速干手消毒剂，方便医务人员随时使用。建立手卫生依从性监测机制，院感科每月采用暗访方式对各科室手卫生依从性进行监测，全院手卫生依从性需达到95%以上，重点部门达到98%以上，监测结果纳入科室绩效考核，每季度开展手卫生正确率抽查，确保医务人员操作规范。重点部门医院感染管理制度为高风险区域院感防控的专项制度，针对手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、产房、导管室等重点部门制定差异化防控细则。手术室需严格划分洁净区、准洁净区、污染区，人员进出需按照流程更衣、换鞋、戴帽子口罩，患有呼吸道感染、皮肤感染的人员不得进入洁净区；手术患者术前皮肤准备采用剪毛代替剃毛，避免皮肤损伤，皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，消毒范围超出切口周围15cm；手术过程中严格执行无菌操作，限制手术间人员数量与流动，连台手术需进行30分钟以上空气净化与物体表面消毒，感染手术需安排在感染手术间，术后终末消毒。重症监护病房需严格限制探视人员与探视时间，探视人员需佩戴口罩、手消毒、穿隔离衣，患有传染性疾病的人员不得探视；患者尽量采取30-45度半坐卧位，每天评估导管留置必要性，尽早拔管，每日进行2次以上口腔护理，使用洗必泰漱口液，预防呼吸机相关肺炎；病房环境表面每天消毒2次，仪器设备表面每次使用后消毒。新生儿病房实行无陪护管理，工作人员进入需二次更衣、换鞋、戴帽子口罩，患有呼吸道感染、皮肤感染、腹泻的工作人员不得上岗；新生儿使用的奶瓶、奶嘴、衣物、包被需一人一用一消毒，暖箱每天清洁消毒，更换湿化水，出院后终末消毒；接触新生儿前必须严格手卫生，患有传染性疾病的新生儿需隔离安置。血液透析室需严格区分清洁区、半清洁区、污染区，透析用水、透析液每月进行微生物监测，细菌总数不得超过100cfu/ml，内毒素不得超过0.25EU/ml，每3个月进行1次内毒素检测；乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒阳性患者需使用专用透析机，在隔离透析区进行透析，专人护理，不得与普通透析患者交叉使用设备与物品。消毒供应中心需严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，物品处理遵循“污-净”单向流动原则，不得逆行；回收的污染器械需先分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放，每批次灭菌物品需具有唯一追溯标识，可追溯至灭菌批次、灭菌日期、失效日期、操作人员，无菌物品存放区温度控制在18-22℃，相对湿度控制在35-60%，无菌物品距地面、墙面、天花板均不少于10cm。重点环节医院感染管理制度为全流程院感防控的关键节点制度，针对安全注射、皮肤黏膜消毒、侵入性操作前准备、医疗废物处置、患者转运、环境清洁消毒等高风险环节制定明确规范。安全注射要求严格执行一人一针一管一用一废弃，禁止重复使用一次性注射器、输液器、穿刺针；抽出的药液存放时间不超过2小时，启封的溶媒存放时间不超过24小时，注明启封时间；配药、注射时严格无菌操作，皮肤消毒选用碘伏或2%氯己定乙醇，静脉穿刺消毒范围不少于5cm，肌肉注射不少于8cm，消毒后待干再穿刺，不得用手触碰消毒区域。患者转运要求感染患者转运前需提前通知接收科室做好防护与消毒准备，转运过程中医务人员与患者需佩戴符合要求的防护用品，尽量避免在公共区域停留，特殊感染患者需使用专用转运工具，转运后对工具、途经区域进行终末消毒。环境清洁消毒采用湿式清洁法，按照“由上到下、由里到外、由清洁区到污染区”的顺序进行，不同区域的清洁工具（拖把、抹布）需分区使用，标识明确，使用后消毒晾干，不得交叉使用；患者床单元实行“一人一巾一桌一消毒”，床头柜、床栏每天擦拭消毒，出院、转科、死亡后进行终末消毒；多重耐药菌感染、传染病患者的床单元每天消毒不少于2次，被血液、体液、分泌物污染的表面需立即消毒。侵入性操作前需对患者进行感染风险评估，明确操作指征，尽量减少不必要的侵入性操作，优先选择无创诊疗方式；操作前检查器械物品的灭菌有效期与包装完整性，严格执行无菌操作流程，操作人员佩戴合适的个人防护用品。医务人员职业暴露防护制度为保障医务人员职业安全的核心制度，明确职业暴露的预防、处置与跟踪管理要求。职业暴露指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被病原体感染的血液、体液污染皮肤或黏膜，或被含有病原体的针头、手术刀等锐器刺伤，有可能感染病原微生物的情况。预防措施要求医务人员严格执行标准预防，根据操作风险等级正确佩戴个人防护用品，进行接触血液体液的操作时戴手套，进行无菌操作时戴无菌手套，接触经空气传播的疾病患者时戴N95口罩，可能发生血液体液喷溅时戴护目镜或防护面屏、穿防渗隔离衣；使用后的锐器需直接放入防渗漏、防刺穿的锐器盒内，锐器盒3/4满时封口，禁止双手回套针帽，禁止用手直接整理使用后的锐器，禁止徒手掰安瓿。暴露后处置流程分为局部处理、报告评估、预防性用药与跟踪监测四个环节，局部处理需在暴露后立即进行，皮肤暴露的用流动水和肥皂液反复冲洗，黏膜暴露的用生理盐水反复冲洗，锐器伤的需在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗，然后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，包扎伤口；局部处理后立即上报科室院感管理小组与院感科，填写职业暴露登记表，院感科接到报告后1小时内组织对暴露源与暴露级别进行评估，明确暴露源的病原体类型（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）与病毒载量水平；根据评估结果，对符合预防性用药指征的，需在暴露后2小时内（最迟不超过24小时）给予预防性用药，若暴露超过24小时，仍需给予预防性用药；跟踪监测时间根据病原体确定，艾滋病暴露后需在暴露后即刻、4周、8周、12周、6个月进行抗体检测，乙肝暴露后需在暴露后即刻、3个月、6个月进行抗体检测，丙肝暴露后需在暴露后即刻、3个月、6个月进行抗体与肝功能检测，梅毒暴露后需在暴露后即刻、4周、3个月进行血清学检测。建立职业暴露档案，对每一例暴露的情况、处置过程、跟踪结果进行完整记录，每季度分析职业暴露的原因与趋势，制定针对性改进措施，降低职业暴露发生率。医院感染病例报告与审核制度为院感监测数据质量的保障制度，明确院感病例的诊断标准、报告流程与审核要求。院感病例诊断严格执行《医院感染诊断标准（2001年版）》及国家卫健委后续发布的补充修订标准，无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染判定为院感；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染判定为院感；本次感染直接与上次住院有关的，也判定为院感；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染属于院感，母婴垂直传播的感染不属于院感。报告流程要求临床医师发现院感病例或疑似院感病例后，需在24小时内填写院感病例报告卡，通过医院信息系统上报院感科，其中多重耐药菌感染、特殊病原体感染病例需在12小时内上报；临床科室兼职感控人员每日核查本科室住院患者的病情与检验结果，及时发现漏报病例，督促医师上报。审核要求院感科专职感控医师每日对上报的院感病例进行审核，通过查阅病历、检验检查结果、与临床医师沟通等方式确认诊断，对诊断不明确的病例组织专家会诊，确诊后纳入院感监测数据库；院感科每日开展全院院感病例主动搜索，通过实验室信息系统的微生物阳性预警、影像学检查结果、体温单、抗菌药物使用记录等排查可疑病例，对发现的漏报病例及时反馈至临床科室，督促补报。漏报管理要求每月对各科室的院感病例漏报率进行统计，全院漏报率不得超过10%，重点科室不得超过5%；对漏报率超标的科室进行通报批评，与科室绩效考核挂钩，对故意瞒报院感病例的医师进行约谈、专项培训，情节严重的给予绩效处罚。消毒产品与一次性使用医疗器械管理制度为院感防控物品安全的源头制度，覆盖采购、验收、储存、使用、回收全流程管理。采购管理要求从具有合法资质的供应商采购产品，消毒产品需查验供应商营业执照、消毒产品生产企业卫生许可证、产品卫生安全评价报告、消毒产品备案凭证；一次性使用无菌医疗器械需查验供应商营业执照、医疗器械经营许可证、产品医疗器械注册证、产品合格证明，不得采购无资质、过期、不合格的产品；院感科负责对采购产品的资质进行审核，不符合要求的不得采购。验收管理由采购部门、院感科、使用部门共同开展，查验产品的包装是否完好、标识是否清晰、是否在有效期内、批号与合格证明是否对应，对消毒产品的有效成分含量、pH值等关键指标进行抽样检测，对一次性使用无菌医疗器械的包装密封性进行抽查，不合格产品不得入库，予以退回。储存管理要求消毒产品与一次性使用医疗器械分类存放，标识明确，储存环境符合要求；一次性使用无菌医疗器械需存放在无菌物品存放区，距地面、墙面、天花板均不少于10cm，储存温度18-22℃，相对湿度35-60%，不得与污染物品、易燃易爆物品混放；消毒产品需存放在阴凉、干燥、通风的专用库房，按照类别、有效期分类摆放，易挥发的消毒剂需密封保存，过期产品及时清理。使用管理要求使用前检查产品的包装完整性、有效期、产品标识，包装破损、过期、标识不清的不得使用；一次性使用医疗器械不得重复使用，严禁对一次性注射器、输液器、穿刺针、导尿管等进行回收再处理；消毒产品按照使用说明书的要求配制与使用，定期监测消毒剂浓度，含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂每天监测浓度，戊二醛每周监测浓度，浓度不合格的立即更换。回收管理要求使用后的一次性使用医疗器械按照医疗废物分类收集，交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，不得随意丢弃、买卖，不得流入社会。医疗废物管理制度为院感防控末端治理的核心制度，明确医疗废物的分类收集、转运、暂存、处置全流程规范。医疗废物分类严格执行《医疗废物分类目录》，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类，其中感染性废物包括被患者血液、体液、分泌物污染的物品、传染病患者的生活垃圾等，损伤性废物包括针头、手术刀、载玻片、玻璃安瓿等锐器，病理性废物包括手术切除的组织、器官、尸体等，药物性废物包括过期、淘汰、变质的药品，化学性废物包括废弃的化学试剂、消毒剂、汞血压计、汞温度计等。分类收集要求医疗废物放入专用黄色医疗废物包装袋内，损伤性废物放入专用锐器盒内，盛装至3/4满时采用鹅颈结封口，封口严密，标识清楚，注明产生科室、日期、类别、重量；感染性废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，需在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后，再按感染性废物收集；传染病患者产生的医疗废物需使用双层包装袋，分层封口，标注“传染病医疗废物”标识。转运管理要求由经过培训的专人、使用专用转运工具转运，每天按照规定的路线、时间转运至医疗废物暂存点，避开诊疗高峰时段与人员密集区域；转运过程中确保医疗废物包装袋、锐器盒无破损、无泄漏，不得散落、丢弃；转运工具使用后在指定地点进行消毒，干燥后存放。暂存管理要求医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区、人员活动区，具备防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防雨水冲刷的功能，有明显的警示标识；暂存时间不得超过2天，暂存点每天清洁消毒，有专人管理，建立医疗废物交接台账，记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、去向、经办人等信息，台账保存不少于3年。处置管理要求医疗废物交由具有资质的医疗废物集中处置单位处置，转移时填写危险废物转移联单，不得自行处置、买卖医疗废物；医疗机构污水需经过专门的污水处理系统处理，达到《医疗机构水污染物排放标准》后方可排放，每天监测污水的粪大肠菌群数、总余氯等指标，每月委托第三方机构进行全项目检测，检测记录保存不少于2年。医院感染管理培训制度为提升全员院感防控能力的基础制度，明确培训对象、内容、形式与考核要求。培训对象覆盖医疗机构全体在岗人员，包括临床医师、护士、医技人员、行政管理人员、后勤人员、工勤人员、保安、保洁、餐饮工作人员、实习进修人员、规培人员、劳务派遣人员等，实现全员覆盖，无遗漏。培训内容根据不同岗位制定差异化方案，临床医师重点培训院感诊断标准、暴发处置流程、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控、职业暴露防护、侵入性操作感染防控等；护理人员重点培训手卫生、消毒灭菌技术、隔离技术、无菌操作、医疗废物处置、患者护理感染防控等；医技人员重点培训本科室院感防控规范、标本采集运送防护、设备消毒、职业暴露防护等；工勤、保洁人员重点培训环境清洁消毒方法、医疗废物分类收集、个人防护用品使用、手卫生等；行政管理人员重点培训院感管理责任体系、质量考核标准、应急处置流程、院感防控保障要求等。培训形式采用线上线下结合、理论实操结合的方式，包括集中授课、线上学习、现场实操指导、案例分析、应急演练、科室小讲课等；院感科每年至少组织2次全院性院感培训，各科室每月至少组织1次科级院感培训，针对新入职人员、新转岗人员开展院感岗前培训，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗；实习进修人员、工勤人员、劳务派遣人员上岗前必须经过院感专项培训，考核合格后方可进入诊疗区域。考核要求每次培训后需进行考核，考核方式包括笔试、实操、现场提问等，考核合格率需达到100%，考核不合格者需重新培训直至合格；培训考核结果纳入医务人员绩效考核、职称评定、执业注册管理，与个人评优评先挂钩。院感科每年年初制定年度院感培训计划，明确培训内容、时间、对象、师资、考核方式，年底对培训效果进行评估，分析存在的问题，调整下一年度的培训计划，持续提升培训质量。医院感染管理质量考核与持续改进制度为院感管理效能提升的核心制度，明确考核主体、内容、方式与持续改进机制。考核主体为院感质量考核小组，由院感科牵头，联合医务、护理、药学、后勤、设备等部门组成，负责制定考核标准、组织实施考核、反馈考核结果、督促整改落实。考核内容涵盖院感责任制落实、院感病例报告、手卫生依从性、消毒灭菌效果、隔离措施落实、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、重点部门院感防控、职业暴露防护、培训考核情况等方面，针对不同科室制定差异化考核指标，重点部门考核指标权重更高、要求更严。考核方式采用日常巡查、每月抽查、季度全面考核、年度综合考核相结合的方式，日常巡查由院感科专职人员每日开展，对发现的问题现场反馈，立即整改；每月抽查覆盖不少于1/3的临床科室与重点部门，季度考核覆盖全院所有科室，年度考核结合日常考核、季度考核、应急处置情况等进行综合评分。考核结果实行量化评分，与科室绩效考核、评优评先直接挂钩，对考核排名前10%的科室给予奖励，对考核不合格、排名后5%的科室下达整改通知书，限期7-14天整改，整改后进行复查，复查仍不合格的，对科室负责人进行约谈，加倍扣罚绩效。持续改进采用PDCA循环管理方法，对考核中发现的问题、监测中发现的风险点、暴发事件中暴露的短板，运用根本原因分析法（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等工具深入分析原因，制定针对性改进措施，明确整改责任人、整改时限，跟踪整改效果，将有效的改进措施纳入院感管理制度与操作规范，形成“发现问题-分析原因-整改落实-效果评估-制度固化”的闭环管理。院感科每季度向医院感染管理委员会汇报院感质量考核情况与持续改进进展，每年进行一次全院院感管理质量全面评估，形成评估报告，为医院院感管理决策提供依据。多重耐药菌感染预防与控制制度为院感重点防控的专项制度，针对多重耐药菌的监测、预警、防控与处置制定明确规范。监测的多重耐药菌种类包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等，根据国家耐药监测网的要求与本地耐药形势动态调整监测种类。监测与预警要求检验科微生物室发现多重耐药菌后，需在24小时内通过实验室信息系统（LIS）发出红色预警，同时电话上报院感科，院感科及时通知临床科室与相关职能部门，落实防控措施；院感科每日跟踪多重耐药菌检出情况，分析科室分布与趋势，对同一科室短时间内检出3例及以上同种同源多重耐药菌的，立即启动聚集性事件调查。临床防控措施对多重耐药菌感染患者与定植患者实施接触隔离，首选单间隔离，也可将同种病原感染/定植患者安置在同一房间，不得与留置各种导管、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间；患者床头与房门张贴接触隔离标识，床边配备速干手消毒剂、一次性手套、隔离衣，接触患者或患者周围环境前需戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣，离开房间前脱卸防护用品并进行手消毒；患者使用的血压计、听诊器、体温表、输液架等医疗器械专人专用，不能专人专用的需在每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；患者周围环境、物体表面每天消毒不少于2次，地面每天湿式拖地2次，被患者血液、体液、分泌物污染时立即消毒；患者转诊、检查、手术前需提前通知接收科室做好防控准备，转运过程中严格落实防护措施；严格执行抗菌药物临床应用规范，根据药敏试验结果个体化选用抗